Anda di halaman 1dari 29

ASKEP SEPSIS

NEONATORUM
Disusun Oleh :
• Vethra Auliya Marsally
(P1337420716010)
• Novi Riyanti
(P1337420716026)
• Winda Melati Puspita A
(P1337420716033)
TINJAUAN KASUS
Pada tanggal 08 Januari 2018, seorang ibu bernama Ny. R ke
sebuah Rumah sakit dengan keluhan anak laki-lakinya (28 hari)
demam sudah 2 hari, ibu pasien mengatakan bahwa anaknya
mengalami bibir membiru, demam, menangis kurang dan
menghisap lemah. Bayinya hanya minum 50 cc ASI/ 24 jam. BAK
kurang lebih 2 kali sehari, BAB kurang lebih 1x/ 2 sehari, konsistensi
BAB bayinya lembek, berwarna kuning. Ibu mengatakan saat
persalinan bayi ditolong oleh dukun bayi. Hasil pemeriksaan fisik
didapatkan RR: 68x/menit, T: 38oC, Nadi : 165x/menit, Kesadaran
bayi pasien somnolen, kulit terlihat ikterik, CRT > 3 detik, mata
tampak anemis, mukosa kering, warna bibir kebiruan. Dalam
pemeriksaan penujang adanya reaktan fase akut yaitu CRP
(konsentrasi tertinggi dilaporkan pada infeksi bakteri)
 Tanggal Pengkajian 09 Januari 2018
 BIODATA
Biodata pasien
 Nama : Bayi. F
 Umur : 28 hari
 Alamat : Bandongan,
Magelang
 Pendidikan :-
 Pekerjaan :-
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Tanggal Masuk : 08 Januari 2018
 Diagnose Medis : Sepsis Neonatorum
 No. RM : 0027865
Biodata Penanggungjawab
 Nama : Ny. S
 Umur : 25 tahun
 Alamat : Bandongan,
Magelang
 Pekerjaan : Ibu Rumah
Tangga
 Hubungan dengan pasien : Ibu Pasien
 Keluhan utama
Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya
mengalami demam
 Riwayat Kesehatan
 Riwayat Kesehatan Sekarang
Ny. R ke sebuah Rumah sakit dengan keluhan
anak laki-lakinya (28 hari) demam sudah 2 hari, ibu
pasien mengatakan bahwa anaknya mengalami
bibir membiru, demam, menangis kurang dan
menghisap lemah. Bayinya hanya minum 50 cc ASI/
24 jam. BAK kurang lebih 2 kali sehari, BAB kurang
lebih 1x/ 2 sehari, konsistensi BAB bayinya lembek,
berwarna kuning.
 Riwayat Kesehatan Dahulu
Ibu mengatakan saat persalinan bayi ditolong
oleh dukun bayi
o Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu pasien mengatakan bahwa tidak ada
dikeluarganya yang bayinya mengalami keadaan
seperti ini.
 Riwayat Kehamilan
Ibu pasien mengatakan ini merupakan
kehamilan yang pertama, dan persalinan yang
pertama secara normal.
 POLA FUNGSIONAL GORDON
 Pola Manajemen Kesehatan dan Persepsi Kesehatan
Ibu mengatakan kurang mengerti tentang penyakit
anaknya, karena ini merupakan anak pertamanya.
 Pola Metabolik – Nutrisi
Ibu mengatakan pasien hanya diberikan ASI tanpa diberi
makanan tambahan maupun susu formula karena
produksi asimya lancar. BB pasien saat lahir 3,1 kg dan
saat ini 3,1 kg.
 Pola Eliminasi
Ibu pasien mengatakan BAK kurang lebih 2 kali sehari, BAB
kurang lebih 1x/ 2 sehari, konsistensi BAB bayinya lembek,
berwarna kuning.
 Pola Aktivitas – Latihan
Ibu pasien mengatakan bahwa aktivitasnya tidak seaktif
bayi pada umumnya karena adanya penyakitnya.
 Pola Istirahat – Tidur
Ibu pasien mengatakan pasien susah tidur karena sering
terbangun ketika tidur.
 Pola Persepsi – Kognitif
Pasien tidak menggunakan alat bantu indra.
 Pola Konsep Diri – Persepsi Diri
Tidak bisa terkaji
 Pola Hubungan Peran
Tidak bisa terkaji
 Pola Reproduksi – Seksualitas
Tidak terdapat penyakit kelamin. Dan hanya memiliki satu
kelamin.
 Pola Toleransi Terhadap Stress – Koping
Pasien menunjukkan dengan menangis tetapi saat ini
keadaan umum pasien menurun dnegan somnolen.
 Pola Keyakinan – Nilai
Ibu pasien mengatakan untuk saat ini pasien
berkeyakinan yang sama dengan orangtuanya.
 Pemeriksaan fisik
 Pemeriksaan umum
Suhu : 38 oC
Nadi : 165x/menit
RR : 68x/menit
 Keadaan umum
Kesadaran : somnolen
 Kepala
Tidak ada nyeri tekan, tidak ada edema
 Mata
Konjungtiva tampak anemis, sclera ikterik, tidak ada
edema
 Hidung
Bentuk hidung pasien normal, simetris, tidak ada
perdarahan, tidak ada nyeri tekan
 Telinga
Bentuk normal, bersih tidak ada nyeri tekan
 Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak ada pembesaran
karotis, dan kelenjar typoid
 Kulit
Warna : kuning (ikterik)
Turgor : kurang elastic (kering/keriput) >3 detik
 Mulut
Mukosa kering, warna bibir kebiruan, menghisap lemah.
 Thorax
Bentuk dada simetris, dan terlihat tarikan iga saat bernapas.
 Abdomen
Saat dipalpasi, tidak ada nyeri tekan pada abdomen
 Ekstermitas
Atas : tidak ada edema, tidak ada clubbing finger, terdapat
sianosis, terpasang infuse pada tangan sebelah kiri
 Genetalia
Bersih, tidak ada darah, tidak ada gangguan.
 Eliminasi
Urine : ± 2 kali sehari
BAB : ± 1 kali/2 hari
 Pemeriksaan Penunjang
Dalam pemeriksaan penujang adanya
reaktan fase akut yaitu CRP (konsentrasi
tertinggi dilaporkan pada infeksi bakteri).
DATA ETIOLOGI MASALAH
DS: Kegagalan Kekurangan
• Ibu pasien mengatakan bahwa Mekanisme volume cairan
anaknya mengalami demam sudah Regulasi
2 hari
• Ibu pasien mengatakan bayi tidak
mau minum.
• Ibu pasien mengatakan bahwa
bayinya hanya minum 50 cc ASI / 24
jam
• Ibu pasien mengatakan bahwa
konsistensi BAK bayinya cair dan
berwarna kekuningan, dan
konsistensi BAB bayinya lembek,
berwarna kekuningan, dengan pola
1x/2 hari.
• Ibu pasien mengatakan bahwa
anaknya mengalami bibir membiru,
demam, menangis kurang dan
menghisap lemah.
DO:
Kesadaran bayi
somnolen
Turgor : kurang
elastic
(kering/keriput)
CRT >3detik
Congjungtiva
tampak anemis
Mukosa kering
Suhu : 38 oC
DATA ETIOLOGI MASALAH
DS: Sepsis, Hipertermi
Ibu pasien Dehidrasi
mengatakaan
bayinya demam
sudah 2 hari
ibu pasien
mengatakan bahwa
anaknya mengalami
bibir membiru
DO:
Suhu : 38 oC, Nadi :
165x/menit, RR :
68x/menit.
Keadaan bayi somnolen
DATA ETIOLOGI MASALAH

DS : - RISIKO INFEKSI
Ibu pasien
mengatakan suhu
tubuh pasien panas
Ibu pasien
mengatakan bahwa
anaknya mengalami
bibir membiru

DO:
Kesadaran :
Somnolen
Suhu : 38oC
Conjungtiva tampak
anemis
Bibir membiru
DIAGNOSA KEPERAWATAN
NO
DIAGNOSA KEPERAWATAN TGL DITEMUKAN TGL TERATASI
DK
1 Kekurangan volume cairan 09 Januari 2018 11 Januari 2018
berhubungan dengan Kegagalan
Mekanisme Regulasi ditandai
dengan membrane mukosa kering,
peningkatan suhu tubuh, penurunan
turgor kulit
2 Hipertermi berhubungan dengan 09 Januari 12 Januari 2018
Sepsis, Dehidrasi ditandai dengan bayi 2018
tidak dapat mempertahankan
menyusu, kulit terasa hangat

3 Risiko Infeksi ditandai dengan Supresi 09 Januari 12 Januari 2018


respon inflamasi, gangguan integritas 2018
kulit.
RENCANA KEPERAWATAN
NO TUJUAN DAN KRITERIA INTERVEN
RASIONAL
DK HASIL SI
1 Setelah dilakukan tindakan Jaga intake Agar mengetahui perkembangan
keperawatan selama 3x24 yang akurat keadekuatan intake
jam diharapkan masalah dan catat Mengetahui perkembangan status
Kekurangan Volume output hidrasi
Cairan teratasi dengan Monitor Agar selalu dalam kisaran normal
kriteria hasil : status hidrasi
 Tidak terganggu turgor kulit misalnya
 Tidak terganggu perfusi membrane
jaringan mukosa
 Tidak terganggu membrane lembab,
mukosa lembab denyut nadi
 Tidak terganggu intake adekuat.
cairan Monitor
 Tidak ada peningkatan suhu tanda vital
tubuh pasien
2 Setelah dilakukan Monitor suhu dan Mengetahui
tindakan keperawatan warna kulit perkembangan suhu
selama 3x24 jam Monitor tekanan dan warna kulit
diharapkan masalah darah, nadi dan Mengetahui
Hipertermi teratasi respirasi, sesuai perkembangan tekanan
dengan kriteria hasil : kebutuhan darah, nadi dan respirasi
 Tidak ada peningkatan Informasikan Agar pasien merasa
suhu kulit mengenai indikasi nyaman
 Tidak ada hipertermi adanya hipotermia
 Tidak terganggu tingkat dan penanganan
pernapasan emergensi yang
 Tidak terganggu denyut tepat, sesuai
nadi kebutuhan
Sesuaikan suhu
lingkungan untuk
kebutuhan pasien
3
Setelah dilakukan Batasi jumlah Mencegah banyaknya
tindakan pengunjung infeksi yang dibawa dari
keperawatan selama Skrining semua pengunjung
3x24 jam diharapkan pengunjung Mencegah tertular penyakit
masalah Risiko Infeksi terkait yang dibawa
teratasi dengan penyakit pengunjungkarena daya
kriteria hasil : menular imunitas tubuh pasien masih
 Tidak ada hipotermia Pantau adanya lemah
 Tidak ada sianosis perubahan Dihawatirkan terjadi
 Tidak ada wajah pucat tingkat energy perubahan keadaan umum
 Tidak ada intoleransi Monitor yang memburuk
makanan kerentanan Agar tidak terjadi perubahan
terhadap keadaan yang lebih buruk
infeksi
CATATAN KEPERAWATAN
NO TGL/JAM
IMPLEMENTASI RESPON PARAF
DK
1 09-1-18 Menjaga intake yang  Ibu pasien mengatakan
akurat dan mencatat pasien dalam 8 jam
output sudah menyusu kurang
Memonitor status hidrasi lebih 3 kali dan BAB 2
misalnya membrane kali
mukosa lembab, denyut  Muoksa bibir pasien
nadi adekuat. masih kering dan
Memonitor tanda vital denyut nadi masih
pasien tinggi 156x/menit
 Suhu pasien mulai turun
37,8oC, RR 64 x/menit
2
09-1-18 Memonitor suhu dan  Suhu pasien turun jadi
warna kulit 37,80C warna kulitt
Memonitor tekanan pasien masih
nadi dan respirasi, kekuningan
sesuai kebutuhan  Denyut nadi dan
Menginformasikan respirasi masih tinggi,
mengenai indikasi nadi 156x/menit, RR
adanya hipertermia 64X/menit
dan penanganan  Ibu pasien baru
emergensi yang mengetahui jika jangan
tepat, sesuai mengompres
kebutuhan menggunakan air
Menyesuaikan suhu dingin
lingkungan untuk  Suhu lingkungan tidak
kebutuhan pasien terlalu panas dan tidak
terlalu dingin
3
09-1-18 Membatasi jumlah  Keluarga pasien mau
pengunjung mengerti dan membatasi
Menskrining semua jumlah pengunjung dengan
pengunjung terkait cara bergantian
penyakit menular  Keluarga berkolaborasi
Memantau adanya dengan petugas medis untuk
perubahan tingkat mencegah pengunjung yang
energy membawa penyakit menular
Memonitor  Keluarga memantau
kerentanan perkembangan bayinya
terhadap infeksi  Keluarga memonitor adanya
perubahan suhu tubuh pasien
CATATAN PERKEMBANGAN
NO DK TGL/ EVALUASI (SOAP) PARAF
JAM

1 10-1- S : Ibu pasien mengatakan suhu tubuh pasien sudah


18 tidak panas
O : Kesadaran bayi somnolen
Turgor : CRT >2detik
Congjungtiva sudah tidak anemis
Mukosa mulai lembab
Suhu : 37,6 oC
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi memonitor status hidrasi dan
tanda-tanda vital
2 10-1- S: Ibu pasien mengatakan biru bibir mulai berkurang
18 O: Suhu : 37,6 oC, Nadi : 140x/menit, RR : 56x/menit.
Keadaan bayi composmentis
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi memonitor TTV

3 10-1- S : Ibu pasien mengatakan suhu tubuh pasien panas,


18 anaknya mengalami bibir membiru
O : Bibir masih membiru
Suhu : 37,6oC
Keadaan bayi composmetis
Congjungtiva sudah tidak anemis
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi memantau Suhu dan bibir pasien
1 11-1- S : Ibu pasien mengatakan suhu tubuh pasien
18 menurun
O : Kesadaran bayi somnolen
Turgor : CRT <1 detik
Congjungtiva tidak anemis
Mukosa lembab
Suhu : 37,2 oC
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan

2 11-1-18 S: Ibu pasien mengatakan bibir pasien sudah


tidak biru
O: Suhu : 37,2 oC, Nadi : 120x/menit, RR :
48x/menit.
Keadaan bayi composmentis
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi memonitor TTV
3 11-1-18 S : Ibu pasien mengatakan suhu tubuh pasien mulai
turun dan bibirnya sudah tidak membiru
O : Bibir membiru mulai hilang
Suhu : 37,2oC
Keadaan bayi composmetis
Congjungtiva sudah tidak anemis
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi bibir pasien

2 12-1-18 S: Ibu pasien mengatakan bibir pasien sudah tidak


biru
O: Suhu : 36,9 oC, Nadi : 110x/menit, RR :
32x/menit.
Keadaan bayi composmentis
A: Masalah teratasi
P: Hentikan Intervensi
3 12-1- S : Ibu pasien mengatakan suhu tubuh pasien
18 turun dan bibirnya sudah tidak membiru
O : Bibir membiru hilang
Suhu : 36,9oC
Keadaan bayi composmetis
Congjungtiva sudah tidak anemis
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi