Anda di halaman 1dari 31

Format Dokumentasi

Asuhan Kebidanan
pada Ibu Bersalin
(Intranatal)
By :
Kelompok 2

Ega Rinawati
Eliy Yuliasih
Erna Rosdiana
Fitriyanti
Husnul Khotimah
Iis Iswatun Hasanah
Imah Nurhikmah
ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU INTRANATAL

Tanggal Pengkajian
Jam
No. Rekam Medis
Terdiri dari ..........
IDENTITAS

 Nama pasien  Nama suami


 Umur  Umur
 Agama  Agama
 Suku/Bangsa  Suku/Bangsa
 Pendidikan  Pendidikan
 Pekerjaan  Pekerjaan
 Alamat  Alamat
KELUHAN UTAMA

Merupakan alasan yang membuat ibu datang


periksa secara fisik maupun psikologis
RIWAYAT
KEBIDANAN

Riwayat perkawinan :
kawin/tidak, jika kawin berapa kali? Lamanya
brp tahun? Pada usia berapa?
Riwayat kehamilan, persalinan, nifas dan anak
yang lalu
- Kehamilan no.
- Perkawinan no.
- Ikhtisar kehamilan
- Abortus
- Imature
- Preamture
- Partus Biasa atau Partus bantuan dan
penolong
- Laki-Laki
- Perempuan
- Umur
- Sebab Kematian
- Puerperium
- KB
Riwayat kehamilan sekarang
• Diagnosis
• Umur kehamilan
• HPHT
• Mulai merasakan gerakan janin
• ANC brp kali? Dimana?
• Imunisasi TT brp kali? Tanggal brp?
• Pemberian Fe & yodium
• Keluhan selama hamil
• Perwatan payudara, pernah/tidak?
• Senam hamil
• Rencana KB yang akan datang
Riwayat persalinan sekarang
• Tanggal persalinan
• Jenis Persalinan : spontan/SC/vakum/forcep/dll
• Lama persalinan
o Kala I? Ada Kelainan?
o Kala II? Ada Kelainan?
o Kala III? Ada Kelainan?
• Keadaan ketuban (Pecah jam brp, warna, jumlah, bau)
• Keadaan plasenta (Lahir jam brp, berat)
- Pengeluaran palcenta : Spontan/Manual/Kuretase
- Kondisi : Utuh/Rusak/Lengkap/Tidak lengkap
- Panjang, Lebar, Tebal brp?
- Insersi : marginalis/lateralis/medialis
• Jumlah pendarahan, brp cc?
• Keadaan tali pusat (panjang brp, ada kelainan/tdk?)
• Keadaan perineum :
- episiotomi (medialis/lateral/medial lateral)
- intack
- ruptur
• Hecting : ya, brp jahitan.... /tdk
• Kontraksi uterus : baik /lembek
• TFU : ............... jari
• Keadaan bayi :
- Keadaan umum
- Berat badan? Panjang badan?
- Jenis kelamin
- Kelainan
(untuk pengkajian bayi dilanjutkan dengan format asuhan BBL)
RIWAYAT KESEHATAN
SEKARANG

Berisi tentang penyakit atau masalah yang


berhubungan dengan kesehatan yang dialami
sekarang ini.
RIWAYAT KESEHATAN
KELUARGA

Keturunan kembar : ada/tidak


Penyakit menular/keturunan :
 Diabetes melitus
 Hepatitis
 Penyakit Jantung Koroner
 Tifoid
 Hipertensi
 TB
 Lain-lain
RIWAYAT KESEHATAN
YANG LALU

Penyakit menular/keturunan :
o Diabetes melitus
o Hepatitis
o Penyakit Jantung Koroner
o Tifoid
o Hipertensi
o TB
o Lain-lain
RIWAYAT PSIKOSOSIAL
SPIRITUAL

Komunikasi :
- Non verbal (lancar/gugup/afasia)
- Verbal (bahasa Indonesia/daerah/lain-lain)
Keadaan emosional :
kooperatif/depresi/agresif/hipoaktif/hiperaktif
/bingung/menarik diri/cemas/marah/gelisah
Hubungan dengan keluarga :
akrab /biasa/terganggu
Hubungan dengan orang lain :
akrab /biasa/terganggu

Proses berfikir :
terarah/bingung/ilusi/halusinasi

Ibadah/spiritual : patuh/ tidak patuh


Respon ibu dan keluarga terhadap kehamilan
Dukungan keluarga
Pengambil keputusan dalam keluarga
Beban kerja dan kegiatan sehari-hari
Tempat dan petugas yang diinginkan untuk
bersalin
Terdiri dari ..........
PEMERIKSAAN

Kedaan umum : lemah/baik/cukup


Tanda-tanda vital
• Suhu : ...0C aksila/oral/rektal
• Nadi : ... kali/menit teratur /tdk teratur
• Pernafasan : ... kali/menit
teratur /tdk teratur dalam/dangkal
• Tekanan darah : ... mmHg
berbaring/duduk/berdiri
Berat badan : ... Kg
Tinggi badan : ... cm
Kepala
• Wajah : pucat/sianosis
• Rambut : Kebersihan, rontok/tdk
• Cloasma gravidarum : ada/tidak ada
• Pupil :
- isokor/anisokor
- miosis/midriasis
• Reaksi cahaya : positif/negatif
• Konjungtiva : pucat/merah muda/hipereremi
• Sklera : putih/ikterus/pendarahan
• Mulut dan gigi :
karies/stomatitis/trismus/pendarahan gusi
• Lidah : bersih/kotor
• Telinga : serumen/pendarahan/lain-lain

Leher
• pembesaran kelenjar tiroid
• pembesaran vena jugularis
• pembesaran kelenjar limfe
• lain-lain
Dada
• Tarikan : ada/tidak ada
• Bentuk : simetris/asimetris
• Auskultasi paru : vesikuler/wheezing/ronchi
• Auskultasi jantung : S1S2 tunggal/mur-mur/gallop
• Mamae : radang/ada benjolan/tdk ada benjolan
• Puting susu :
- menonjol/datar/masuk
- bersih/kotor
- hiperpigmentasi areola/ papila
• Colostrum : keluar/belum
• Pembesaran mamae : simetris/asimetris
Abdomen
• Inspeksi :
- linea alba
- striae albicans
- striae lividae
- bekas luka operasi
• Pembesaran : memanjang/melintang
• Terlihat gerak anak : ya/tidak

• Palpasi :
- TFU
- Massa lain : ada/tidak ada
- Leopold I
- Leopold II
- Leopold III
- Leopold IV

• Auskultasi :
- DJJ : positif/negatif .... kali/menit
teratur/tidak teratur
- Bising usus : positif/negatif
menurun/meningkat
• Perkusi : sonor/redup/timpani
Panggul
• Distansia spinarum
• Distansia cristarum
• Conjugata external
• Lingkaran pinggul
Genitourinaria
• Inkontinensia
• Retensi urine
• Disuria
• Poliuria
• Hematuria
• Terpasang kateter
• Kandung kemih penuh
Vulva/Vagina
• Kebersihan vulva : bersih/kotor
• Apakah ada : varises/hematoma/fluxus/flour
albus/bau/luka
• Portio : tertutup/terbuka/licin/berdungkul/nyeri
goyang/pendarahan
• Uteri : normal/antefleksi/retrofleksi/pembesaran
• Adnexa : nyeri tekan kanan/kiri/massa
• Ukuaran panggul dalam
• Cavum douglas : tonjolan/darah
• Lain-lain
Ekstrimitas atas dan bawah :
• Apakah ada : edema/varises/plegia/parese
• Refleks Patela
• Bentuk kaki

Lain-lain

Pemeriksaan Penunjang
• Laboratorium
• Radiologi
Lembar Partograf (Terlampir)
Merupakan suatu langkah untuk
menegakan diagnosa yang berdasar pada
data objektif dan data subjektif.
Dengan kata lain, assesment adalah
kesimpulan dari data subjektif dan objektif.

Contoh diagnosa :
G1 P0 Ao, kehamilan 38 minggu 3 hari,
punggung kiri, presentase kepala turunnya
3/5, intra uteri, tunggal hidup, inpartu kala
1 fase aktif, keadaan ibu dan janin baik.
Merupakan susunan rencana asuhan yang akan diberikan
kepada Ibu yang berdasar pada analisa/assesment.

Contohnya :
• sampaikan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga
• beri makan dan minum yang adekuat
• anjurkan ibu untuk memilih posisi yang menyenangkan
• menganjurkan ibu untuk istirahat bila merasa capek
• ajarkan meneran dan posisi ibu yang baik dalam meneran
• anjurkan ibu berkemih 1-2 jam secara spontan
• libatkan keluarga dalam proses persalinan ( asuhan sayang
ibu )
• jaga hak privacy pasien dalam persalinan dengan
menggunakan penutup tirai
• siapkan alat dan bahan yang diperlukan untuk pertolongan
persalinan