Anda di halaman 1dari 69

Darmayanti, S.Kep.

,Ners

ASUHAN KEPERAWATAN
INTRANATAL
PERSALINAN
• Proses pergerakan keluarnya janin, plasenta dan
selaput ketuban keluar dari uterus ibu melalui
jalan lahir ibu.
• Persalinan Normal
 Terjadi pada usia kehamilan cukup bulan (> 37
mgg)
 Tidak ada penyulit kehamilan

• Persalinan ‘in Partu’


 Uterus berkontraksi
 Perubahan pada serviks (membuka, menipis)
 Diakhiri dgn lahirnya plasenta lengkap
Tanda & Gejala ‘in partu’

Persalinan Palsu Persalinan


Perubahan serviks Tidak ada Penipisan dan pembukaan
Amnion Utuh Utuh/pecah
Kontraksi • Hanya di bag bawah • Dari punggung bawah
spt kram pd menstruasi menyebar ke abdomen
depan
• Ireguler • Reguler , makin lama makin
kuat
(frek min 2 x dlm 10 mnt)
• kontraksi dpt berhenti dgn • Tidak berhenti dgn
perubahan aktivitas perubahan aktivitas
(mandi, miring, hidrasi)
Pengeluaran Tidak ada Cairan lendir bercampur darah
pervagina
Tahap/Kala persalinan

• Kala 1 (Fase Laten, Aktif dan Transisi)


 Pembukaan serviks
• Kala 2
 Kelahiran Bayi
• Kala 2
 Kelahiran Plasenta
• Kala 4
 Observasi ibu
Adaptasi Fisiologis Pada Ibu
Perubahan Sistem Kardiovaskuler
 Setiap kontraksi, ± 400 ml darah dikeluarkan dari uterus
dan masuk ke dlm sistem vaskuler ibu sehingga
meningkatkan curah jantung pada kala I (10-15%) dan
Kala II (30-50%)

 Tekanan darah
- Kontraksi, kala I (sistolik meningkat s.d 10 mmHg)
- Kontraksi, kala II (sistolik meningkat hingga 30
mmHg dan diastolik hingga 25 mmHg)
Sambungan
 Valsava manuver (menahan nafas,
menegangkan otot abdomen) pada kala II
menyebabkan hipoksia pada janin
 Hipotensi (posisi supine, cemas, nyeri,
pengunaan analgesik dan anestetik)
 Sel darah putih meningkat (hingga ≥
25.000/mm)
 Perubahan pembuluh darah perifer (pipi menjadi
merah, kaki menjadi panas/dingin, hemoroid)
Perubahan sistem pernafasan
• Peningkatan frekuensi pernafasan
(peningkatan aktivitas fisik dan pemakaian
oksigen)
• Kecemasan kala II: peningkatan pemakaian
oksigen
• Hindari hiperventilasi
(menyebabkan alkalosis respiratorik/pH
meningkat, hipoksia, hipokapnea/penurunan
CO2)
Perubahan Sistem Perkemihan

• Sulit BAK spontan


(edema jaringan akibat tekanan bagian
presentasi, rasa tidak nyaman, rasa malu)

• Proteinuria (+1, dbn)


(sbg respon rusaknya jaringan otot akibat
kerja fisik selama persalinan)
Perubahan Sistem Integumen
• Distensibilitas (peregangan) daerah
introitus vagina tergantung paritas

• Robekan-robekan kecil
(meskipun tidak ada episiotomi/laserasi)
Perubahan Sistem Muskuloskeletal
• Diaforesis
• Keletihan
• Peningkatan suhu tubuh
• Peningkatan aktivitas otot
• Nyeri punggung, sendi serta kram pada
kaki
Perubahan Neurologi

• Stres dan tidak nyaman


• Perubahan sensori kala I – IV
Euforia, amnesia, senang dan letih
• Peningkatan ambang nyeri
Perubahan Gastrointestinal
• Bibir dan mulut kering (bernapas mll mulut),
dehidrasi dan respon emosi
• Waktu pengosongan lambung lambat
(motilitas dan absorbsi saluran cerna menurun)
• Mual dan memuntahkan makanan yg belum
dicerna
• Mual dan sendawa
(respon thdp dilatasi serviks lengkap)
Perubahan Sistem Endokrin
• Aktif selama proses persalinan
(peningkatan progesteron., penurunan
estrogen, prostaglandin dan oksitosin)
• Peningkatan metabolisme dan penurunan
kadar glukosa darah (proses persalinan)
Adaptasi Fisiologis Janin
Denyut Jantung
• Perubahan pola DJJ akibat stres pada
sirkulasi uteroplasenta
• Perubahan DJJ
- Respon terhadap gerakan spontan janin,
- Periksa dalam
- Tekanan fundus
- Kontraksi uterus
- Palpasi abdomen
Sirkulasi Darah Janin
Dipengaruhi oleh :
• Posisi ibu (miring kiri)
• Kontraksi uterus
• Tekanan darah
• Aliran darah tali pusat
Pernafasan dan Pergerakan Janin
• Pernafasan
- Ketuban di peras keluar dari paru-paru
- Penurunan tekanan oksigen dan pH
- Peningkatan tekanan karbon dioksida
• Pergerakan Janin
- Janin akan mengalami penurunan gerakan
apabila ketuban pecah
- Pergerakan janin 20-50 x/jam dengan variasi
keadaan tidur tenang dan aktif serta bangun
ASUHAN KEPERAWATAN
INTRANATAL
Tahap Pertama
Persalinan/KALA I
• Dimulai saat kontraksi uterus mulai teratur
dan diakhiri dengan dilatasi serviks
lengkap.
• Perawatan Dimulai apabila seorang ibu
melaporkan ;
a. Awitan kontraksi uterus tang progresif,
teratur, yg meningkat kekuatan, frekuensinya
dan durasinya
b. Rabas vagina yang mengandung darah
(Bloddy Show)
c. Rabas cairan dari vagina Selaput ketuban
pecah spontan
PENGKAJIAN
• Pengkajian (wawancara, Pemeriksaan Fisik,
Pemeriksaan Laboratorium
1. Wawancara;
• Keluhan atau alasan utama
Adanya cairan dari vagina tanpa mulas (catat tanggal dan
jam pertama kali keluarserta warna) adanya kontraksi
(frekuensi dan lama kontraksi, lokasi dan karakteristik
ketidaknyamanan, menetapnya kontraksi), bloody show.
• Riwayat kehamilan saat ini (fisik dan psikologis)
Status gravida, direncanakan/tidak, Pemeriksan
kehamilan, rencana melahirkan, nutrisi selama hamil,
gangguan kesehatan selama hamil, rencana perawatan
anak nantinya
Cont’s…
• Kehamilan sebelumnya : Jumlah anak, jenis
persalinan, jenis kelamin, berat badan lahir,
penolong persalinan dan komplikasi serta keadaan
kesehatan anak saat ini

• Kesehatan klien sebelumnya : Penyakit kronis,


menular, tindakan pembedahan, riwayat alergi

• Kesehatan keluarga : Penyakit keturunan,


pengobatan
2. Pemeriksaan Fisik LOGO
• TTV
• head to toe
 Abdomen : Pemeriksaan leopold I-IV,
DJJ, Kontraksi Uterus
Vagina
a. Pembukaan serviks
b. Pengeluaran cairan
c. Periksa Dalam
LOGO

• Kontraksi persalinan, berlangsung


selama 40-60 detik, terjadi di setiap 10
sampai 20 menit atau satu jam, kemudian
kontraksi terjadi menjadi lebih sering.
Kontraksi sebenarnya akan diikuti oleh
pembukaan mulut rahim, keluarnya cairan
atau lendir yang bercampur darah yang
berwarna kecoklatan yang merupakan
sebagai sumbatan lendir atau mukus
pada leher rahim.
CONT’S..
LOGO

Observasi tanda bahaya:


- Pecah ketuban sebelum pembukaan
lengkap
- Tidak ada kemajuan persalinan
- Distress janin
- Prolaps tali pusat
- PARTOGRAPH
Pemeriksaan Dalam
LOGO

• Untuk memeriksa kemajuan persalinan,


maka pemeriksaan dilakukan setiap 4 jam
di fase laten (pembukaan mulut rahim 4
cm) dan setiap 2 jam di fase aktif
(pembukaan mulut rahim 4-10 cm).
• Penilaiannya meliputi pembukaan jalan
lahir, turunnya kepala janin, apakah
sudah memutar atau belum dan sampai
mana putaran tersebut, karena kondisi ini
akan menentukan jalannya persalinan
LOGO

• Kontra Indikasi
Pemeriksaan dalam tidak dapat dilakukan
pada beberapa kasus, seperti:
1. Perdarahan
2. Plasenta previa
3. Ketuban pecah dini
4. Persalinan preterm
3. Pemeriksaan Laboratorium
• Spesimen Urine
• Darah
• Ruptur Ketuban (warna, Karakter, Jumlah
dan infeksi)
• DIAGNOSA KEPERAWATAN
 Ansietas b.d proses persalinan,
Kurang Pengetahuan
 Nyeri b.d kontraksi uterus
 Resiko Tinggi Cedera
 Gangguan Mobilitas Fisik
 Perubahan pola eliminasi
 Koping keluaga tidak efektif
Tahap Kedua Persalinan/
KALA II
LOGO

PENGKAJIAN
Fokus :
• Keinginan mengedan
• Peningkatan jumlah dan frekuensi
kontraksi uterus
• Pengeluaran cairan pervaginam
• Posisi melahirkan
• Kandung kemih
DIAGNOSA KEPERAWATAN
• Nyeri b.d proses persalinan
• Resiko gangguan integritas kulit b.d
robekan jalan lahir
• Resiko tinggi cedera
Tahap Ke Tiga Persalinan/ Kala
III
LOGO

PENGKAJIAN FOKUS:
• Robekan jalan lahir
• Pengeluaran darah tiba-tiba dari vagina
• Kontraksi uterus
• Tali pusat menjulur keluarr
DIAGNOSA KEPERAWATAN
• Resiko kurang volume cairan b.d
perdarahan
• Nyeri
• Keletihan
KALA IV
PENGKAJIAN FOKUS:
• Kontraksi uterus
• Perdarahan, lochea
• TTV
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Keletihan b.d proses persalinan
2. Perubahan proses keluarga
3. Resiko perdarahan
Intervensi Keperawatan
Monitor dan Manajemen Kala
I&2 pada Proses Persalinan

• Tentukan Tanda dan gejala persalinan


inpartu
• Pindahkan Ibu pada ruang Persalinan
• Tentukan Persiapan Persalinan dan tujuan
• Dukung keluarga untuk berpartisipasi
dalam proses persalinan
• Siapkan pasien untuk persalinan
• Tutupi pasien untuk menjamin privasi
lanjutan
• Lakukan manuver leopold untuk
menentukan posisi janin
• Lakukan pemeriksaan vagina
• Monitor TTV ibu disela kontraksi
• Auskultasi DJJ
• Laporkan adanya perubahan DJJ
• Palpasi kontraksi untuk menentukan
frekuensi, durasi, intensitas dan kapan
istirahat
lanjutan
• Dukung ambulasi selama awal persalinan
• Ekploraso posisi yang meningkatkan
kenyamanan maternal dan perfusi
plasenta
• Ajarkan nafas tekhnik relaksasi dan
visulisasi
• Ajarkan teknik pengurangan nyeri
• Dukung pengosongan kandung kemih
• Lakukan amniotomi dengan tepat
lanjutan
• Auskultasi DJJ dan sebelum dan sesudah
amniotomi (Amniotomi dilakukan jika
ketuban belum pecah dan serviks telah
membuka sepenuhnya)
• Monitor kemajuan persalinan
Penatalaksanaan Nyeri Pada
Persalinan
FISIOLOGI NYERI :

Komponen fisiologis nyeri :


 Resepsi
 Persepsi
 Reaksi
A. RESEPSI
Stimulus termal, mekanik, kimiawi, listrik

Kerusakan sel/jaringan

Melepaskan histamin, bradikinin, kalium di nosiseptor

Impuls saraf (menyebar di sepanjang serabut saraf perifer aferen)

Serabut delta-A Serabut C ( Myelin (-), kecil, lambat)


(Myelin (+), cepat)

Sensasi tajam, Impuls terlokalisasi buruk, viseral,


t`lokalisasi, & terus-menerus
melokalisasi sumber
nyeri, m`deteksi
intensitas nyeri

Ditransmisikan sepanjang saraf aferen (prostaglandin, kalium)


Kornu dorsalis, medulla spinalis

Dilepaskan neurotransmitter : substansi P


ditransmisikan ke trac. Spinotalamus

SSP di otak (pembentukan retikuler, sist limbik,


talamus, korteks sensori, korteks asosiasi)

Kompensasi tbh (mengirim stimulus kembali ke bawah


kornu dorsalis di medulla spinalis/sist nyeri desenden)

Neuroregulator (endorfin) yg menghambat stimulus nyeri

Nyeri
Mekanisme REFLEKS PROTEKTIF
Serabut delta-A

Impuls sensori ke medulla spinalis


(tempat sinaps dengan neuron motorik)

Impuls motorik menyebar melalui sebuat lengkung refleks bersama


serabut saraf eferen (motorik) kembali ke suatu otot perifer dekat
lokasi stimulasi

Kontraksi otot

Respon refleks protektif


Jar.superfisial : menarik diri
Jar. Internal : memendek & menegang
STIMULUS NYERI :
1. Mekanik : diterima oleh reseptor nyeri
mekano-sensitif, misalnya distensi
ductus, tumor
2. Thermal (panas/dingin) : diterima oleh
reseptor thermosensitif, misalnya
terbakar (akibat panas/dingin yg
ekstrem)
3. Kimiawi : diterima oleh reseptor nyeri
chemosensitif, misalnya perforasi organ
viseral
4. Listrik, misalnya lapisan kulit terbakar
Neuroregulator di bagi 2 :
1. Neurotransmitter :
a. Substansi P
b. Serotonin
c. Prostaglandin
2. Neuromodulator :
a. Endorfin & dinorfin
b. Bradikinin
TEORI GATE CONTROL
 Peneliti mengetahui bhw tidak ada pusat nyeri
tertentu di sist saraf
 Teori gate control (Melzack & Wall; 1965) :
“impuls nyeri dpt diatur atau bahkan dihambat
o/mekanisme pertahanan di sepanjang SSP,
impuls nyeri dibuka saat sebuah pertahanan
dibuka”.
contohnya : menggosok punggung dgn lambat,
teknik distraksi, konseling, & pemberian plasebo

melepaskan endorfin & dinorfin


B. PERSEPSI
Persepsi mrp titik kesadaran sso
terhadap nyeri.
Stimulus nyeri ditransmisikan ke
medulla spinalis, talamus, & otak
tengah. Dari talamus naik ke bbg area
otak, termasuk korteks sensori &
korteks asosiasi (di kedua lobus
parietalis), lobus frontalis, dan sistem
limbik (Paice, 1991).
Saat individu sadar akan nyeri : terjadi
reaksi kompleks.
3 sistem interaksi persepsi nyeri
(Meinhart & McCaffery, 1983) :
1. Sensori-diskriminatif
2. Motivasi-afektif
3. Kognitif-evaluatif
1. Sensori-diskriminatif
• Transmisi nyeri tjd antara talamus &
korteks sensori
• Seorang individu m`persepsikan lokasi,
keparahan, & karakter nyeri
• Faktor2 yg menurunkan tk.kesadaran
(ex : analgetik, anestetik, penyakit
serebral) menurunkan persepsi nyeri
• Faktor2 yg meningkatkan kesadaran thd
stimulus (ex : ansietas, ggn tidur)
meningkatkan persepsi nyeri
2. Motivasi-afektif
• Interaksi antara p`bentukan sist
retikular & sist limbik m`hasilkan
persepsi nyeri
• P`bentukan retikular m`hasilkan
respons pertahanan, menyebabkan
individu m`interupsi atau m`hindari
stimulus nyeri
• Sistem limbik mengontrol respons
emosi & kemampuan yaitu koping
nyeri
3. Kognitif-evaluatif
• Pusat kortikal yg lebih tinggi di otak
memengaruhi persepsi
• Kebudayaan, pengalaman dgn nyeri,
& emosi memengaruhi evaluasi thd
pengalaman nyeri
• Sist ini membantu sso
u/m`interpretasi intensitas &
kualitas nyeri, shg dpt melakukan
suatu tindakan
C. REAKSI
a. Respons Fisiologis
menstimulasi sistem saraf
otonom (simpatis &
parasimpatis)
b. Respons Perilaku :
ada 3 fase pengalaman nyeri :
antisipasi, sensasi, & aftermath
1. Respon Sistem Saraf
Simpatis
• Dilatasi bronchiolus & Pe RR
• Peningkatan denyut Jantung (N)
• Vasokonstriksi perifer (pucat,
Pe TD)
• Peningkatan kadar glukosa darah
• Diaforesis
• Peningkatan ketegangan otot
• Dilatasi pupil
• Penurunan motilitas sal cerna
2. Respon sist saraf
parasimpatis
• Pucat
• Ketegangan otot
• Penurunan denyut jantung & TD
• Pernafasan cepat & tidak teratur
• Mual & muntah
• Kelemahan & kelelahan
3. Respon Perilaku
• Cemas, takut
• Ekspresi wajah : mengatupkan
geraham, menggigit bibir,
meringis, menangis,dsb
• Fokus perhatian hanya kpd
sensasi nyeri
• Apasia, bingung, atau disorientasi
• Depresi
Fisilogi Nyeri Pada Persalinan
• Kontrkasi Rahim (Nyeri Viseral) tahap
1 dan 3
Dilatasi dan penipisn serviks
Iskemia rahim
• Pengeluaran Bayi (Nyeri Somatik/ Nyeri
perineum) Tahap 2
Penatalaksanaan

Farmakologis

Penatalaksanaan
Non
Farmakologis
Non Farmakologis
1. Metode Persiapan Melahirkan
• Metode Dick Read : pemberian informasi
tentang persalinan, nutrisi, higiene dan
latihan fisik (relaksasi dan latihan pola
napas)
• Metode Lamaze : memusatkan perhatian
pada titik perhatian tertentu, menghilangkan
rasa takut dan meningkatkan dukungan
• Metode Bradley : tekhnik pernapasan
khusus melalui kontrol pernapasan,
pernapasan perut dan relaksasi seluruh
tubuh yang menekankan pada faktor
lingkungan
2. Tekhnik Relaksasi dan
Pernapasan
• Memfokuskan dan Relaksasi Umpan Balik
• Tekhnik Pernapasan :napas dalam
• Effeurage dan tekanan sakrum
• Hidroterapi Jet (TTV normal, serviks
dilatasi 4-5 CM, fase aktif, DJJ baik,
ketuban jernih
I3. Non Farmakologi Lainnya
• Hipnosis
• Biofeedback
• Terapi aroma
• Sentuhan teurapetik
Farmakologi
• Sedatif
• Analgesia dan anestesia
Wassalamualaikum wr.wb.

Thank You