MORNING REPORT JAGA MALAM

23/4/18
Sdr. Apri Prabowo*
Usia : 22 tahun
Assesment : COB
Survei primer:
A : clear (+), snoring (-), gurgling (-), c-spine
control (-)
B : RR 22x/m , gerakan hemithorax dextra
dan sinistra simetris, krepitasi (-/-), sonor RPS :
pada kedua lapang paru, SD vesikuler +/+ Pasien datang ke IGD RSMS rujukan dari
rbk -/- rbh -/- wh -/-
Puskesmas Paguyangan dengan keluhan
C : HR 82x/m, kuat angkat, reguler, TD:
penurunan kesadaran post KLL ganda
180/103 mmHg, S: 36.4 °C, akral hangat,
sianosis (-)
motor vs bus 2 jam SMRS. Pasian jatuh
D : KU/KES stupor/GCS E1M4V1: 6 pupil saat akan menghindari bus yang datang
isokor (+) OD 3mm OS 3mm, RC dari arah berlawanan. Helm (+) terlepas.
+menurun/+menurun, hemiparese (-/-), Pasien tidak sadar saat kecelakaan. Muntah
bloody rinorhea (-/-), bloody otorhea (-/-), (-), kejang (-)
E : deformitas nasal (-/-) krepitasi maksila (-
/-) floating maksila (-/-) unstable mandibula
(-/-) hematoma submandibula (-/-),
hematoma periorbita (-/-), vulnus excoriatum
(-/-)
 Diagnosis Kerja
Diagnosis Banding
- COB
- COB
- Perdarahan intrakranial
Terapi dari IGD*
IVFD NaCl 0.9% 20 tpm
O2 10 lpm nrm
Collar neck
Usulan NGT (+)
-Head up 30 derajat Gudel (+)
-Cek Darah Lengkap, Kimia Klinik, SGOT, DC (+)
-SGPTPT APTT, HbsAg Inj. Ceftriaxon 2x1 gr IV ST
-Ro Cervical Inj. Paracetamol 3x1 gr
-Ro Thorax Inj. Ranitidin 2x1 amp
-Ct Scan