Aspek hukum rekam medis

1
 MANFAAT RM
(Permenkes 749a tahun 1989 Bab III Pasal 14 )

 dasar pemeliharaan kesehatan

dan pengobatan pasien.
 bahan pembuktian dalam
perkara hukum.
 bahan untuk keperluan
penelitian dan pendidikan.
 dasar pembayaran biaya
pelayanan kesehatan.
 bahan untuk menyiapkan
statistik kesehatan.
2
 MANFAAT RM
(Dirjen Yanmed SK No. 78 tahun 1991 )
 Sumber informasi medis.
 Alat komunikasi.
 Bukti tertulis (documentary evidence)
 Alat untuk analisa dan evaluasi terhadap
kualitas pelayanan.
 Alat untuk melindungi kepentingan
hukum
 Untuk penelitian dan pendidikan.
 Untuk perencanaan dan pemanfaatan
sumber daya.
 Untuk keperluan lain yang ada kaitannya
dengan rekam medis. 3
 UU KESEHATAN No. 23 / 1992
Pasal 53
 Tenaga kesehatan berhak memperoleh
perlindungan hukum dalam melaksanakan tugas
sesuai dengan profesinya
 Tenaga kesehatan dalam melakukan tugasnya
berkewajiban untuk memenuhi standar profesi dan
menghormati hak pasien
 Ketentuan mengenai standar profesi dan hak-hak
pasien sebagaimana dimaksud dalam ayat (2)
ditetapkan dengan Peraturan Pemerintah.
4
 Pasal 53
 Ayat (2)
 Standar profesi adalah pedoman yang harus
dipergunakan sebagai petunjuk dalam menjalankan
profesi secara baik
 Tenaga kesehatan yang berhadapan dengan pasien
seperti dokter dan perawat, dalam melaksanakan
tugasnya harus menghormati hak pasien.
 Yang dimaksud dengan hak pasien antara lain ialah
 hak informasi,
 hak untuk memberikan persetujuan,
 hak atas rahasia kedokteran dan
 hak atas pendapat kedua (second opinion)
5
 Pasal 54
 Terhadap tenaga kesehatan yang melakukan kesalahan
atau kelalaian dalam melaksanakan profesinya dapat
dikenakan tindakan disiplin
 Penentuan ada tidaknya kesalahan atau kelalaian
sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) ditentukan oleh
Majelis Disiplin Tenaga Kesehatan
 Ketentuan mengenai pembentukan, tugas. Fungsi dan
tata kerja Majelis Disiplin Tenaga Kesehatan ditetapkan
dengan keputusan Presiden.

6
 Penjelasan Pasal 54
 Ayat (1) Tindakan disiplin dalam ayat ini adalah salah satu
bentuk tindakan administrasi misalnya pencabutan izin untuk
jangka waktu tertentu atau hukuman lain sesuai dengan
kesalahan atau kelalaian yang dilakukan
 Ayat (2) Untuk memberikan perlindungan yang seimbang dan
objektif baik kepada tenaga kesehatan maupun pihak penerima
pelayanan kesehatan, pertimbangan ada tidaknya kesehatan
atau kelalaian atas penerapan standar profesi dilakukan oleh
sebuah majelis. Majelis ini tidak hanya terdiri dari tenaga
kesehatan saja tetapi juga tenaga bidang lain yang berlkaitan
dengan masalah yang dihadapi seperti ahli hukum, ahli
psikologi, ahli sosiologi, ahli agama, yang diketuai oleh seoarang
sarjana hukum
 Ayat (3) cukup jelas 7
 PP No. 32 / 1996 tentang
TENAGA KESEHATAN
 Pasal 21 Setiap tenaga kesehatan
dalam melakukan tugasnya
berkewajiban untuk memenuhi standar
profesi tenaga kesehatan
 Standar profesi tenaga kesehatan
sebagaimana dimaksud dalam ayat (1)
ditetapkan oleh Menteri.
8
 Bagitenaga kesehatan jenis tertentu
dalam melaksanakan tugas profesi
berkewajiban untuk
 Menghormati hak pasien
 Menjaga kerahasiaan identitas dan data
kesehatan pribadi pasien
 Memberikan informasi yang berkaitan dengan
kondisi dan tindakan yang akan dilakukan
 Meminta persetujuan terhadap tindakan yang
akan dilakukan
 Membuat dan memelihara rekam medis
9
 Pasal 4 Tenaga kesehatan hanya dapat
melaksanakan upaya kesehatan setelah
tenaga kesehatan yang bersangkutan
memiliki izin dari Menteri. Dikecualikan
dari pemilikan izin sebagaimana
dimaksudkan dalam ayat (1) bagi tenaga
kesehatan masyarakat
 Penjelasan Pasal 4
 Pengertian izin dalam ayat ini misalnya :
 Surat penugasan bagi tenaga kesehatan
 Surat izin praktek / izin kerja bagi tenaga
kesehatan tertentu 10
 Pasal 35 : Berdasarkan ketentuan pasal 86
Undang-undang Nomor 23 tahun 1992 tentang
kesehatan, barang siapa dengan sengaja :
1) Melakukan upaya kesehatan tanpa ijin sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 4 ayat (1)
2) Melakukan upaya kesehatan tanpa melakukan
adaptasi sebagaimana dimaksud dalam pasal 5 ayat (1)
3) Melakukan upaya kesehatan tidak sesuai dengan
standar profesi tenaga kesehatan yang bersangkutan
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 21 ayat (1)
4) Tidak melaksanakan kewajiban sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 22 ayat (1); dipidana denda paling banyak
Rp. 10.000.000,00,- 11
 UU 29/2004 - UUPK
 Pasal 50 dan 51, mengatur tentang "hak dan kewajiban dokter" dan
Pasal 52 dan 53 mengatur tentang "hak dan kewajiban pasien". Dilihat
dari konstruksi hukum yang menentukan di dalam hubungan hukum
terdapat hak dan kewajiban yang timbal balik, maka kewajiban dokter
diatur dalam Pasal 51 (ex kewajiban dokter) dan Pasal 53 (ex hak
pasien).
 Pasal 51 UUPK, yang menjadi hak pasien, berbunyi: "Dokter dan dokter
gigi dalam melaksanakan praktik kedokteran mempunyai kewajiban:
a. memberikan pelayanan sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur
operasional serta kebutuhan medis pasien;
b. merujuk pasien ke dokter atau dokter gigi lain yang mempunyai keahlian atau
kemampuan yang lebih baik, apabila tidak mampu melakukan suatu
pemeriksaan atau pengobatan;
c. merahasiakan segala sesuatu yang diketahuinya tentang pasien, bahkan
setelah pasien itu meninggal dunia;
d. melakukan pertolongan darurat atas dasar kemanusiaan, kecuali bila ia yakin
ada orang lain yang bertugas dan mampu melakukannya; dan
e. menambah ilmu pengetahuan dan mengikuti perkembangan ilmu kedokteran
dan kedokteran gigi.
12
 Pelanggaran terhadap kewajiban yang
ditentukan melalui Pasal 51 UUPK, diatur
melalui Ketentuan Pidana yang diatur di dalam
Pasal 79 Ayat (c) UUPK sehubungan dengan
pelanggaran terhadap seluruh Pasal 51, yang
berbunyi:
 "Dipidana dengan pidana kurungan paling lama 1
(satu) tahun atau denda paling banyak Rp.
50.000.000,- (lima puluh juta rupiah), setiap dokter
atau dokter gigi yang dengan sengaja tidak
memenuhi kewajiban sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 51 huruf a, huruf b, huruf c, huruf d
atau huruf e.
13
 Papan Nama dan Membuat Rekam
Medis
 Tidak memasang Papan Nama dan tidak membuat
Rekam Medis adalah pelanggaran terhadap ketentuan
Pasal 41 Ayat (1) dan Pasal 46 Ayat (1) UUPK, yang
diancam dengan hukuman penjara atau denda, yang
diatur di dalam Pasal 79 Ayat (a) dan (b) UUPK, yang
berbunyi:
 "Dipidana dengan pidana kurungan paling lama 1 (satu)
tahun atau denda paling banyak Rp. 50.000.000,- (lima
puluh juta rupiah), setiap dokter atau dokter gigi yang:
 dengan sengaja tidak memasang papan nama sebagaimana
dimaksud dengan Pasal 41 Ayat (1);
 dengan sengaja tidak membuat rekam medis sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 46 Ayat (1).
14
 Permenkes no. 749a tahun 1989
tentang Rekam Medis/Medical
Records
 Pasal 2: Setiap sarana pelayanan kesehatan
yang melakukan pelayanan rawat jalan maupun
rawat nginap wajib membuat rekam medis
 Pasal 3: Rekam medis sebagaimana dimaksud
pasal 2 dibuat oleh dokter dan atau tenaga
kesehatan lain yang memberi pelayanan
langsung kepada pasien
 Pasal 4: Rekam medis harus dibuat segera dan
dilengkapi seluruhnya setelah pasien menerima
pelayanan 15
 Permenkes no. 749a tahun 1989….
 Pasal 7: Lama penyimpanan rekam medis sekurang-
kurangnya untuk jangka waktu 5 (lima) tahun
terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat.
Lama penyimpanan rekam medis yang berkaitan
dengan hal-hal yang bersifat khusus dapat ditetapkan
tersendiri.
 Pasal 8: Setelah batas waktu sebagaimana dimaksud
pasal 7 dilampaui, rekam medis dapat dimusnahkan.
 Pasal 9: Rekam medis harus disimpan oleh
petugas yang ditunjuk oleh pimpinan sarana
pelayanan kesehatan.
16
 Permenkes no. 749a tahun 1989….
 Pasal 5: Setiap pencatatan ke dalam rekam medis
harus dibubuhi nama dan tandatangan petugas
yang memberikan pelayanan atau tindakan. Hal ini
dimaksudkan untuk pertanggungjawaban terhadap
pelayanan yang bersangkutan, sehingga bila akan
dilakukan evaluasi pelayanan tampak jelas siapa
yang bertanggungjawab
 Pasal 6: Pembetulan kesalahan catatan dilakukan
pada tulisan yang salah dan diberi paraf oleh
petugas yang bersangkutan. Penghapusan tulisan
dengan cara apapun tidak diperbolehkan
17
 Permenkes no. 749a tahun 1989….
 Pasal 10: Berkas rekam medis milik sarana
pelayanan kesehatan. Isi rekam medis milik
pasien.
 Pasal 11: Rekam medis merupakan berkas yang
wajib dijaga kerahasiaannya.
 Pasal 12: Pemaparan isi rekam medis hanya boleh
dilakukan oleh dokter yang merawat pasien dengan
izin tertulis pasien. Pimpinan sarana pelayanan
kesehatan dapat memaparkan isi rekam medis tanpa
izin pasien berdasarkan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
18
 Permenkes no. 749a tahun
1989….
 Pasal 13: Pimpinan sarana pelayanan kesehatan
bertanggung jawab atas: hilangnya, rusaknya, atau
pemalsuan rekam medis dan penggunaan oleh
orang/badan yang tidak berhak.
 Pasal 14: Rekam medis dapat dipakai sebagai: (a)
dasar pemeliharaan kesehatan dan pengobatan
pasien, (b) bahan pembuktian dalam perkara hukum,
(c) bahan untuk keperluan penelitian dan pendidikan,
(d) dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan,
(e) bahan untuk menyiapkan statistik kesehatan.
19
 Permenkes no. 749a tahun
1989….
 Pasal 15: Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan
dapat dibuat sekurang-kurangnya memuat : identitas,
anamnese, diagnosis, dan tindakan/pengobatan.
 Pasal 16: Isi rekam medis untuk pasien rawat nginap
sekurang-kurangnya memuat : (a) identitas pasien, (b)
anamnesa, (c) riwayat penyakit, (d) hasil pemeriksaan
laboratorik, (e) diagnosis, (f) persetujuan tindakan
Medis, (g) tindakan/pengobatan, (h) cacatan perawat,
(i) catatan observasi klinis dan hasil pengobatan dan (j)
resume akhir dan evaluasi pengobatan.
20
 PP No 10 Tahun 1966 tentang WAJIB
SIMPAN RAHASIA KEDOKTERAN

 Pasal 1 : Yang dimaksud dengan rahasia kedokteran

ialah segala sesuatu yang diketahui oleh orang-orang
tersebut dalam pasal 3 pada waktu atau selama
melakukan pekerjaan dalam lapangan kedokteran
 Pasal 2 : Pengetahuan tersebut pasal 1 harus
dirahasiakan oleh orang-orang yang tersebut dalam
pasal 3, kecuali apabila suatu peraturan lain yang
sederajat atau lebih tinggi daripada Peraturan
Pemerintah ini menentukan lain
21
 PP No 10 Tahun 1966 .....
 Pasal 3 : Yang diwajibkan menyimpan rahasia
yang dimaksud dalam pasal 1 ialah :
a) Tenaga kesehatan menurut pasal 2 Undang-
undang Tentang Kesehatan (Lembaran
Negara Tahun 1963 No. 78).
b) Mahasiswa kedokteran, murid yang bertugas
dalam lapangan pemeriksaan, pengobatan
dan atau perawatan, dan orang lain yang
ditetapkan oleh Menteri Kesehatan.

22
 Tanggung jawab tenaga medis
dan para medis
 Melengkapi data pasien
yang dirawatnya meliputi
 identitas dirinya
 hasil anamnesa,
 hasil pemeriksaan fisik,
 hasil pemeriksaan
panunjang,
 diagnosis,
 pengobatan dan tindakan
 sebab kematian
 laporan operasi,
 laporan anaestesi,
 laporan persalinan,
 laporan bayi lahir,
 Merahasiakan isi
dokumen rekam medis
(DRM)
 Penandatanganan dan
penulisan nama secara
jelas
 Melaksanakan informed
consent
 Dilarang melakukan
penghapusan pencatatan
rekam medis
23
Tanggung jawab tenaga non medis
 Membantu penyelenggaraan pelayanan rekam
medis yang berhubungan dengan
 kegiatan farmasi
 pelayanan keuangan
 sumber daya manusia
 peralatan medis
 peralatan non medis

24
 Tanggungjawab perekam medis
 Pencatatan identitas  Penyimpanan dan
pasien
 Pencatatan register
pelayanan rekam medis 
 Penyediaan DRM baru 
atau lama
 Evaluasi konsistensi dan 
penelitian kelengkapan isi 
DRM
 Pemberian kode penyakit 
dan operasi
 Pengindeksan penyakit,
operasi dan kematian
penjagaaan atas
kerahasiaan isi DRM
Meretensi DRM
Pembuatan abstrak rekam
medis
Pengabadian DRM tertentu
Pembuatan laporan/
informasi data rekam medis
Analisis data rekam medis
25
 Tanggung jawab sarana
kesehatan
 Menetapkan pimpinan Unit Pelayanan Rekam
Medis
 Membina serta meningkatkan pengetahuan dan
keterampilan perrekam medis
 Membuat dan menyelenggarakan rekam medis
 Menyimpan DRM sedikitnya 5 th setelah pasien
berobat terakhir
 Melakukan pemusnahan dan pengabadian
DRM tertentu
 Kehilangan, kerusakan, pemalsuan dan
penggunaan oleh yang tak berhak
26
 Peminjaman rekam medis
 Peminjaman rekam medis untuk keperluan pembuatan
makalah, riset, dan lain-lain oleh seorang dokter/tenaga
kesehatan lainnya sebaiknya dikerjakan di kantor rekam
medis.
 Mahasiswa kedokteran dapat meminjam rekam medis
jika dapat menunjukkan surat pengantar dari dokter
ruangan.
 Dalam hal pasien mendapat perawatan lanjutan di
rumah sakit/institusi lain, berkas rekam medis tidak
boleh dikirimkan, akan tetapi cukup diberikan resume
akhir pelayanan.
27
 Penyampaian informasi rekam
medis kepada orang/badan yang
diberi kuasa
 Adanya surat kuasa pasien atau yang
bertanggungjawab (yang disediakan oleh sarkes/
rumahsakit)
 Pemegang kuasa harus menunjukkan identitas
diri
 Memperoleh ijin dari pimpinan sarkes setelah
disetujui oleh komite medis dan rekam medis
 Data sosial boleh disampaikan
28
 Rekam medis dalam pengadilan
 Sebagai dokumen resmi kegiatan rumahsakit
yang dapat dipertanggungjawabkan kebenaran
isinya
 Dapat diberikan salinannya atas pemintaan
pengadilan
 Bila diminta aseli harus ada tanda terima dari
pengadilan
 Keraguan terhadap isi DRM pengadilan dapat
memerintahkan saksi ahli

29
 Informed consent
 Persetujan tindakan medis yang diberikan pasien
atau keluarganya setelah memperoleh informasi
tentang tindakan medis yang akan diterminya
 Informasi tersebut meliputi
 diagnosis dan alasan tindakan yang akan dilakukan
 kemungkinan apabila tindakan tersebut tak dilakukan
 kemungkinan apabila tindakan tersebut dilakukan
 prognosis penyakitnya
 pengobatan dan cara pengobatannya
 Pesetujuan/penolakan dapat diberikan secara :
 lisan, tertulis atau tindakan
 Dilakukan setiap kali tindakan medis akan
dilakukan 30
 Penyelenggaraan rekam medis
 Kewajiban sarana pelayanan kesehatan
 menyelenggarakan, memelihara dan melindungi
 Tenaga yang berhak dan berkewajiban serta
bertanggungjawab membuat rekam medis
 mencatat, melengkapai data
 Tanggung jawab perekam medis dalam
penyelenggaraan rekam medis
 mengorganisasikan, mengkoordinasikan, mengelola,
melindungi
31
 Penyelenggaraan rekam medis
 Pembetulan kesalahan catatan
 Penyimpanan dan lama penyimpanan rekam
medis
 Retensi dan pemusnahan
 Kepemilikan dan manfaat
 Pelepasan informasi
 Informed consent

32
 Peminjaman rekam medis
 Peminjaman rekam medis untuk keperluan
pembuatan makalah, riset, dan lain-lain oleh
seorang dokter/tenaga kesehatan lainnya sebaiknya
dikerjakan di kantor rekam medis.
 Mahasiswa kedokteran dapat meminjam rekam
medis jika dapat menunjukkan surat pengantar dari
dokter ruangan.
 Dalam hal pasien mendapat perawatan lanjutan di
rumah sakit/institusi lain, berkas rekam medis tidak
boleh dikirimkan, akan tetapi cukup diberikan
resume akhir pelayanan.
33
 Penyampaian informasi rekam
medis kepada orang/badan yang
diberi kuasa
 Adanya surat kuasa pasien atau yang
bertanggungjawab (yang disediakan oleh sarkes/
rumahsakit)
 Pemegang kuasa harus menunjukkan identitas
diri
 Memperoleh ijin dari pimpinan sarkes setelah
disetujui oleh komite medis dan rekam medis
 Data sosial boleh disampaikan
34
 Rekam medis dalam pengadilan
 Sebagai dokumen resmi kegiatan rumahsakit
yang dapat dipertanggungjawabkan kebenaran
isinya
 Dapat diberikan salinannya atas pemintaan
pengadilan
 Bila diminta aseli harus ada tanda terima dari
pengadilan
 Keraguan terhadap isi DRM pengadilan dapat
memerintahkan saksi ahli

35
 Informed consent
 Persetujan tindakan medis yang diberikan pasien
atau keluarganya setelah memperoleh informasi
tentang tindakan medis yang akan diterminya
 Informasi tersebut meliputi
 diagnosis dan alasan tindakan yang akan dilakukan
 kemungkinan apabila tindakan tersebut tak dilakukan
 kemungkinan apabila tindakan tersebut dilakukan
 prognosis penyakitnya
 pengobatan dan cara pengobatannya
 Pesetujuan/penolakan dapat diberikan secara :
 lisan, tertulis atau tindakan
 Dilakukan setiap kali tindakan medis akan
dilakukan 36
37
 1.Kerasahasiaan Rekam Medik
 Permenkes no.269 tahun 2008 BAB.4 pasal
10 Ayat 1
 :informasi tentan identitas,diagnosis,riwayat
penyakit,riwayat pemeriksaaan dan riwayat
pengobatan pasien harus di jaga
kerahasiaannya oleh dokter,dokter gigi,tenaga
kesehatan tertentu, petugas pengelolah dan
pimpinan sarana pelayanan kesehatan.

38
 2.Defiisi Rekam Medis
 3.Manfaat Rekam Medis
 4.masa simpan Reka Medis
 5.Cara pemusnaha Reka Medik
 6.kepanjangan dari:
 a.BOR d.BTO
 b.ALOS e.GDR
 C.TOI f.NDR

39
 7.Jelaskan tentang INACBG
 8Tuliskan kepanjangan ICD-10 dan ICD-9 CM

40