Anda di halaman 1dari 23

Ruddin Tirta Satria

IDENTITAS
 Nama : Tn. A R
 Umur : 54 Tahun
 JK : Laki-laki
 Suku : Jawa
 Agama : Islam
 Pekerjaan :-
 Status : Menikah
 No. DM : 43 28 70
 Tanggal : 09-10-2017
 Perawatan Ke : 11
ANAMNESA
Daftar Masalah

No. Masalah Aktif Tanggal Masalah Pasif Tanggal


1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Riwayat Penyakit
Sekarang
 Keluhan Utama : Kelemahan anggota gerak sebelah kiri
 Onset : Mendadak saat ingin berdiri melakukan shalat.
 Lokasi : Sistem Carotis Dextra Central
 Kualitas : -
 Kuantitas : Depent Parsial
 Kronologis :Pasien datang ke UGD RSU Dok 2 diantar oleh keluarga
dengan keluhan kelemahan anggota gerak sebelah kiri ± 1 jam SMRS.
Pasien merasakan kelemahan pada anggota gerak bagian kiri secara
tiba2 saat pasien ingin berdiri melakukan shalat, kemudian pasien
merasa kesemutan pada anggota gerak sebelah kiri, kemudian pasien
ingin berjalan tapi terjatuh. Pasien juga mengeluh sakit kepala, sakit
dada dan punggung saat batuk. Keluhan sakit kepala ini dirasakan
sejak pasien mengkonsumsi obat merah yang 15 hari SMRS.

 Faktor yang memperingan :-
 Faktor yang memperberat :-
 Gejala penyerta : - Chepalgia, mual
Riwayat Penyakit Dahulu
 Pasien tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya.
 Riwayat Sakit Gula disangkal
 Hipertensi disangkal
 Jantung disangkal
 Kolesterol disangkal
 Asam Urat disangkal
 OAT : Pasien mengaku di diagonsa TBC dan di kasi
obat merah dari RS Ang. Laut 15 hari SMRS dok 2.
Riwayat Penyakit Keluarga
 Menurut anak pasien Tidak ada anggota keluarga
yang menderita sakit seperti pasien
 Riwayat Sakit Gula disangkal
 Hipertensi disangkal
 Jantung disangkal
 Kolesterol disangkal
Riwayat Sosial Ekonomi
 Riwayat merokok Berhenti sejak 10 tahun lalu.
 Riwayat alkoholisme disangkal
Pemeriksaan Fisik
 Keadaan Umum : Tampak sakit berat
 Kesadaran : Somnolen, GCS: E2VxM5
 Tekanan Darah : 130/70 mmHg
 Nadi : 88x/menit
 Respirasi : 20x/menit
 Suhu badan : 36,70C
 SpO2 : 98%
Lanjutan...

 Kepala dan Leher


 Mata : Konjungtiva anemis (-/-), skelera ikterik (-/-),
pupil isokor (Ø 3 mm/3 mm)
 Hidung : Deformitas (-), sekret (-)
 Telinga : Deformitas (-), sekret (-)
 Mulut : Caries (-), oral candidiasis (-)
 Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-), JVP normal

 2. Thoraks
 Paru
 Inspeksi : Simetris, ikut gerak napas, retraksi (-)
 Palpasi : Nyeri tekan (-), vokal fremitus kanan normal, kiri normal
 Perkusi : Kanan sonor, kiri sonor
 Auskultasi : Suara napas vesikuler,rhonki (+/+), wheezing (-/-)
 Jantung
 Inspeksi : Ictus kordis tidak terlihat
 Palpasi : Thrill teraba ICS V
 Perkusi : Pekak
Batas atas jantung parasternal line sinistra ICS II
Kanan bawah ICS IV, parasternal line dextra.
Kiri bawah ICS V midklavikularis line sinistra,
 Auskultasi : Bunyi jantung I-II regular,murmur (-), gallop (-)

 3. Abdomen
 Inspeksi : Cembung, jejas (-)
 Auskultasi : Bising usus (+) 6 kali/menit
 Palpasi : Nyeri tekan (-), Hepar tidak teraba/ Lien scuffner (-)
 Perkusi : Tympani
 Ekstremitas : Akral hangat, pucat (-/-), Udem (-/-) ,
Ulkus (-/-), CRT <2detik

 5. Genitalia : Tidak dievaluasi

 6. Vegetatif : - Makan/Minum (+/+)


- BAB/BAK (+/+)
Status Neurologis
 Tingkat Kesadaran : Somnolen GCS 15 (E4V5M6)
 Sikap Tubuh : Terlentang
 Rangsang Meningeal: tidak dievaluasi
Rangsang Meningeal Interptretasi
Kaku Kuduk -
Laseq -/-
Kerniq -/-
Bruzinski I/II/III/IV -/-/-/-
Refleks Fisiologis:tidak dievaluasi

Refleks Ekstremitas Ekstremitas


Fisiologi Kanan Kiri
Bisep
Trisep
Patella
Achiles
Refleks Patologis : tidak dievaluasi

Refleks Patologi Ekstremitas Ekstremitas


Dextra Sinistra
Babinski
Chaddock
Oppenheim
Gordon
Gonda
Schaefer
Hoffman
Tromner
Hasil Laboratorium
Jenis Hasil
Nilai Rujukan
Pemeriksaan (09-10-2017)
HGB 9.4 g/dl 11,0 – 14,7 g/dl
RBC 3.43 106/L 4,2 – 5,4 x 106/L
WBC 14.4 103/L 3,37 – 8,38 x 103/L
HCT 29,6 % 35,2– 46,7 %
PLT 352.000/L 172.000 – 378.000/L
MCV 86,3 fL 86,7 – 102,3 fl
MCH 27,4 pg 27,1 – 32,4 pg
MCHC 31,8 g/dl 29,7 – 33,1
GDS 143g/dl <200 mg/dl
DDR Negative (-)
NEU% 67 % 50-70 %
NEU# 9.6 103g/dL 2-7.7

LYMPH# 4.4 103g/dL


Tanggal 9-10-2017
JENIS
HASIL NILAI RUJUKAN
PEMEERIKSAAN
Bun 7,9 mg/dL 18 mg/dL
Pria: 0,6-1,1
Creatinin 0.37 mg/dl
Wanita0,5-0,9
Natrium 142 mEq/L 135 – 148 mEq/L
Kalium 4,0 mEq/L 3,5 – 5,3 mEq/L
Chlorida 108 mEq/L 98 – 106 mEq/L
Resume
Pasien laki-laki, Usia 54 tahun masuk dari UGD
hemiparese sinistra spastik ± 1 jam yang lalu sebelum
masuk rumah sakit, Chephalgia (+). Vital Sign : Tekanan
Darah 130/70 mmHg, Frekuensi Nadi 88x/mnt, Respirasi
20x/mnt, Suhu badan 36,7oC. Status generalis dalam
batas normal, Status Neurologis: tidak dievaluasi
Diagnosa Kerja
 Diagnosa Klinis : Hemiparesis sinistra spastik.
Chepalgia, nausea
 Diagnosa Topis :
 Diagnosa Etiologi : Tuberkuloma serebri
parieto-occipitale dextra.
 Diagnosa Tambahan : Hipotensi
 Diagnosa Banding :
Pemeriksaan Penunjang
Rontgen Thorax
Penatalaksanaan
 Non Farmakologis
- Head Up 30o-45o

 Farmakologis
- IVFD NaCl 0,9 % 1500cc : Aminofluid 500 cc/24 jam
- Manitol 200-150-150 cc (Habis dalam 10-15 mnt) Loading Dose
- Extra Lasix 1 Amp sebelum pemberian manitol
- Citicolin 2x250 mg/iv
- Ranitidin 2xI amp/iv
- Antrain 3x1 amp/iv
- Antrain 3x1 amp/iv
- CPG 1x75 mg
- Rawat HCU Neuro
Prognosis
 Quo ad vitam : Bonam
 Quo ad functionam : Bonam
 Quo ad sanationam : Bonam
TERIMA KASIH