Anda di halaman 1dari 24

LAPORAN KASUS ILMU BEDAH

MULTIPLE SYNDACTYLY
Fadiah Ulfa Khairina
142011101050

Disusun untuk melaksanakan tugas Kepaniteraan Klinik Madya


KSM Ilmu Bedah di RSD dr. Soebandi Jember
2018
Pendahuluan
• Penyakit genetik atau kelainan genetik adalah sebuah kondisi yang
disebabkan oleh kelainan oleh satu atau lebih gen yang menyebabkan
sebuah kondisi fenotipe klinis
• Sindaktili merupakan saah satu kelainan bawaan, yakni kelainan jari
berupa perlekatan dua jari atau lebih pada jari tangan dan/atau kaki
sehingga berbentuk seperti kaki bebek atau angsa (webbed fingers).
Laporan Kasus
1. Identitas Pasien
Nama : An. F.
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 2 tahun 10 bulan (30-10-2015)
Alamat : Dusun Krajan RT 003/RW 005, Desa Karang Bayat, Kec.
Sumberbaru, Jember
Pendidikan : Belum sekolah
Suku : Madura
Agama : Islam
Status Pelayanan : Umum
No. RM : 186823
Tanggal Diperiksa : 28 Februari 2018
Tanggal MRS : 3 September 2018
Tanggal KRS : 5 September 2018
2. Anamnesis

Keluhan Utama:
Dempet pada jari tangan kanan dan kiri
Riwayat Penyakit Sekarang:
Jari pertama sampai keempat pada tangan kanan dan kiri pasien dempet sejak
lahir, terutama pada ujung distal jari. Pasien dilahirkan secara normal di
bidan dengan BBL: 3 kg. Menurut Ibu pasien, bidan yang membantu proses
kelahiran tidak menjelaskan adanya kelainan lain selain kelainan bentuk jari
tangan. Ibu pasien menyatakan tidak ada keluhan selama hamil. Ibu pasien
juga menyangkal riwayat minum obat dan jamu selama hamil. Tidak ada
gangguan tumbuh kembang lainnya, BAB normal keluar dari anus, dan BAK
normal tidak ada riwayat gangguan berkemih.
Con’t..
Riwayat Penyakit Dahulu: -
Riwayat Penyakit Keluarga: -
Riwayat Pengobatan: -
Riwayat Alergi: -
Riwayat Makanan: ASI hingga usia 3 bulan, kemudian susu formula
sampai sekarang
Riwayat Imunisasi: lengkap
Pemeriksaan Fisik
a. Status Generalis
Keadaan umum : cukup
Kesadaran : alert, GCS 4-5-6
Vital sign : Nadi : 120x/menit (reguler, kuat
angkat)
Nafas : 30x/menit
Suhu : 36,5°C
Berat badan : 10 kg
Pemeriksaan Fisik Khusus
1. Kepala
Kepala : Normocephali (Lingkar kepala = 49 cm)
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, refleks pupil +/+
Hidung : Deformitas (-), deviasi (-), PCH (-), sekret (-)
Telinga : Otorrhea -/-
2. Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-), deviasi trakea (-),
pembesaran kelenjar tiroid (-)
Con’t..
3. Thorax
Inspeksi : Terlihat bentuk dada simetris, pergerakan dinding dada
kanan dan kiri simetris, retraksi dinding dada (-), iktus
kordis tidak tampak
Palpasi : Pergerakan dinding dada kanan dan kiri simetris,
iktuskordis teraba pada ICS V midclavicula sinistra
Perkusi : Sonor di seluruh lapangan paru
Auskultasi : Cor : S1S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : Vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing
Con’t..
4. Abdomen
Inspeksi : Flat, Distended (-), DC (-) DS (-)
Auskultasi : Bising usus (+) 10x/m, metallic sound (-)
Palpasi : Soepel, nyeri tekan (-), defans muskular (-).
Perkusi : Timpani seluruh lapang abdomen
5. Ekstremitas: akral hangat (+) di keempat ekstremitas, edema (-) di
keempat ekstremitas
Status Lokalis Regio Manus Dextra
• Inspeksi : Deformitas digiti I-IV, edema (-), fusion phalang distal
digiti I-IV setinggi PIP joint, constriction band (+),digiti III
dijepit oleh digiti II dan IV
• Palpasi : nyeri (-), bone fusion (-)
• Status Lokalis Regio Manus Sinistra
• Inspeksi : Deformitas digiti I-IV, edema (-), fusion phalang distal
digiti I-IV setinggi PIP joint, constriction band (+), digiti II
dijepit oleh digiti I dan III
• Palpasi : nyeri (-), bone fusion (+)
Pemeriksaan Penunjang
a. Foto rontgen manus dextra dan sinistra b. Foto Thorax
Con’t..
5. Diagnosis Kerja
Sindaktili Multipel
6. Planning
Pro Release Syndactyly
7. Prognosis
Ad Vitam : bonam
Ad Functionam : bonam
Ad Sanationam : bonam
Hasil Laboratorium Pre-Op
Pemeriksaan Hasil Nilai normal

Hemoglobin 13,1 gr/dL 10,5-13,5 gr/dL

Laju Endap Darah 9/15mm/jam 0-15 mm/jam

Leukosit 8,6 x 109/L 6,0-17,5 x 109/L

Hitung Jenis 5/-/-/37/47/11 Eos/Bas/Stab/Seg/Lim/Mono 0-4/0-1/3-5/54-62/25-33/2-6

PPT Penderita 10,4

PPT Kontrol 9,8 Beda dengan kontrol <2 detik

APPT Penderita 33,2

APPT 26,1 Beda dengan kontrol <7 detik

SGOT 35 U/L 10-35 U/L

SGPT 13 U/L 9-43 U/L

Gula Darah Sewaktu 90 mg/dL <200 mg/dL

Kreatinin Serum 0,6 mg/dL 0,6 - 1,3 mg/dL

BUN 7 mg/dL 6-20 mg/dL

Urea 16 mg/dL 12 – 43 mg/dL


Laporan Pre - Operasi
• Pre-Op tanggal 4-9-2018
• S/ Dempet jari tangan kanan dan kiri, keluhan (-)

• O/ KU : cukup
• Kes: Alert
• N: 118, RR: 30, Tax: 36,5°C
• K/L: a/i/c/d = -/-/-/-
• Tho:
• Cor S1S2 tunggal, e/g/m = -/-/-
• Pulmo ves +/+, rho -/-, whe -/-
Con’t..
• Abd: flat, BU (+) normal, timpani, soepel
• Ext: AH +/+/+/+, OE -/-/-/-
• Status Lokalis Regio Manus Dextra
I: Deformitas digiti I-IV, edema (-), fusion phalang distal digiti I-IV setinggi
PIP joint, constriction band (+), digiti III dijepit oleh digiti II dan IV
• P: nyeri (-), bone fusion (-)
• Status Lokalis Regio Manus Sinistra
I: Deformitas digiti I-IV, edema (-), fusion phalang distal digiti I-IV setinggi
PIP joint, constriction band (+), digiti II dijepit oleh digiti I dan III
• P: nyeri (-), bone fusion (+)
• A/ Sindaktili
• P/ Pro op release sindaktili pasien puasa
Laporan Operasi
Tanggal operasi : 4 September 2018
Diagnosa Prabedah : Syndactyly
Pascabedah : Multiple syndactyly manus dextra et sinistra
Tindakan Operasi : Release syndactyly, tutup defek dengan Z plasty + FTG
Operator : dr. Ulfa Elfiah, M.Kes, Sp.BP-RE (K)
Jenis Anestesi : General Anesthesi
Golongan Operasi : Khusus
Macam Operasi : Bersih
Urgensi Operasi : Elektif
Persiapan Operasi : Informed Consent
Posisi : Supine
Desinfeksi : Povidine iodine 10%
Pendapatan pada Eksplorasi :

• Didapatkan incomplete multiple syndactyly digiti I-IV dengan


constriction band digiti II-III manus dextra + agenesis phalang
distal, flexion contracture digiti II-III manus dextra
Deskripsi/Uraian Operasi :

• Dilakukan release syndactyly –Z plasty digiti II-III, tutup defek


pada digiti I jahit primer, dan FTG thenar plantar manus dextra
pada digiti II-III. Tutup dengan tulle-kasa tebal.
Con’t..
• Catatan Post Operasi :
Observasi digiti III
• Instruksi Post Operasi :
Inj. Antrain 3x150 mg
p/o Amoxycillin syr 3x1 cth
p/o Pamol syr 3x1 cth
Observasi CRT dan viabilitas digiti III manus dextra e.c. compromised di
ruangan, tangan kanan disinari lampu
Rawat luka tanggal 5 September 2018
Follow Up Post OP
Follow Up Rabu 5/9/2018 (H1post op)
S/ Nyeri pada luka op VAS 3-4 hilang timbul
O/ KU : cukup
Kes: Alert
N: 115x/mnt, RR: 32x/mnt, Tax: 36,7°C
K/L: a/i/c/d = -/-/-/-
Tho:
Cor S1S2 tunggal, e/g/m = -/-/-
Pulmo ves +/+, rho -/-, whe -/-
Abd: flat, BU (+) normal, timpani, soepel
Ext: AH +/+/+/+, OE -/-/-/-
Con’t..
• Status Lokalis Regio Manus Dextra
•I: Dressing (+), rembesan (-), deformitas digiti I-IV, edema (-), fusion phalang
distal digiti I-IV setinggi PIP joint (-), constriction band (-), digiti III viabel P:
nyeri (+), CRT digiti III < 2dtk
•Status Lokalis Regio Manus Sinistra
• I: Deformitas digiti I-IV, edema (-), fusion phalang distal digiti I-IV setinggi PIP
joint, constriction band (+), digiti II dijepit oleh digiti I dan III
• P: nyeri (-), bone fusion (+)
Con’t..
• A/ Multiple Syndactyly Manus Dextra et Sinistra postop release syndactyly manus
dex
• P/
• p/o Amoxycillin syr 3x1 cth
• p/o Pamol syr 3x1 cth
• Post rawat luka + ACC KRS + kontrol poli Senin (10/9)
• KIE : jaga kebersihan luka dan lingkungan, diet TKTP
Kontrol Poli Ke 1
• Senin 10/9/2018 (H6 post op)
• S/ Tidak ada keluhan
• O/
• KU : Cukup
• Kes: Alert
• Status Lokalis Regio Manus Dextra
• I: Dressing (+), rembesan (-), deformitas digiti I-IV, edema (-), fusion phalang
distal digiti I-IV setinggi PIP joint (-), constriction band (-), digiti III viabel
• P: nyeri (+), CRT digiti III <2 detik
Con’t..
• Status Lokalis Regio Manus Sinistra
• I: Deformitas digiti I-IV, edema (-), fusion phalang distal digiti I-IV setinggi PIP
joint, constriction band (+), digiti II dijepit oleh digiti I dan III
• P: nyeri (-), bone fusion (+)
• A/ Multiple Syndactyly Manus Dextra et Sinistra; Post Op Release Syndactyly
Manus Dextra H6
• P/
• Rawat luka: luka dibersihkan dengan PZ, ganti tulle dan kasa, balut dengan elastic
bandage
• KIE jaga kebersihan luka dan lingkungan
• Kontrol ke-2 Jumat tanggal 14/9/2018