UROLITIASIS

• RIOS TRUJILLO, CÉSAR JOEL

• RIVEROS CORONADO, PERSY
• ROBLES MAZA, CÉSAR LUIS
 PRESENTACIÓN CLINICA
DOLOR Cólico ureteral, lumbalgia,
disuria

HEMATURIA

INFECCIÓN TU Recurrente, infecciones crónicas,

pielonefritis.

ANOMALÍAS URINARIAS Microhematuria, proteinuria,

ASINTOMÁTICAS piuria estéril.

ANURIA
ETIOLOGÍA DE LITIASIS CÁLCICA

HIPER
CALCIURIA
HIPER HIPO
OXALURIA CITRATURIA

LITIASIS
HIPER CÁLCICA
FÁRMACOS
URICOSURIA

ACIDOSIS
ANOMALÍAS
TUBULAR
ANATÓMICAS
RENAL 1
 COMIDAS RICAS EN OXALATO
HIPEROXALURIA Frijoles verdes • Coco
SOBREPRODUCCIÓN DE OXALATO Remolacha • Chocolate
Apio • Té negro
Hereditaria tipo I y tipo II Puerro • Moras, Arándanos,
Verduras de hoja Frambuesas.
Intoxicación con etilenglicol
verde: acelga, • Cáscara de naranja
espinaca • Cáscara de limón
Anestesia con metoxifluorano
Calabaza de verano • Nueces

AUMENTO DE ABSORCIÓN INTESTINAL

Insuficiencia Pancreática
Enfermedad Celíaca/ Enfermedad de
Crohn
Resección Intestinal
By pass para obesidad
LITIASIS ACIDO URICO
COMIDAS RICAS EN PURINA
pH URINARIO BAJO (<5.5)
Vísceras: mollejas,
Dieta alta en proteínas animales,
hígado, riñón.
diarrea crónica, resistencia a la insulina.
Mariscos
VOLUMEN URINARIO BAJO Carne: vacuna,
porcina, cordero, ave.
Inadecuada ingesta líquida, excesiva
Pescado: anchoas,
pérdida extrarenal.
sardinas, arenque,
HIPERURICOSURIA bacalao, atún, carpa,
caballa.
Ingesta de purina excesiva, Ciertos vegetales:
hiperuricemia (gota, necrosis celular espárragos, coliflor,
masiva, errores metabólicos de lentejas, champiñones,
nacimiento) espinaca.

MEDICAMENTOS
 FACTORES ASOCIADOS CON FORMACIÓN DE
CÁLCULOS DE ESTRUVITA CÁLCULOS DE ESTRUVITA

Bacterias productoras
Cálculos de triple fosfato de ureasa
(fosfato amónico magnésico). Proteus
Su formación requiere de Haemophilus
bacterias productoras de Yersinia
Staphylococcus
ureasa.
epidermidis
Se forman con gran rapidez y Pseudomonas
Klebsiella
alcanzan un gran tamaño.
Citrobacter
No tratados llevan a nefrectomía Ureaplasma
en un 50% de los casos.
pH URINARIO ELEVADO
CÁLCULO DE CISTINA

Autosómico recesivo o dominante con

penetrancia incompleta.
Defecto en transporte tubular de 4 AA
dibásicos: cistina, ornitina, lisina y arginina.
Cistina: muy insoluble.
Límite de solubilidad: 200 – 300mg/L.
Suelen ser coraliformes, múltiples y
bilaterales. Recidivan frecuente.
 UROLITIASIS

Laboratorio y diagnostico por imagen

examen de orina

En un paciente con clínica

típica, la presencia de
hematuria es altamente
predictiva de litiasis. No
obstante, en un 15% de
cólicos nefríticos los valores
de hematíes en orina son
negativos.

AMF 2015;11(6):314-323
• Puede hallarse leucocituria,
aunque no exista infección
asociada. Sin embargo, la
positividad de los nitritos
equivaldría a infección.

• Los cambios en el pH
pueden orientar la causa de
la litiasis: un pH ácido es
típico de las litiasis de acido
úrico, y un pH básico lo es de
las litiasis de estruvita.
Radiografía simple de abdomen

Es útil en litiasis radiopacas,

tanto para el diagnóstico
como especialmente para
el seguimiento.

No obstante, dado que solo

permite ver el 60% de litiasis,
no se considera la técnica
de elección.
Radiografía de litiasis renal
Radiografía de litiasis ureteral
Radiografía de litiasis vesical
Ecografía reno-vesical

• Permite diagnosticar
litiasis
radiotransparentes o
procesos tumorales.
Además, aporta
información sobre el
estado de la vía por
encima de la
obstrucción y sobre el
grado de ectasia del
riñón afectado.
Ecografia de litiasis ureteral
Ecografía de litiasis vesical
 Tomografía computarizada helicoidal sin
contraste
Es el mejor estudio radiológico en los casos en que la
ecografía junto con la radiografía no resultan
concluyentes.

Ventajas:

•Más del 99% de las litiasis son visibles con esta técnica,
incluyendo las radiolúcidas.
•Si los síntomas no son debidos a litiasis, en un tercio de
los casos puede identificar la causa real de la
obstrucción.
•Puede sugerir la composición de la litiasis en función de
la apariencia general, la densidad y la localización.
Tomografía de litiasis renal
Tomografía de litiasis ureteral
Tomografía de litiasis vesical

Tomografía computarizada en la que se observa una litiasis vesicular con

componente cálcico.
 TRATAMIENTO
DISTINGUIR PRIMERO LAS CUATRO
CATEGORÍAS DE NEFROLITIASIS
• Quirúrgicamente activo
• Metabólicamente activo
• Metabólicamente inactivo
• Metabólicamente indeterminado
 A) QUIRÚRGICAMENTE ACTIVO
• Cólico renoureteral recurrente
Litotripsia
• Ureterohidronefrosis obstructiva Cirugía convencional

• ITU recurrente

LITOTRIPSIA

LITOTRICIA NEFROLITECTOMÍA URETEROLITECTOMÍA

EXTRACORPÓREA PERCUTÁNEA ENDOSCÓPICA
 LITOTRICIA
ELECCIÓN DE TRATAMIENTO SEGÚN TAMAÑO Y
POSICIÓN
1) CÁLCULOS RENALES
 CORALIFORME PERCUTÁNEA
 CÁLCULO > 30 MM PERCUTÁNEA
 CÁLCULO < 30 MM LEC
 CÁLCULO CÁLIZ INFERIOR PERCUTÁNEA / LEC

2) CÁLCULOS URETERALES
 URETER SUPERIOR LEC / URETEROSCOPÍA + HOLMIUM / LÁSER
 URETER MEDIO LEC / URETEROSCOPÍA + HOLMIUM / LÁSER
 URETER BAJO LEC / URETEROSCOPÍA
CÁLCULO + INFECCIÓN URINARIA

Tratamiento antibiótico (Gram -)

Desobstrucción vía urinaria
Nefrostomía / Catéter JJ / Cirugía clásica
o endoscópica
No realizar LEC en ITU
 1 - LITOTRICIA EXTRACORPÓREA
Se usa ondas de choque (LEOCH)
Es el único método no invasivo para la remoción de los cálculos
del aparato urinario.
CONTRAINDICACIONES LEC
• Embarazo
• Infección
• Trastornos de coagulación
• Aneurismas aórticos o de las arterias renales cerca del cálculo
tratado
• Malformaciones óseas graves
• Obesidad grave
• Los litotritores modernos son más pequeños y suelen ir
incorporados a mesas urorradiológicas, de modo que
permiten no sólo la aplicación de LEOC, sino también
otros procedimientos diagnósticos y complementarios
asociados a la LEOC.
• La LEOC puede eliminar > 90 % de los cálculos en los
adultos.
• La tasa de éxito de la LEOC depende de:
eficacia del litotritor
localización de la masa litiásica (pélvica o calicial)
composición (dureza) de los cálculos
hábito corporal del paciente
realización de la LEOC (buenas prácticas).
• Complicaciones
• Para tratar cálculos renales grandes (> 20
mm o superficie > 300 mm2 ), algunas
complicaciones frecuentes son:
• Dolor
• Hidronefrosis debida a “calle litiásica”
• Fiebre
• Sepsis de origen urinario ocasional, debido
a dificultades para expulsar las partículas
litiásicas
 2 - LITOTRICIA RENAL PERCUTÁNEA
• Llamado también NEFROLITOTOMÍA PERCUTÁNEA
(NLP)
• INDICACIONES:
 LITIASIS DE 2 Ó MÁS CM DE DIÁMETRO
 FRACASO DE OTROS MÉTODOS
 POR NO ESTAR INDICADA LITOTRICIA EXTRACORPÓREA:

A. UROPATÍA OBSTRUCTIVA:
B. LITIASIS EN GRUPO CALICIAL INFERIOR (EN ESPECIAL SI ESTÁ
Unión pieloureteral = LPC + endopielotomía DILATADO)
C. ANOMALÍAS ANATÓMICAS QUE IMPIDEN LA LEC
Lito en divertículo = LP + tratamiento del divertículo D. COMPOSICIÓN QUÍMICA DEL CÁLCULO: Brushita, cistina, oxalato
de calcio (monohidrato), estruvita (si no se puede garantizar riñón
libre de cálculos)
  La mayor parte de los cálculos renales pueden extraerse mediante cirugía percutánea.
 En los cálculos pequeños y medianos (< 20 mm), la LEOC tiene la ventaja de una menor morbilidad.
 Se recomienda practicar una ecografía y radioscopia del riñón y las estructuras circundantes antes de la
intervención para:
Determinar el mejor lugar de acceso y la posición del cálculo en el riñón
Garantizar que los órganos adyacentes al no se encuentran dentro del trayecto percutáneo previsto.
COMPLICACIONES

1. DEL ACCESO: Daño a órganos vecinos (Bazo, pleura, colon, riñón,

sepsis, fístula A-V, sangrado – hematoma.

2. DE LA DILATACIÓN: Lesión del sistema colector

3. DE LA EXTRACCIÓN DEL LITO

a) Sangrado – hematoma

b) Extravasación: Intravascular, retroperitoneal, urinoma

c) Fragmentos residuales
3 - LITOTRICIA URETERAL ENDOSCÓPICA
Llamado también URETEROLITOTRICIA
ENDOSCÓPICA
1. ABORDAJE
RETRÓGRADO (URETEROSCOPÍA)
ANTERÓGRADO (PERCUTÁNEO)
2. MÉTODO: FRAGMENTACIÓN
 Ultrasonido
 Neumática
 Electrohidráulica ?
 Láser
• CONTRAINDICACIONES
• Las de la vía utilizada: percutánea / ureteroscópica
• COMPLICACIONES
1. Lesiones mucosas
2. Perforación
3. Avulsión
4. Sangrado
5. Injuria térmica
6. Extravasación: Sangre, orina, líquido de irrigación
7. Infecciones – sepsis
8. Lesión de órganos vecinos
9. Lesiones vasculares
4 - LITOTRICIA VESICAL

• INDICACIONES
• Litiasis menor de 5 cm de diámetro
• VÍAS DE ABORDAJE
• Hipogástrica (percutánea)
• Uretral
• Combinada
• MÉTODO
• Neumático
• Electrohidráulica
• Ultrasónica
• Mecánica
• Láser
• CONTRAINDICACIONES RELATIVAS
• Uretra patológica
• Vejiga de baja capacidad
• Litiasis mayor de 5 cm de diámetro
5- CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA Y CIRUGÍA CONVENCIONAL
• Con los avances en la LEOC y la cirugía endourológica
se han reducido sustancialmente las indicaciones de la
cirugía abierta de cálculos.
• Se precisa cirugía abierta en el 1,0 %-5,4 % de los
casos.
• La mayoría de los casos que requieren cirugía abierta
consisten en situaciones litiásicas difíciles.
• Una intervención quirúrgica abierta puede ser preferible
cuando:
El volumen principal del cálculo se encuentra localizado
periféricamente en los cálices
Cuando podrían necesitarse varios accesos percutáneos
y varias sesiones de ondas de choque para lograr una
eliminación completa de los cálculos.
• Indicaciones de la cirugía abierta y laparoscópica
• Carga litiásica compleja
• Fracaso del tratamiento con LEOC o NLP o de un procedimiento ureteroscópico
• Anomalías anatómicas intrarrenales, como estenosis infundibular, cálculos en
divertículos caliciales, etc.
• obesidad mórbida
• deformidad ósea, contracturas y deformidades fijas de caderas y piernas
• Enfermedades concomitantes
• Cirugía abierta concomitante
• Polo inferior no funcionante (nefrectomía parcial)
• Riñón no funcionante (nefrectomía)
• Elección del paciente; es posible que el paciente prefiera una única intervención
• Cálculo en un riñón ectópico, en el que el acceso percutáneo y la LEOC pueden ser
difíciles o imposibles
• Cistolitotomía por un cálculo vesical gigante
• Carga litiásica elevada en niños.
B) METABÓLICAMENTE ACTIVO

• Crecimiento del cálculo observado anteriormente

• Evidencia ecográfica de nuevos cálculos
• Eliminación constante de arenilla urinaria
• Estudio metabólico y seguimiento y tratamiento a largo plazo.
C) METABÓLICAMENTE INACTIVO

• No presenta ninguno de los criterios del metabólicamente activo

• Aumentar la ingesta hídrica
• Seguimiento periódicamente con análisis
D) METABÓLICAMENTE INDETERMINADO

• Estudios urológicos para litiasis insuficientes o deficientes

• No elimina arenilla
• Ha eliminado un cálculo en muchos años
• Ecografía urológica cada 6 meses por un año
• Estudio endocrino
• Sales urinarias en orina de 24 horas y en sangre
• Después de largo seguimiento, 2/3 se reclacificaron como metabólicamente
indeterminados
 TRATAMIENTO EXPULSIVO MÉDICO
• Cólico ureteral: ANALGESIA (AINES)
• Se basa en los efectos beneficiosos de ciertos
medicamentos que contribuyen a la relajación del
musculo liso ureteral mediante la inhibición de las
bombas de los canales de calcio o el bloqueo de los
receptores alfa 1: Tamsulosina
• Corticoides?: no aisladamente
• El tratamiento es para litiasis menores de 10 mm se
hará con tamsulosina oral 0,4 mg/día o alfuzosina
oral 10 mg/día durante 30 días.
Expulsión espontánea de cálculos La mayoría de los cálculos
ureterales se expulsan de manera espontánea.
TRATAMIENTO DEL CÓLICO NEFRÍTICO

• El fármaco de elección es diclofenaco,

75 mg por vía intramuscular. Se puede
asociar a metamizol magnésico 1 o 2 g
por vía intravenosa a pasar en 20
minutos
• Para la prevención de la recurrencia
del cólico nefrítico se recomienda
diclofenaco 50 mg/8 h durante 7 días.
• Disolución quimiolítica de cálculos mediante irrigación percutánea
• La disolución quimiolítica de cálculos o fragmentos de cálculos es un complemento útil de la LEOC, NLP, UNS o
cirugía abierta para lograr una eliminación más completa de pequeños cálculos o fragmentos residuales.
• La combinación de LEOC y quimiólisis constituye una opción especialmente poco invasora en los pacientes con
cálculos coraliformes infecciosos parciales o completos.
• Cálculos infecciosos: Los cálculos de fosfato amónico magnésico y carbonato-apatita pueden disolverse con
una solución al 10 % de hemiacidrina (Renacidin) (pH 3,5-4) o solución G de Suby.
• Cálculos de brucita: La brucita también es soluble en las soluciones ácidas de hemiacidrina y G de Suby.
• Cálculos de cistina: La cistina es soluble en un medio alcalino, por ejemplo, 0,3 ó 0,6 mol/l de solución de
trihidroximetil aminometano (THAM) (intervalo de pH 8,5-9,0) o N-acetilcisteína (200 mg/l).
• Cálculos de ácido úrico: Una concentración alta de urato y un pH bajo son los determinantes de la formación
de cálculos de ácido úrico. Se puede lograr una quimiólisis percutánea con soluciones de THAM. Sin embargo,
la opción de elección es la quimiólisis oral
• Cálculos de oxalato cálcico y urato de amonio: No existen sustancias quimiolíticas fisiológicamente útiles
para disolver los cálculos de oxalato cálcico o urato de amonio. La presencia de oxalato cálcico en cálculos
infecciosos reduce notablemente la solubilidad de los mismos en hemiacidrina.