•MUTU

•PATIENT
SAFETY
““Safety is a fundamental principle of patient care and a
•RISK critical component of Quality Management.”
(World Alliance for Patient Safety, Forward Programme, WHO, 2004)
World Alliance for Patient Safety, Forward ogramme, WHO,
MGT 2004)

ETIK
 Isu kesehatan global yang serius
 Patient Centeredness
 Tidak boleh ada pasien menderita cedera
yang dapat dicegah
 Medical error  meningkatkan biaya atas
kesehatan
 Tuntutan kasus malpraktek meningkat.
 Meningkatkan kepercayaan masyarakat
terhadap pelayanan
 Mencegah konflik (blamming) antara dokter
/ petugas kesehatan / pasien
 Adalah: Bebasnya pasien dari cidera yg tdk
seharusnya terjadi atau cidera yg potensial
terjadi terkait dgn pelayanan kesehatan.

 Is Defined as : Prevention of harm to patient,

where harm can occur through errors of
commision or omission.
1.Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah
sakit
2. Meningkatnya akutanbilitas rumah sakit terhadap
pasien dan masyarakat
3. Menurunnya kejadian tidak diharapkan (KTD) di
rumah sakit.
4. Terlaksananya program-program pencegahan
sehingga tidak terjadi pengulangan kejadian tidak
diharapkan.
 Definisi Mutakhir KKPRS

Juni 2010

Insiden Keselamatan Pasien

1. KTD (Kejadian Tidak Diharapkan) : insiden yang mengakibatkan pasien cedera
2. KNC (Kejadian Nyaris Cedera ) : terjadinya insiden yg belum sampai terpapar ke
pasien ( pasien tidak cedera)
3. KTC (Kejadian Tidak Cedera) : insiden sudah terpapar ke pasien, tetapi pasien
tidak timbul cedera
4. KPC (Kondisi Potensial Cedera) =Reportable circumstance: kondisi / situasi yang
sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden.
Contoh :Alat defibrilator yg standby di IGD, tetapi kmd diketahui rusak ; ICU yg
under staff
Kejadian Sentinel (Sentinel Event)
Suatu KTD yg mengakibatkan kematian atau cedera yg serius; biasanya
dipakai utk kejadian yg sangat tdk diharapkan atau tidak dapat
diterima seperti : operasi pada bagian tubuh yg salah.
Pemilihan kata “sentinel” terkait dgn keseriusan cedera yg terjadi (mis.
Amputasi pd kaki yg salah, dsb) shg pecarian fakta terhadap kejadian
ini mengungkapkan adanya masalah yg serious pd kebijakan &
prosedur yg berlaku.(KKP-RS)
KTD Tidak dapat dicegah (Unpreventable AE)
KTD Dapat dicegah/Tidak seharusnya terjadi
(Preventable AE)
Sasaran I : Ketepatan identifikasi pasien
Sasaran II : Peningkatan komunikasi yang efektif
Sasaran III : Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (high-alert)
Sasaran lV : Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi
Sasaran V : Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
Sasaran VI : Pengurangan risiko pasien jatuh
(KKPRS 2011)
Serah terima informasi pasien di RS

 Antar perawat antar shift

 Pengalihan tanggung
jawab dari dokter kepada
perawat
 Pengalihan tanggung
jawab dokter on-call
 Pengalihan tanggung
jawab sementara, mis:
saat istirahat makan.
 Antar perawat antar
ruangan
 MODEL SBAR
SEBAGAI STRATEGI UNTUK
MENINGKATKAN KOMUNIKASI
EFEKTIF SAAT SERAH TERIMA
INFORMASI PASIEN

MENINGKATKAN PATIENT SAFETY

• Situation : Dr.Anwar, Saya Suster S dari Ruang
Melati. Bpk. Ali mengalami
distress pernafasan.

• Background: Bpk. Ali, 60 tahun, dengan COPD

berat, yang keadaannya semakin
menurun dan saat ini kondisinya
semakin memburuk.

• Assessment: Suara nafas makin menurun pada

paru kanan.RR: 40x/mnt Kemungkinan Bpk.
Ali mengalami Pneumothoraks.

• Recommendation: Menurut saya, ia perlu chest x-ray ?

KESALAHAN PEMBERIAN OBAT 
BENAR OBAT
BENAR DOSIS,
BENAR CARA,
BENAR WAKTU,
BENAR ORANG
 CEK ALERGY OBAT
 JELASKAN TUJUAN DAN
KEMUNGKINAN EFEK OBAT
 CATAT / DOKUMENTASI
 kerjakan SESUAI SAK/ SOP
 ( lanjutan)
 Cek untuk reaksi obat
 Cek skin integrity untuk injeksi
 Monitor pasien

 2 orang staf mengecek

pemberian obat parenteral
 Update catatan obat

PISAHKAN :
 NAMA OBAT YANG MIRIP
 KEMASAN OBAT YANG MIRIP
 KENALILAH OBAT ANDA !!!
◦ SUDAHKAH ANDA TAHU :
 KEGUNAAN OBAT ANDA ?
 CARA PAKAI OBAT ANDA ?
 WAKTU PENGGUNAAN OBAT ANDA ?
 MASALAH PEMBEDAHAN

 SALAH PASIEN
 SALAH LOKASI OPERASI
 SALAH PROSEDUR

 TERTINGGALNYA BENDA ASING DALAM TUBUH PASIEN

1) PENANDAAN ( MARKING SITE )
LOKASI OPERASI
2) PROSES VERIFIKASI PRE OPERASI
3) TIME OUT PRACTICE
TIME OUT
PRACTICE
 SASARAN VI:
MENCEGAH PASIEN JATUH
 ASSESSMENT RISIKO JATUH  MONITOR
SEJAK ADMISSION
 MONITORING KETAT  PASIEN RISIKO
TINGGI ( beri tanda pada TT : hijau,
kuning, merah)

 LIBATKAN PASIEN/ KEL DALAM

PENCEGAHAN PASIEN JATUH
 Laporan peristiwa pasien jatuh