LAPORAN KASUS

RUPTUR PERINEUM DERAJAT IIIA

Oleh :
Nur Awaliah Maharani, S.Ked
12 16 777 14 163
Pembimbing Klinik :
dr. Abdul Faris, Sp.OG (K)
LAPORAN KASUS
• Tanggal Pemeriksaan : 10-7-2018
• Jam : 15.00 WITA

• IDENTITAS
• Nama : Ny. N
• Umur : 20 Tahun
• Alamat : Tikke
• Agama : Islam
• Pekerjaan : IRT
• Pendidikan : SMP
ANAMNESIS

 P1 A0
 HPHT : 03-10-2017 Menarche : 13 tahun
 TP : 10-07-2018 Perkawinan : perkawinan pertama
selama 1,5 tahun

Keluhan Utama : Perdarahan post partum

Riwayat Penyakit Sekarang :
 Perdarahan post partum aktif dialami pasien setelah melahirkan bayi laki-
laki dengan persalinan spontan LBK di rumah bersalin bidan ± 10 jam sebelum
dirujuk ke RS Wirabuana dengan berat badan lahir : 2500 gr, panjang badan 46 cm.
Saat persalinan berlangsung pasien sering mengedan sebelum waktunya dan
merasa kelelahan. Pasien mengakatakan sewaktu persalinan ibu juga ditolong
dengan dilakukan pendorongan pada fundus uteri (ekstraksi Kristeller). Pasien juga
merasa bengkak pada daerah kemaluannya. Pasien dibawa ke RS dengan keadaan
terpasang tampon vagina 1 buah. Kontraksi uterus (+), tidak terdapat robekan
portio.
Riwayat Obstetri :
 Hamil sekarang : Perempuan, 0 hari, aterm, lahir spontan LBK
(Letak Belakang Kepala) di rumah bersalin Bidan, BBL : 2500
gr.

Riwayat Penyakit Dahulu :

 Kejang (-), hipertensi (-), diabetes mellitus (-), riwayat asma
bronkial (-), alergi (-).
 Riwayat ANC :
4 kali di puskesmas.

 Riwayat Imunisasi :
Suntikan TT dilakukan 2 kali
PEMERIKSAAN FISIK

 KU : Sakit Sedang
 Kesadaran : Compos Mentis
 Tanda – Tanda Vital
 Tekanan darah : 110/80 mmHg
 Nadi : 88x/menit
 Suhu : 36,8º C
 Pernafasan : 20x/menit
 Kepala – Leher :
Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterus (-/-), edema palpebra
(-/-), pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar tiroid (-)

 Thorax :
I : Pergerakan thoraks simetris, ictus cordis tidak tampak.
P : Nyeri tekan (-), massa tumor (-)
P : Sonor pada kedua lapang paru, pekak pada area
jantung, batas paru-hepar SIC VII linea midclavicula
dextra, batas jantung dalam batas normal
A : Bunyi pernapasan vesikular +/+, rhonki -/-, wheezing -/-.
Bunyi jantung I/II murni Reguler.
 Abdomen :
I : Tampak perut cembung, seirama gerak nafas, sikatrik (-)
stria (-)
A : Peristaltik (+), kesan normal
P : Pekak (+) kuadran kuadran kanan dan kiri bawah,
lainnya timpani (+).
P : Nyeri tekan (-), Teraba massa uterus bulat dan keras, TFU
: 2 jari di bawah umbilikus, kontraksi (+).
 Pemeriksaan genitalia :
Vagina : Laserasi mukosa vagina,
Perineum : Laserasi commisura labiorum
posterior, kulit perineum, musculus
perineum
Anus : Laserasi m.sphincter ani

 Ekstremitas :
Atas : akral hangat (+), edema (-).
Bawah : akral hangat (+), edema (-).
PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Laboratorium :
Wbc : 11.8 x 103/mm3
Hb : 11.5 gr/dL
Hct : 34,7 %
Plt : 262 x 103/mm3
Rbc : 4.4 x 106/mm3
GDS : 99 mg/dL
HbSAg : non reaktif
RESUME

 Perempuan 20 tahun post partum H-0 dengan laserasi mukosa

vagina, kulit perineum, commisura labiorum posterior, musculus
perineum, m. sphincter ani, disertai perdarahan aktif. Pasien
post partum dengan persalinan spontan LBK di rumah bersalin
bidan ± 10 jam sebelum dirujuk ke RS Wirabuana dengan
berat badan lahir : 2500 gr, panjang badan 46 cm. Saat
persalinan berlangsung pasien sering mengedan sebelum
waktunya dan merasa kelelahan. Pasien mengakatakan
sewaktu persalinan ibu juga ditolong dengan dilakukan
pendorong pada fundus uteri (ekstraksi Kristeller). Pasien juga
merasa bengkak pada daerah kemaluannya. Kontraksi uterus
(+), tidak terdapat robekan portio.
 Pemeriksaan ginekologi : Kontraksi uterus (+), teraba bulat
dan keras, TFU : 2 jari di bawah umbilikus, Vagina : laserasi
mukosa vagina, Perineum : laserasi commisura labiorum
posterior, kulit perineum, musculus perineum, anus : laserasi m.
sphincter ani.
 Pemeriksaan Lab : WBC : 11,8 x 103/mm3, HGB : 11,5 gr/dL,
Hct : 34,7%, PLT : 262 x 103/mm3, RBC : 4.4 x 106/mm3. GDS
: 99 mg/dL.
DIAGNOSIS

 Ruptur perineum derajat III.

PENATALAKSANAAN

 RL 20 Tpm
 Inj. Asam Tranexamat 100 mg/12 jam/iv
 Inj. Cefotaxime 1 gram/12 jam/iv
 Pasang kateter
 Rencana Hecting Perineum
Laporan Operasi

1) Baringkan pasien secara litotomi dalam pengaruh anastesi

2) Disinfeksi vulva dan sekitarnya
3) Inspeksi vagina dan perineum untuk melihat robekan, tampak
laserasi mukosa vagina, commisura labiorum posterior, kulit
perineum, musculus perineum, m. sphincter ani.
4) Jepit ujung musculus sfingter ani dextra dan sinistra menggunakan
klem lurus
5) Lakukan sphincteroplasty dengan 3 jahitan angka 8
6) Lakukan perineorrhaphy lapis demi lapis
7) Kontrol perdarahan
8) Disinfeksi luka dengan providone iodine dan tutup luka dengan
kasa steril
9) Operasi selesai
Instruksi post operasi :
 IVFD RL 28 tpm
 Cefadroxil 2 x 500 mg
 Asam Mefenamat 3 x 500 mg

 Sangobiat 1 x 1 tab

 Kateter tetap terpasang

 Observasi KU, TTV, PPV
 FOLLOW UP
12 Juli 2018
 S : Nyeri bekas jahitan (+), demam (-), sakit kepala (-), pusing (-), mual (-),
muntah (-). BAK (-), BAB (-), Perdarahan pervaginam (+).
 O : Ku sakit sedang, Composmentis
TTV : TD 120/80 mmHg, N 84 x/m, R 22 x/m, T 37 0C
ASI (+/+). TFU : 3 jari dibawah pusat. Kontraksi (+). Lokia rubra : (+)
Edema labia (+).
Lab: WBC : 10,9 x 103/mm3, HGB : 11,2 gr/dL, Hct : 32,5%, PLT : 269 x
103/mm3, RBC : 4.6 x 106/mm3.
 A : P1A0 + Post partum H-2 + post perineorrhaphy dan sphincteroplasty
 P : - Cefadroxil 2 x 500 mg
- Asam Mefenamat 3 x 500 mg
- Sangobiat 1 x 1 tab
- Methylergometrin 3 x 0,125 mg
- Vaginal toilet pagi dan sore
 FOLLOW UP
13 Juli 2018
 S : Nyeri bekas jahitan (+) berkurang, demam (-), sakit kepala (-), pusing (-),
mual (-), muntah (-). BAK (+), BAB (-), Perdarahan pervaginam (+).
 O : Ku sakit sedang, Composmentis
TTV : TD 120/80 mmHg, N 80 x/m, R 20 x/m, T 37 0C
ASI (+/+). TFU : 3 jari dibawah pusat. Kontraksi (+). Lokia rubra : (+)
Edema labia (berkurang).
Lab: WBC : 10,9 x 103/mm3, HGB : 11,2 gr/dL, Hct : 32,5%, PLT : 269 x
103/mm3, RBC : 4.6 x 106/mm3.
 A : P1A0 + Post partum H-3 + post perineorrhaphy dan sphincteroplasty
 P : - Cefadroxil 2 x 500 mg
- Asam Mefenamat 3 x 500 mg
- Sangobiat 1 x 1 tab
- Methylergometrin 3 x 0,125 mg
- Vaginal toilet pagi dan sore
 FOLLOW UP
14 Juli 2018
 S: Nyeri bekas jahitan (+) berkurang, demam (+), sakit kepala (-), pusing (-),
mual (-), muntah (-). BAK (+), BAB (-), Perdarahan pervaginam (+).
 O: Ku sakit sedang, Composmentis
TTV : TD 120/90 mmHg, N 86 x/m, R 20 x/m, T 38,3 0C
ASI (+/+). TFU : 3 jari dibawah pusat. Kontraksi (+). Lokia rubra : (+)
Edema labia (berkurang).
Lab: WBC : 10,9 x 103/mm3, HGB : 11,2 gr/dL, Hct : 32,5%, PLT : 269 x
103/mm3, RBC : 4.6 x 106/mm3.
 A: P1A0 + Post partum H-4 + post perineorrhaphy dan sphincteroplasty
 P: - Cefadroxil 2 x 500 mg
- Asam Mefenamat 3 x 500 mg
- Sangobiat 1 x 1 tab
- Methylergometrin 3 x 0,125 mg
- Paracetamol 1 x 1 tab
- Aff Kateter dan Aff Infus
- Boleh Pulang
 BAB I
PENDAHULUAN
 Perlukaan jalan lahir karena persalinan dapat
mengenai vulva, vagina dan uterus. Jenis perlukaan
ringan berupa luka lecet, yang berat berupa suatu
robekan yang disertai perdarahan hebat.

 Ruptur perineum adalah robekan yang terjadi pada

saat bayi lahir baik secara spontan maupun dengan
menggunakan alat atau tindakan.

 Robekan perineum umumnya terjadi pada garis tengah

dan bisa menjadi luas apabila kepala janin lahir terlalu
cepat. Robekan perineum terjadi pada hampir semua
primipara.
 Pertolongan persalinan yang semakin manipulatif dan
traumatik akan memudahkan robekan jalan lahir dan
karena itu dihindarkan memimpin persalinan pada
saat pembukaan serviks belum lengkap.

 Perdarahan post partum menjadi penyebab utama

40% kematian ibu. Robekan jalan lahir merupakan
penyebab kedua setelah atonia uteri. Hal ini sering
terjadi pada primipara karena pada saat proses
persalinan tidak mendapat tegangan yang kuat
sehingga menimbulkan robekan pada perineum.
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Anatomi Perineum

Perineum merupakan bagian permukaan dari

pintu bawah panggul, terletak antara vulva dan anus,
panjangnya rata-rata 4 cm. jaringan yang
mendukung perineum terutama ialah diafragma
pelvis dan diafragma urogenitalis.
 Diafragma urogenitalis merupakan bagian eksterna
dari diafragma pelvis yaitu di daerah area segitiga di
antara tuber isciadika dan simfisis pubis. Diafragma
urogenital meliputi muskulus transversus perineum
profunda, otot konstriktor uretra dan fasia internal
maupun eksternal yang menutupinya.

 Diafragma pelvis dibentuk oleh otot-otot coccygis dan

levator ani yang terdiri dari 3 otot penting yaitu :
m.puborektalis, m.pubococcygis, dan m.iliococcygis.
2.2 Ruptur Perineum

A. Definisi

Laserasi perineum merupakan robekan yang

terjadi pada perineum sewaktu proses persalinan.
Persalinan dengan tindakan seperti ekstraksi
forsep, ekstraksi vakum, versi ekstraksi, kristeller
(dorongan pada fundus uteri) dan episiotomi dapat
menyebabkan robekan jalan lahir.
B. Epidemiologi

 Perdarahan post partum penyebab utama 40%

kematian ibu di Indonesia. Perlukaan jalan lahir
merupakan penyebab kedua perdarahan setelah
atonia uteri yang terjadi pada hampir semua
persalinan pertama dan tidak jarang juga pada
persalinan berikutnya.

 Menurut Steven, tokoh WHO dalam bidang obgyn,

tahun 2009 terjadi 2,7 juta kasus ruptur perineum.

 Di Amerika, dari 26 juta ibu bersalin, 40% mengalami

ruptur perineum karena kelalaian bidannya.
C. Etiologi

Robekan pada perineum umumnya terjadi

pada persalinan dimana: 1,2

1. Kepala janin terlalu cepat lahir.

2. Persalinan tidak dipimpin sebagaimana mestinya.
3. Sebelumnya pada perineum terdapat banyak
jaringan parut.
4. Pada persalinan dengan distosia bahu.
Cont...
 Perlukaan pada jalan lahir tersebut terjadi pada :
Dasar panggul/perineum, vulva dan vagina, servik
uteri, uterus.

 Sedangkan ruptur pada perineum spontan

disebabkan oleh : Perineum kaku, kepala janin
terlalu cepat melewati dasar panggul, bayi besar,
lebar perineum, paritas.1
D. Tanda – Tanda Ruptur Perineum

Adapun tanda yang menyebabkan terjadinya robekan

perineum adalah:

a) Kulit perineum mulai meregang dan tegang.

b) Ketika darah mengalir dari liang vagina, ini sering
mengindikasikan terjadinya robekan mukosa vagina.
c) Kulit perineum nampak pucat dan mengkilap.
d) Bila kulit perineum pada garis tengah mulai robek.
e) Perdarahan dalam keadaan dimana plasenta telah lahir
lengkap dan kontraksi uterus baik, dapat dipastikan
bahwa perdarahan tersebut berasal dari perlukaan jalan
lahir.
E. Faktor Resiko

Terjadinya rupture perineum disebabkan oleh

faktor ibu (paritas, jarak kelahiran dan berat badan
bayi), pimpinan persalinan tidak sebagaimana
mestinya, riwayat persalinan, ekstraksi cunam,
ekstraksi vakum, trauma alat dan episiotomy.
Cont...
 Paritas
 Jarak kelahiran

 Berat badan bayi

 Riwayat Persalinan
F. Klasifikasi

1) Ruptur Perineum Spontan

2) Ruptur perineum yang disengaja (Episiotomi)

Suatu tindakan insisi pada perineum yang menyebabkan

terpotongnya selaput lendir vagina, cincin selaput darah,
jaringan pada septum rectovaginal, otot-otot dan fasia perineum
dan kulit sebelah depan perineum, untuk memperbesar saluran
keluar vagina.
Tingkat robekan perineum :
 Tingkat I :
Robekan yang terjadi pada selaput lendir
vagina dengan atau tanpa mengenai kulit
perineum sedikit

 Tingkat II :
Robekan yang terjadi lebih dalam yaitu selama
mengenai selaput muskulus perinei transversalis,
tapi tidak mengenai sfingter ani.
 Tingkat III :
Robekan yang terjadi mengenai seluruh
perineum sampai mengenai otot-otot sfingter ani.
Ruptur perinei totalis di beberapa kepustakaan
yang berbeda disebut sebagai termasuk dalam
robekan derajat III atau IV.

Beberapa kepustakaan juga membagi tingkat

III menjadi beberapa bagian seperti :
 Tingkat IIIa : robekan < 50 % ketebalan sfingter
Tingkat IIIb : robekan > 50 % ketebalan sfingter
ani
Tingkat IIIc : robekan hingga sfingter ani interna

 Tingkat IV :
Robekan hingga epitel anus
Teknik menjahit ruptur perineum :
• Tingkat I :
Penjahitan ruptur perineum tingkat I dapat
dilakukan hanya dengan memakai catgut yang
dijahitkan secara jelujur (continuous suture) atau dengan
cara angka delapan (figure of eight).

• Tingkat II :
Sebelum dilakukan penjahitan pada ruptur
perineum tingkat II maupun tingkat III, jika dijumpai
pinggir yang tidak rata atau bergerigi, maka pinggir
bergerigi tersebut harus diratakan terlebih dahulu.
Setelah pinggir robekan rata, baru dilakukan
penjahitan luka robekan.
 Untuk memperbaiki robekan perineum derajat III
dan IV adalah teknik ‘end-to-end’ baik interuptus
ataupun jahitan angka delapan. Tetapi bila pasien
mengalami inkontinensia faekal, kolorektal maka
teknik untuk memperbaiki spingter menggunakan
teknik ‘overlap”.
H. Komplikasi

 Resiko komplikasi yang mungkin terjadi jika ruptur

perineum tidak segera diatasi yaitu:

 Perdarahan
 Fistula
 Hematoma
 Infeksi
 PEMBAHASAN
 Pada kasus ini diketahui ibu mengalami ruptur
perineum tingkat III, yaitu ruptur yang mengenai
mukosa vagina, kulit perineum, muskulus
bulbocavernosus, muskulus transversus perinei,
komisura labiorum posterior, muskulus sfingter ani
tanpa laserasi pada epitel anus.
 Faktor predisposisi yang dapat menyebabkan
terjadinya ruptur yaitu faktor ibu dimana ketika
pembukaan lengkap dan dipimpin mengedan ibu
mengalami kelelahan dan faktor penolong meliputi
cara memimpin mengejan, cara berkomunikasi
dengan ibu.
Cont...
 Teknik penanganan trauma perineal grade lanjut
terbagi menjadi dua yaitu teknik end-to-end dan
overlapping.
 Teknik end-to-end adalah teknik yang berusaha
menyambung otot sfingter ani dengan
mempertemukan tepi luka. Bisa dengan teknik
jahitan interupted atau dengan teknik jahitan
menyerupai angka delapan.
 Sementara, teknik overlapping yaitu dengan cara
menjahit otot sfingter anal eksterna dengan cara
menggabungkan tepi luka dengan tepi luka yang
lain dengan saling tumpang tindih.
Cont...
 Komplikasi jangka pendek dan jangka panjang
dapat terjadi setelah perbaikan luka pada
episiotomi atau robekan perineum.
 Komplikasi jangka pendek yang paling utama
adalah hematoma dan infeksi, sedangkan
komplikasi jangka panjang adalah inkontinensia
feses dan nyeri perineum persisten.
 Pada pasien ini terjadi komplikasi jangka pendek
yaitu terjadinya hematoma.
Cont.....
 Mayoritas pasien dengan episiotomi atau robekan
akan sembuh dengan sangat baik, dengan
menghilangnya nyeri 6 minggu setelah persalinan
dan bekas luka yang minimal.