Anda di halaman 1dari 47

STRUMA NODUSA NON TOXIC

Disusun Oleh :
Lia Safitri
H1AP14013
Pembimbing:
dr. Diah Herliani, Sp.B
Kelenjar Tiroid
Anatomi Kelenjar Tiroid3
Fisiologi
◦ Kelenjar tiroid menghasilkan hormon tiroid yaitu tiroksin (T4) dan (T3). Langkah penting pada biosintesis
hormon tiroid ialah melalui pengikatan yodium (Iodide anorganik) yang diserap dari saluran cerna dan
dikonversi menjadi ikatan yodium organik.

◦ Yodium yang ditangkap oleh sel tiroid akan diubah menjadi hormon melalui 7 tahap, yaitu:

(1) tahap trapping

(2) tahap oksidasi

(3) tahap coupling

(4) tahap penimbunan storage

(5) tahap deidonasi

(6) tahap proteolisis

(7) tahap pengeluaran hormon dari kelenjar tiroid. 12


Histologi kelenjar tiroid5
Struma Nodusa
Definisi
Goiter atau struma atau gondok adalah suatu keadaan pembesaran
kelenjar tiroid apapun penyebabnya. Pembesaran dapat bersifat difus atau
nodusa. Struma nodusa non toksik adalah pembesaran kelenjar tiroid yang
secara klinik teraba nodul satu atau lebih tanpa disertai tanda-tanda
hipertiroidisme.3
Etiologi3

Endemik Sporadik

Defisiensi Iodin Genetik

Diet goitrogen Sindrom Tiroiditis


Patofisiologi13
Faktor pencetus Hormon Tiroid TSH

Sel tiroid mensekresi tiroglobulin dalam


jumlah besar kedalam folikel

Ukuran folikel membesar


Klasifikasi berdasarkan fisiologisnya:11

Eutiroidisme

Hipotiroidisme

Hipertiroidisme
Klasifikasi berdasarkan klinisnya:11

Struma nodusa non toksik


Pembesaran kelenjar tiroid yang secara klinis teraba satu atau lebih
benjolan tanpa disertai tanda-tanda hipertiroidisme

Struma nodusa toksik

Pembesaran kelenjar tiroid + hipertiroidisme


Diagnosis
a. Anamnesis
◦ Ada tanda hipotiroid/hipertiroid atau tidak.
◦ Nodul dapat tunggal namun pada kebanyakan kasus akan berkembang menjadi multinoduler.
◦ Karena pertumbuhan terjadi secara perlahan, struma dapat membesar tanpa adanya tanda klinis
kecuali kosmetik.
◦ Keluhan yang sering timbul adalah
-Rasa berat di leher
-Disfagia
-Suara serak
-Dispnea, stridor
-Benjolan yang bergerak naik turun saat menelan
- Alasan kosmetik
b. Pemeriksaan Fisik
◦ Inspeksi
◦ pemeriksa yang berada di depan penderita yang berada pada posisi duduk
dengan kepala sedikit fleksi atau leher sedikit terbuka. Jika terdapat
pembengkakan atau nodul, perlu diperhatikan beberapa komponen yaitu:9
◦ Lokasi
◦ Ukuran
◦ Jumlah nodul
◦ Bentuk (diffuse atau nodusa)
◦ Gerakan saat menelan
◦ Palpasi
◦ Pemeriksaan dengan metode palpasi dimana pasien diminta untuk duduk,
leher dalam posisi fleksi. Pemeriksa berdiri di belakang pasien dan meraba
tiroid dengan menggunakan ibu jari kedua tangan pada tengkuk penderita.

◦ Auskultasi
◦ Bruit
WHO Grading

Grade 0 : Tidak ada goiter

Grade 1A: Goiter terpalpasi tetapi tidak terlihat pada posisi ekstensi penuh

Grade 1B : Goiter terpalpasi dan terlihat pada posisi ekstensi penuh

Grade 2: Goiter terlihat pada posisi primer

Grade 3: Goiter terlihat dari kejauhan


c. Pemeriksaan Penunjang
Tes Fungsi Hormon9
◦ Pemeriksaan FT4 dan TSH untuk menilai fungsi tiroid
◦ Human thyroglobulin
Radiologi :4

1. X-foto Thorax AP / Lateral


mengetahui adanya bagian struma yang retrosternal, juga melihat adanya “coin lession” dalam paru pada
keganasan thyroid. Pada posisi AP dapat dilihat juga bila ada metastase pada limfonodi mediastinum
(berupa pelebaran mediastinum).

2. X-foto leher AP / Lateral


mengetahui adanya kalsifikasi pada struma (kemungkinan keganasanthyroid), penyempitan atau
pendorongan trakea oleh struma yang besar.

3. USG
membedakan yang padat dan yang cair, tetapi belum dapat membedakan dengan pasti apakah suatu nodul
itu ganas atau jinak
Patologi Anatomi :4
FNAB yaitu menggunakan jarum suntik no. 22-27, bisa untuk diagnostikatau terapi, tapi kerugiannya yaitu
dapat memberi hasil negatif palsuatau positif palsu.

Pemeriksaan lain :4
1. Pemeriksaan sidik thyroid, menggunakan yodium radioaktif denganmenggunakan radioaktif TC 99 m
1131 sehingga panas.
2. Termografi, menggunakan alat Telethermography, hasilnya disebut panas jika perbedaan panas dengan
sekitarnya > 0,90C dan dingin bila< 0,90C.
3. Pemeriksaan potong beku ( Vries Coupe), dikerjakan intraoperatifuntuk menentukan apakah struma
tersebut jinak atau ganas
4. Tumor marker
Diagnosis banding3
Penatalaksanaan
Farmakologi14
1. Pemberian Suplementasi Iodium 400ug atau,
2. Pemberian Levotiroksin 100ug
Penatalaksanaan
Pembedahan
1. Lobektomi, yaitu mengankat satu lobus, bila subtotal maka kelenjar disisakan seberat 3 gram.
2. Isthmolobektomi, yaitu pengankatan salah satu lobus diikuti oleh isthmus.
3. Tiroidektomi total, yaitu pengankatan seluruh kelenjar tiroid.
4. Tiroidektomi subtotal bilateral, yaitu pengangkatan sebagaian lobus kanan dan sebagian kiri, sisa jaringan 2-4 gram
di bagian posterior dilakukan untuk mencegah kerusakan pada kelenjar paratiroid atau N.Rekurens Laryngeus. 14
Komplikasi
Komplikasi saat pembedahan antara lain:3

1.Perdarahan

2.Cedera n. Rekurens uni- atau bilateral

3.Cedera pada trakea, esofagus, atau saraf di leher.

4.Kolaps trakea karena malakia trakea

5.Terangkatnya seluruh kelenjar parathyroid.

6.Terpotongnya duktus torasikus di leher kanan.


Prognosis
Dubia ed Bonam
Identitas Pasien
◦ Nama : Ny. DN
◦ Umur : 55 tahun
◦ Jenis Kelamin : Perempuan
◦ Agama : Islam
◦ Pendidikan : SMA
◦ Pekerjaan : Petani
◦ Suku bangsa : Indonesia
◦ Alamat : Desa Tabeak Blau, Lebong
◦ MRS : 13 Februari 2019, pukul 11.05 WIB
◦ Med.Rec : 789647
Keluhan Utama
◦Benjolan di leher kiri + 6 bulan SMRS.
Riwayat Penyakit Sekarang
+ 6 bulan SMRS Os mengeluh terdapat benjolan sebesar kelereng di leher kiri.
Benjolan lama kelamaan semakin membesar, benjolan dirasakan ikut bergerak
bila pasien menelan, nyeri pada benjolan tidak ada, pasien juga tidak merasakan
nyeri menelan dan tidak ada sesak nafas. Keluhan jantung berdebar-debar,
tangan gemetar, cepat lelah, tangan sering berkeringat disangkal oleh pasien.
Pasien tidak mengeluhkan berat badan yang bertambah naik ataupun turun
selama terdapat benjolan tersebut, pasien juga tidak memiliki keluhan terhadap
nafsu makannya. + 2 bulan SMRS Os mengeluh batuk dan suara serak. Kemudian
Os berobat ke puskesmas dan disarankan untuk di rujuk ke RSMY.
Riwayat Penyakit Dahulu
◦ Riwayat darah tinggi, penyakit gula, asma, riwayat alergi
disangkal
◦ Riwayat konstipasi, batuk kronis (PPOK), asthma
Riwayat Tidak ada riwayat penyakit keluarga
Penyakit yang berhubungan dengan penyakit
Keluarga pasien saat ini.

Os mengaku kurang memperhatikan konsumsi


yodium. Pasien tidak memiliki kebiasaan
Riwayat merokok, minum minuman beralkohol, dan
Kebiasaan menggunakan narkoba
Pemeriksaan Fisik

◦ Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang


◦ Kesadaran : Compos Mentis
◦ Status Gizi : BB: 60 kg
TB: 155 cm
Tanda Vital
Tekanan darah : 140/90 mmHg
Nadi : 77x/menit, isi dan tegangan cukup
Pernafasan : 20/menit
Suhu : 36,1°C
Status Generalis

◦ Kepala : Normocephal
◦ Mata : Conjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil bulat isokor, refleks pupil +/+
normal
◦ Hidung : Discharge (-/-) deviasi septum (-/-)
◦ Telinga : Bentuk normal, otorea (-/-)
◦ Mulut : Mukosa hiperemis (-), lidah kotor (-), bibir kering (-)
◦ Lidah : Lidah berwarna merah, tidak ada coated tongue
◦ Thoraks :
◦ Cor :
◦ Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
◦ Palpasi : iktus kordis teraba pada sela iga 5 linea mid clavicula sinistra
◦ Perkusi : batas jantung normal
◦ Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur (-) Gallop (-)
◦ Pulmo :
Inspeksi : pergerakan hemitoraks dalam keadaan statis dan dinamis simetris kanan
dan kiri.
Palpasi : fremitus vocal dan taktil hemitoraks kanan dan kiri simetris, tidak teraba
massa dan tidak ada nyeri tekan.
Perkusi : sonor diseluruh lapang paru.
Auskultasi : vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-
◦ Abdomen :
Inspeksi : tampak datar simetris
Palpasi : supel, NT (-), hepar dan lien tidak teraba besar
Perkusi : timpani pada seluruh kuadran abdomen
Auskultasi : bising usus (+) normal
◦ Ekstremitas atas : akral hangat, edema -/-, sianosis -/-
◦ Ekstremitas bawah : akral hangat, edema -/- sianosis -/-
Status Lokalis
◦ Status lokalis :
◦ Regio Colli
◦ Inspeksi : tampak benjolan di regio colli anterior sinistra ukuran sebesar
telur ayam, warna kulit sama dengan sekitarnya, massa ikut bergerak saat
menelan.
◦ Palpasi : teraba massa soliter dengan ukuran 2 cm x 3 cm x 5 cm di
regio colli anterior sinistra, konsistensi keras, permukaan rata, batas tegas,
terfiksir pada jaringan di bawahnya, massa ikut bergerak saat menelan,
tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran KGB di servikal,
submandibular dan klavikular.
◦ Auskultasi : bruit (-)
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium 06-02-2019
Radiologi
Rongen Thorax AP

Kesan :
Kardiomegali tanpa bendungan paru, atherosclerosis aorta, pulmo tidak tampak kelainan
Pemeriksaan USG

Tyroid Kanan

Ukuran tidak membesar, tampak nodul berukuran 2,31 x 1,67 x 4,82 cm, tekstur parenkim inhomogen. Tampak lesi
anekhoik inhomogen, septa (+), multiple kalsifikasi (-) dengan ukuran terbesar lk 0,86 x 0,59 xx 0,81 cm dan ukuran
lk 0,42 x 0,37 x 0,61 cm serta lesi isoekhoik ukuran lk 0,70 x 0,40 x 0,55 cm di tiroid kanan yang pada color flow
terdapat flow vaskuler di tepinya.
Pemeriksaan USG

Tyroid Kiri

Ukuran membesar dengan ukuran 2,76 x 3,57 x 5,27 cm tekstur parenkim inhomogen. Tampak lesi anekhoik
inhomogen, multiple, septa (+), kalsifikasi (-) dengan ukuran 2,68 x 2,83 x 3,83 cm dan ukuran 0,91 x 0,78 x 0,77
cm di tiroid kiri yang pada colow flow terdapat flow vaskuler di tepinya.
Hasil FNAB

Makros : FNAB benjolan di colli anterior sinistra, keluar secret cairan kuning keruh
Mikros : Sediaan sitopatologi aspirasi dengan latar belakang nekrosis, banyak sel limfosit, basophil, netrofil,
epitheloid histiosit, sel epitel dengan inti bulat cendrung monoton, normokromatik, foamy makrofag,
diantaranya dijumpai sedikit sel dengan inti mulai membesar, atypik, tidak membentuk susunan tertentu.
Kesan : Colloid goiter dengan sedikit sel atypik mengalami peradangan.
Diagnosis Kerja
Struma Nodusa Non Toksik Sinistra

Diagnosis Banding
◦ Tiroiditis akut
◦ Tiroiditis subakut
◦ Tiroiditis kronis,limpositik (hashimoto),fibrous-invasif (riedel)
◦ Struma endemic
KONSULTASI DOKTER SPESIALIS BEDAH
PERSIAPAN OPERASI

- IVFD RL 20 gtt/menit
- Rawat inap
- SIO
- Cek Lab
- Puasa
- Konsul Anastesi/OK
- Konsul PDL
- Sedia darah PRC 1 kolf
- Rencana tindakan isthmolobectomy sinistra

Prognosis
Dubia ad bonam
Laporan Operasi
 Penderita supine dalam GA.
 Dilakukan aseptic antiseptik.
 Dilakukan insisi collar.
 Insisi diperdalam hingga menembus fasia dan musculus platysma.
 Identifikasi kelenjar tiroid, arteri dan vena tiroidalis dan nervus laryngeus
recurence.
 Arteri dan vena diligasi.
 Nervus dipreservasi.
 Dilakukan isthmolobectomy sinistra.
 Perdarahan dirawat.
 Dipasang 1 buah drain.
 Luka dijahit lapis demi lapis.
 Luka ditutup tulle dan hypapix
Follow Up
P /

Follow Up Pasien
15/02/2019
IVFD RL 20 tpm
Ceftriaxone 1 g/ 12 jam
Post Op hari ke 1
(iv)
Ranitidin 1 amp/ 12 jam
(iv)
Asam tranexamat 500mg/
8 jam (p.o)
Antrain 1 amp/ 8 jam (iv)
Kesimpulan
1. Struma Nodusa Non Toksik adalah suatu keadaan pembesaran kelenjar yang berbatas jelas dan tanpa gejala-gejala
hipertiroid.

2. Etiologi dari Struma Nodusa Non Toksik adalah multifactorial namun kebanyakan karena defisiensi iodium langsung atau
akibat makan goitrogen dalam dietnya.

3. Gejala klinis tidak khas biasanya penderita datang dengan keluhan kosmetik atau ketakutan akan keganasan tanpa keluhan
hipertiroid atau hipotiroid.

4. Diagnosis ditegakkan dari hasil anamnesa, pemeriksaan T3,T4 dan TSH, pemeriksaan USG, Biopsy Aspirasi Jarum Halus
(BAJAH).

5. Penatalaksanaan meliputi terapi pembedahan yaitu lobektomi, tiroidektomi total dan tiroidektomi subtotal dan
isthmolobektomi

6. Komplikasi dari tindakan pembedahan (tiroidektomi) meliputi perdarahan, terbukanya vena besar dan menyebabkan
embolisme udara, trauma pada nervus laryngeus recurens, sepsis dan hipotiroidisme .
Daftar Pustaka
1. Moore, Keith L et al. Neck; Endocrine Layer. In: Moore. Essential Clinical Anatomy 3 nd edition. Philadelphia.

2007.

2. Schwartz SI, Shires GT, Spencer FC, Dalu JM,Fischer JE, Galloway AC. Principles of Sugery. United States of

America: McGraw-Hill companies; 2010.

3. De Jong. W, Sjamsuhidajat. R. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi Revisi. EGC: Jakarta. 2010.

4. Sabiston, David. C. Jr, MD, Buku Ajar Bedah Sabiston, Alih Bahasa Petrus Andrianto, Timan IS, Editor Jonatan

Oswari, Penerbit EGC, Jakarta, 2005.

5. Eroshenko, Victor P. Atlas Histologi diFiore dengan korelasi Fungsional Edisi 11. EGC. Jakarta. 2010.

6. Guyton, AC, Hall, JE. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi ke-12. Jakarta: EGC. 2014.

7. Sheerwood. L. Fisiologi Manusia: dari Sel ke Sistem. Edisi 8. Jakarta: EGC. 2014.
8. Armerinayanti, Ni Wayan. Goiter sebagai Faktor Predisposisi Karsinoma Tiroid. Warmadewa Medial Jounal,
Vol. 1 No.2. 2016.
9. PERABOI (Perhimpunan Ahli Bedah Onkologi Indonesia). Protokol Penatalaksanaan tumor/ Kanker Tiroid.
2003.
10. Gharib H, Papini E, Paschke R, Duick DS, Valcavi E, Hegediis L, et al. Association medical guidelines for
clinical practice for the diagnosis and management of thyroid nodules. Endocr Pract. 2006; 12(1) : 63-102.
11. Schteingert DE. Penyakit Kelenjar Tiroid. Patofisiologi. Jilid II. Edisi ke-4. Jakarta: Buku Kedokteran EGC.
2014.
12. Khatawkar AV dan Awati SM. Thyroid gland: Historical aspects, Embryology, Anatomy and Physiology.
IAIM. 2015; 2(9):165-171.
13. Knobel, M. Etiopathology, clinical features, and treatment of diffuse and multinodular nontoxic goiters.Italian
Society of Endocrinology. Brazil. 2015.
14. Johan, S.M. Nodul Tiroid: Buku Ajar Ilmu Peyakit Dalam, Edisi Keempat, Penerbit FKUI. Jakarta. 2006.