CASO CLÍNICO

UNIDAD DE SALUD MENTAL HRPL

ALFREDO BARRIOS G
YOLEIMYS FUENTES A.
 DATOS DE IDENTIFICACIÓN
NOMBRE Y
XXXXXXXXXXX RELIGIÓN: • CRISTIANA PENTECOSTAL
APELLIDOS:
SEXO: • FEMENINO
ESTADO CIVIL: • CASADA
EDAD: • 50 AÑOS
ACOMPAÑANTE: • XXXXXXXXX ( ESPOSO)
FECHA DE
• 23-06-68
NACIMIENTO: GRUPO
• A+
NATURAL • CHIMICHAGUA SANGUÍNEO:
FECHA DE • HOSPITAL: 04/03/19
RESIDENTE: • VALLEDUPAR - CESAR INGRESO: • UNIDAD: 06/03/19
SEGURIDAD
PROCEDENTE: • VALLEDUPAR - CESAR • CAJACOPI
SOCIAL:
• CALLE23 #4H-91. STA FUENTE Y
DIRECCIÓN: • PACIENTE Y FAMILIAR
RITA CONFIABILIDA
100%
D:
TELEFONO: • 3116056770
VIVE CON: • ESPOSO + HIJO MENOR
OCUPACION • AMA DE CASA
ESCOLARIDAD • NINGUNA
MOTIVO DE CONSULTA

REFIERE ESPOSO:
“ESTA
DEPRESIVA”
 ENFERMEDAD ACTUAL DE INGRESO

 FEMENINA DE 50 AÑOS CON ANTECEDENTE

PERSONAL DE EPISODIO DEPRESIVO
MODERADO, DISTIMIA, ACUDE EN COMPAÑIA
DEL ESPOSO POR CUADRO CLINICO DE 1 DIA
DE EVOLUCION CONSISTENTE EN TOMA DE
VENENO, MULTIPLES INTENTOS DE SUICIDIO.
 ENFERMEDAD ACTUAL
PACIENTE FEMENINA DE 50 AÑOS DE EDAD NATURAL DE CHIMICHAGUA, PROCEDENTE Y
RESIDENTE DE VALLEDUPAR,CESAR. QUIEN INGRESA A LA INSTITUCION POR EPISODIO DEPRESIVO
NO DIAGNOSTICADO POR PSIQUIATRIA AGUDIZADO, CON CUADRO CLINICO DE
APROXIMADAMENTE 7 DIAS DE EVOLUCION CARACTERIZADO POR SINTOMAS DEPRESIVOS
COMO: TRISTEZA, LABILIDAD EMOCIONAL, LLANTO FACIL, ANHEDONIA, INESTABILIDAD AFECTIVA,
IDEAS DE AUTOAGRESIÓN, IDEACIÓN SUICIDA, EN QUIEN SE OBSERVA UN SER FRAGMENTADO.
ESA FRAGMENTACION DEL SER HACE QUE SU ESTRUCTURA YOICA ESTE COMPLETAMENTE
DEBILITADA POR CUAL LA PACIENTE UTILIZA MECANISMOS DE DEFENSA PRIMITIVOS Y POCO
ADAPTATIVOS COMO LA NEGACION, DISOCIACION, IDENTIFICACION PROYECTIVA, POR LO QUE
HACE NECESARIO HOSPITALIZAR PARA SU ESTABILIZACION.
Antecedentes personales

ALÉRGICOS: QUIRÚRGICO:
TRANSFUSIONES: NIEGA
NIEGA APENDICECTOMIA

FARMACOLOGICO:
TRAUMATICOS: PSIQUIATRICOS: TOXICOS:
NIEGA
NIEGA EPISODIOS DEPRESIVOS NIEGA

GINECO-OBSTETRICOS:
DESARROLLO GINECOBTETRICOS: MENARQUIA: 13 AÑOS, ANTECEDENTES
PSICOMOTOR: SIN
G: 3 P: 3 A: 0 SIN INICIO DE VIDA FAMILIARES: NIEGA
RETRASO APARENTE.
SEXUAL.: 15 AÑOS
PERSONALIDAD AHORA:
TRISTE EN OCASIONES MUY

PREMORBIDA SEGUIDAS Y DURADERAS, LE

GUSTA PASAR TIEMPO CON SU
FAMILIA, NO REFIERE AMIGOS.

ANTES:
ALEGRE, AFECTO A ALEGRE CON
TENDENDICA A LA TRISTEZA, BUENA
RELACION CON SUS VECINOS,
INTERESADA EN PASAR TIEMPO CON SU
FAMILIA, EPISODIOS DE TRISTEZA QUE
CLASIFICA COMO LEVES, NO
DURADEROS.
 DESARROLLO PRENATAL: Producto del tercer embarazo (normal refiere la
paciente). Sin muchos datos puesto que con la madre no tiene relación,.
 DESARROLLO PSIQUICO: Alterado.
 DESARROLLO MOTOR: Sin alteración.
 RELACIÓN CON PADRES:
- MADRE: mala, la dio en adopción desde los 4 años.
- PADRE: buena a pesar de conocerlo en su edad adulta, hace 4 años
(falleció hace 1 año)
 HOGAR: esposo + hijo menor
 CONVIVENCIA: Buena con todos los integrantes del hogar.
 ESTADO CIVIL: casada.
 HIJOS: 3 hijos: 2 hombres + 1 mujer.
 INICIO DE VIDA SEXUAL: 15 años
Padres no convivieron

Madre la dio en adopción desde los 4 años

Abuso físico, sexual desde los 6 años por parte de sus 3 familias adoptivas

Dejo su casa a los 16 años

Opta por intento de suicidio “se quería cortar las venas”

Conoció al padre en la edad adulta

Tomarse un veneno por lo cual acude al servicio de urgencias.

 M
Pm
m
Mp Pp

3 3 X Y

XX YM Ym
 FAMILIA

MADRE COMUNIDAD

XXXXXXX

IGLESIA AMIGOS

UNIDAD DE
SALUD
MENTAL
REVISIÓN POR SISTEMAS
 Síntomas Generales:
consciente, hidratada sin
signos de inestabilidad
hemodinámica, afebril,
tolerando oxigeno ambiente.
Aparato respiratorio: niega
rinorrea, epistaxis, tos,
expectoración, disfonía,
hemoptisis, cianosis, dolor
torácico, ni sibilancias.
Aparato cardiovascular: no
presenta palpitaciones, dolor
precordial, disnea de esfuerzo,
disnea paroxística, cianosis,
sincope, lipotimia.

Aparato digestivo: no presenta

nauseas, vomito, regurgitación, Sistema endocrino: no presenta
Aparato renal y urinario: niega
pirosis, eructos, meteorismo, intolerancia al frio o al calor,
disuria, anuria, oliguria, poliuria,
distención abdominal, niega polifagia, polidipsia,
polaquiuria, hematuria, piuria,
flatulencia, hematemesis, poliuria, no cambios en las
coluria, incontinencia, chorro
diarrea, constipación, melena, características sexuales
de esfuerzo normal.
rectorragia, tenesmo ni prurito secundarias.
anal.

Sistema hematopoyético y
linfático: no presenta palidez,
fatiga, astenia, palpitaciones,
sangrado, equimosis, petequias
o adenomegalias.
INSPECCION GENERAL: CONCIENTE,HIDRATADA SIN
SIGNOS DE INESTABILIDAD HEMDOIANICA AFEBRIL,
TOLERANDO OXIGENO AMBIENTE.

CCC: NORMOCEFALO, IMPLANTACION GINECOIDE.

EXAMEN
FISICO
OJOS: CONJUNTIVAS NORMOCROMICAS

OÍDOS: PABELLONES SIMÉTRICOS DE INSERCIÓN

NORMAL, CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO PERMEABLE
Y MEMBRANA TIMPÁNICA NORMAL.

NARIZ : PERMEABLE
TÓRAX:NORMOEXPANSIBLE, SIMETRICO, RUIDOS
CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS, RUIDOS
BOCA: MUCOSA ORAL HUMEDA
RESPIRATORIOS SIN AGREGADOS.
CUELLO: CUELLO MOVIL SIN MASAS NI
ABDOMEN: BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLORO A LA
ADENOMEGALIAS.
PALPACION SUPERFICIAL NI PROFUNDA, SIN SIGNOS DE
IRRITACION PERITONEAL, CICATRIZ FID.

EXTREMIDADES EUTROFICAS, SIN EDEMA.

GENITOURINARIO: NO SE EXPLORA.

EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA SIN DEFICIT MOTOR Y

SENSITIVO APARENTE.
 EXAMEN MENTAL DE INGRESO
1. DESCRIPCION GENERAL: Paciente femenino, edad aparente concuerda con edad cronológica, con vestimenta en adecuadas
condiciones de presentación personal, buena higiene, contacto visual espontaneo, contacto verbal fluido no mantenido,
actitud pasiva, colaboradora en la entrevista.

2. CONCIENCIA: consciente y alerta.

3. ORIENTACIÓN: orientado en las tres esferas

4. ATENCION Y SUEÑO: euprosexia, sin alteración del sueño

5. AFECTO: Plano con labilidad emocional.

6. PENSAMIENTO: lógico, coherente, sin alteración en el curso, ni contenido, refiere ideas de autoagresión.

7. LENGUAJE: bradilalia, coherente, volumen y curso normal

8. SENSOPERCEPCION: sin alteraciones externas (visuales, auditivas, gustativas, olfatorias ni

táctiles) ni internas (quinestésicos, cenestésicos)

9. MEMORIA: Sin alteraciones en el proceso de registro, almacenamiento y evocación de la

memoria implícita reciente y remota. Pero si perdida de la memoria explicita remota.

10. INTELIGENCIA: Dentro del 11. INTROSPECCIÓN: Nula 12. PROSPECCIÓN: incierta
promedio
13. JUICIO Y RACIOCINIO: DEBILITADO 14. CONDUCTA Y ACTIVIDAD MOTORA:
POR EL AFECTO sin alteraciones.
 EX AMEN MENTAL ACTUAL
1. DESCRIPCION GENERAL: Paciente femenino, edad aparente concuerda con edad cronológica, con vestimenta en adecuadas
condiciones de presentación personal, buena higiene, contacto visual espontaneo, contacto verbal fluido mantenido, amimica,
actitud distante,llanto fácil, colaboradora en la entrevista

2. CONCIENCIA: consciente y alerta.

3. ORIENTACIÓN: orientado en las tres esferas

4. ATENCION Y SUEÑO: patrón de sueño irregular aun con medicación.

5. AFECTO: plano con tendencia a la trsiteza

6. PENSAMIENTO: lógico, coherente, sin alteración en el curso, ni contenido, CON ideas de autoagresion.

7. LENGUAJE: coherente, de curso normal.

8. SENSOPERCEPCION: sin alteraciones externas (visuales, auditivas, gustativas, olfatorias ni táctiles) ni internas
(quinestésicos, cenestésicos)

9. MEMORIA: Sin alteraciones en el proceso de registro, almacenamiento y evocación de la memoria

implícita Y EXPLICITA reciente y remota.

10. INTELIGENCIA: Presume dentro del promedio

11. INTROSPECCIÓN: Pobre.

13. JUICIO Y RACIOCINIO: DEBILITADO POR EL AFECTO
12. PROSPECCIÓN: “quiere cambiar para estar
bien con su familia”
14. CONDUCTA Y ACTIVIDAD MOTORA: sin alteraciones.
 EPISODIOS SUICIDAS
• Cortarse las venas ( con Gillette)
• En 2005

• Toma de pastillas (varias que no refiere)

• En 2017

• Envenenamiento ( con sicario)

• En 2018- Agosto

• Ahorcamiento (con cable)

• 2018-octubre
 SIGNOS Y SINTOMAS POSITIVOS

IDEAS SUICIDAS
LLANTO FACIL

POBRE
RELACION
CONCIENCIA
DISTANTE CON
DE LA
HIJO MAYOR
ENFERMEDAD
 DIAGNOSTICO/DSM-IV

• EJE 1: TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR

• EJE 2: RASGO LIMETE VS DIFERIDO
• EJE 3: NEGATIVO.
• EJE 4: ABANDONO EN SU NIÑEZ, VIOLENCIA, ABUSO SEXUAL.
• EJE 5: GAF – 50-41
Criterios diagnósticos DSM-5
PSICODINAMICA
SUPER YO

YO

ELLO
 Mecanismos de
defensa

 DISOCIACION PROYECTIVA: DE
MANERA INCONCIENTE USA ESTE
MECANISMO PUESTO QUE NO TUVO
UNA FIEGURA DE AUTORIDAD.
 NEGACION: POBRE AUTOCRITICA DE LA
ENFERMEDAD
 IDENTIFICACION PROYECTIVA POR
DESPLAZAMIENTO MASIVO:PROYECTA
SU CULPA SOBRE LOS DEMAS Y VIVE
RESENTIDA CON LA VIDA.
FLUOXETINA TAB 20 MG VO 1-0-0
 - LORAZEPAM TAB 2 MG VO 1 - 1 – 1

- OLANZAPINA 10MG VO 0-0-2

- ESCITALOPRAM 20MG VO 0-2-0

- CARBONATO DE LITIO 300MG VO 1-1-1