ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

R DENGAN
DIAGNOSA CHRONIC HEART FAILURE (CHF)
DI INSTALASI GAWAT DARURAT RSUP
FATMAWATI JAKARTA SELATAN

Ayuni Teja Sari

Deyana Fidina Safitri
Dwi Putri Utami
Ike Zulviani
Muhammad Anjas A.
Natalia Dwi Lestari
Noni Nasiroh
Sinta Bela
 Definisi
Gagal Jantung Kongestif atau Congestive Heart Failure (CHF)
adalah kondisi ketidakmampuan jantung untuk memompa
darah yang cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik
tubuh (Black, 2014).
Gagal jantung kongestif atau Congestive Heart Failure adalah
kumpulan gejala klinis akibat kelainan struktural maupun
fungsional jantung yang menyebabkan kemampuan pengisian
ventrikel dan ejeksi darah ke seluruh tubuh terganggu
(Bangsawan & Purbianto, 2016).
 Prevalensi CHF
Menurut World Health Organization (WHO) (2016), Benua Asia
menduduki tempat tertinggi akibat kematian penyakit jantung
dengan jumlah penderita 276,9 ribu jiwa. Indonesia menduduki
tingkat kedua di Asia Tenggara dengan jumlah 371 ribu jiwa
(Nirmalasari, 2017).
Menurut hasil Riset Kesehatan Dasar tahun 2013, bila berdasarkan
diagnosis dokter, estimasi jumlah penderita penyakit CHF di
Provinsi DKI Jakarta adalah sebanyak 11.414 orang (0,15%) dan
bila berdasarkan diagnosis atau gejala pada Provinsi DKI Jakarta
adalah sebanyak 22.828 orang (0,3%) (RI, 2014).
Berdasarkan data dari Instalasi Rekam Medik RSUP Fatmawati klien
yang mengalami CHF di Instalasi Gawat Darurat sebanyak 14
orang pada bulan Februari 2019.
Gambaran kasus
Klien bernama Tn.R berusia 58 tahun masuk IGD RS Fatmawati
pada tanggal 19-3-19 pukul 08.00 WIB . Pasien masuk ke
ruang IGD Rumah Sakit Fatmawati dengan keluhan utama
sesak nafas, nyeri ulu hati, dan batuk-batuk. Riwayat
kesehatan saat ini klien dengan keluhan sesak nafas, batuk ± 1
minggu, sulit mengeluarkan dahak dan badan terasa lemas.
riwayat penyakit hipertensi, penyakit jantung sudah 8 tahun
dan sudah 17 kali masuk rumah sakit.
 Analisa Data
No. Data Etiologi Problem
1. DS: Perubahan afterload Penurunan curah
Klien mengatakan sudah menderita gagal jantung
jantung sejak 8 tahun yang lalu
Sesak napas disertai batuk dengan dahak
sulit dikeluarkan
DO:
- TD= 106/50mmHg, S= 36,8ºC, N=
86x/menit, RR= 24x/menit
- Nadi teraba lemah
-Warna kulit pucat
- CRT< 3 detik
- Hasil radiologi:
- Kardiomegali dengan CTR > 60%, serta
adanya tanda bendungan paru
- JVP 5+2cmH2O
- Hasil EKG: sinus rythm denan RBBB
- Hasil lab: ck = 75U/l (H), CK-MB= 36
U/l (H), Troponin T= 0,10ng/mL (H)
Tidak tampak edema
No. Data Etiologi Problem
2. DS: Perubahan Membran Gangguan Pertukaran
Klien mengeluh sesak, batuk, dahak sulit Alveolus kapiler Gas
keluar
DO:
- Suara napas ronkhi
- TD= 106/50mmHg, S= 36,8ºC, N=
86x/menit, RR= 24x/menit
- Hasil lab: PCO2= 28,8mmHg, PO2=
108,7 mmh, PH= 7,369, HCO3= 16,2
mEq/L, SaO2= 97,9%
- Terpasang nasal kanul 3L/menit
- CRT< 3 detik
- Akral dingin
- Tidak tampak tanda sianosis
No. Data Etiologi Problem
3. DS: Hipersekresi Jalan Bersihan Jalan Napas
- Klien mengatakan sering batuk-batuk Napas Tidak Efektif
- Terdapat dahak terkadang sulit
dikeluarkan
- Merasa sesak
DO:
- Suara napas ronkhi
- TD= 106/50mmHg, S= 36,8ºC, N=
86x/menit, RR= 24x/menit
- Sputum berwarna putih kertas
- Tampak gelisah
Diagnosa keperawatan
1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan
afterload ditandai dengan klien mengatakan sesak napas, batuk, DO:
TD= 106/50mmHg, S= 36,8ºC, N= 86x/menit, RR= 24x/menit,
nadi teraba lemah, warna kulit pucat, CRT < 3 detik, hasil radiologi:
kesan kardiomegali dengan tanda bendungan paru, JVP 5+2 cmH2O,
hasil EKG: RBBB
2. Gangguan Pertukaran Gas berhubungan dengan Perubahan
memban alveolus kapiler ditandai dengan DS: klien mengatakan sesak,
batuk, sekret sulit keluar, DO: suara napas ronkhi, TD=
106/50mmHg, S= 36,8ºC, N= 86x/menit, RR= 24x/menit, Hasil
lab: PCO2= 28,8mmHg, PO2= 108,7 mmh, PH= 7,369, HCO3=
16,2 mEq/L, SaO2= 97,9%,Terpasang nasal kanul 3L/menit
3. Bersihan Jalan Napas tidak efektif berhubungan dengan
Hipersekresi Jalan Napas ditandai dengan DS: klien mengatakan sesak
napas
 Intervensi Keperawatan
N Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi
o. Kep. Hasil
1. Penurunan Klien menunjukkan 1. Auskultasi nadi apikal, kaji frekuensi dan iram jantung,
Curah penurunan curah R: biasanya terjadi takikardi (meskipun pada saat istirahat) untuk
Jantung jantung teratasi setelah mengkompensasi penurunan kontraktlitas ventrikel
dilakukan tindakan 2. MonitorTTV
keperawatan selama R: pada GJK dini, sedang/ kronis tekanan darah dapat
3x8jam dengan KH: meningkkat dan mengetahui keadaan umum klien
- Ttv dalam batas 3. Anjurkan untuk menurunkan stress
R: untuk mengurang kecemasan dan mengurangi kerja jantung
normal TD= 100-140
4. Kaji kulit terhadap pucat dan sianosis
mmHg, S= 36,8-
R: pucat menunjukkan menurunnya perfusi perifer sekunder
37,8ºC, N= 60- terhadap tidak adekuatnya curah jantung, vasokontriksi dan
100x/menit, RR= 16- anemia. Sianosis dapat terjadi sebagai refaktori GJK. Area yang
20x/menit sakit sering berwarna biru karena peningkatan kongesti vena
- Sesak napas berkurang 5. Berikan obat sesuai indikasi : aspilet 80mg/ 24jam,
- Tidak ada edema paru, clopidogrel 75mg/ 24 jam, atorovastatin 20mg/24jam, nitrokaf
perifer dan tidak ada 20mg/12jam, lasik 40mg/24jam
asites R: untuk membantu kerja jantung
- CRT < 3 detik 6. Pantau EKG
- Warna kulit tidak pucat R: depresi segmen ST dan datarnya gelombang T dapat terjadi
dan tidak sianosis karena peningkatan kebutuhan oksigen miokard meskipun tidak
ada PJK.
N Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi
o. Kep. Hasil
2. Gangguan Klien dapat 1. Pantau bunyi napas, catat krekles
Pertukaran menunjukkan ganguan R: menyatakan adanya kongesti paru/pengumpulan sekret
Gas pertukaran gas teratasi menunjukkan kebutuhan untuk intervensi lanjut
setelah dilakukan 2. Anjurkan klien napas dalam dan batuk efektif
tindakan keperawatan R: memudahkan aliran oksigen dan membersihkan jalan
selama 3x8jam dengan napas
KH: 3. Dorong perubahan posisi
- Sesak napas berkurang R: membantu mencegah atelektasis dengan pneumonia
- Hasil laboraturium 4. Berikan posisi semifowler/ fowler
dalam batas normal R: untuk mengurangi sesak napas
- RR dalam batas 5. Berikan obat sesuai indikasi: salbutamol 2g/8jam
normal (16-20x/menit) R: untuk mengurangi/mengencerkan sekret pada klien
-Warna kulit tida 6. Monitor hasil labroraturium
sianosis R: untuk mengetahui hasil yang abnormal pada pasien
-Tidak gelisah
N Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi
o. Kep. Hasil
3. Bersihan Klien menunjukkan 1. Posisikan pasien untuk maksimalkan ventilasi
Jalan Tidak bersihan jalan napas R: menurunkan konsumsi oksigen
Efektif tidak efektif teratasi 2. Ajarkan teknik batuk efektif untuk mengeluarkan sekret
setelah dilakukan R: membersihkan jalan napas dan mempermudah
tindakan keperawatan pengeluaran sekret seerta memudahkan aliran oksigen
3x8jam dengan KH: 3. Berikan o2 sesuai instruksi dokter (kolaborasi)
- Mampu batuk efektif R: oksigen berguna untuk mengatas sesak napas sehingga
Sputum cepat menurunkan kongesti paru
berkurang/mampu 4. Monitor respirasidan status o2
mengeluarkan sputum R: dengan memonitor respirasi dan status o2 mengetahui
- Tidak gelisah hasil yang abnormal untuk intervensi selanjutnya
- Tidak ada sesak napas 5. Berikan obat sesuai indikasi (kolaborasi) : salbutamol
- RR dalam batas 2g/8jam
normal (16-20x/menit) R: untuk mengurangi/ mengencerkan sekret pada pasien
-Tidak sianosis
- Suara napas bersih
Implemantasi
Pembahasan Kasus dan Teori
Teori Kasus Pembahasan

Menurut Black (2014) •Pengkajian dilakukan pada tanggal 19- Dalam kasus dan teori
pengkajian dibagi menjadi 2: 03-19 klien mengalami batuk dengan tidak ada kesenjangan
1. Pengkajian Primer produksi sputum berwarna putih, sesak
Airway, Breathing, Circulatoin nafas, pengembangan dada simetris
2. Pengkajian Sekunder dengan retraksi dada, taktil fremitus
Riwayat keperawatan
(keluhan, Riw. Penyakit,
Pengkajian Keperawatan
teraba dengan suara lemah di bagian
kanan dan suara sedang di bagian kiri,
Riw. Diet, Riw. auskultasi suara nafas ronchi dan suara
Pengobatan, pola eliminasi paru kanan redup paru kiri vesikuler,
urine, dan pola hidup) dengan bunyi jantung S1 dan S2, akral
Pemeriksaan Fisik (evaluasi teraba dingin dan JVP 5+2 cmH2O.
status jantung, respirasi, • TD: 106/50 mmHg, N: 86 x/m,
Tampak pulsasi vena irama regular, dan denyutan teraba
jugularis, Evaluasi faktor lemah, konjungtiva anemis, mukosa
stress, palpasi abdomen, bibir kering tidak ada sianosis dan kulit
konjngtiva pucat, Capilary terlihat pucat, CRT <3 detik. Klien
Refill Time (CRT),TTV IMT 25,39 (Gemuk). Klien merokok 10
batang/hari. Klien mengatakan sudah
mengurangi mengonsumsi gula dan
garam sesuai dengan yang di
instruksikan oleh dokter.
Teori Kasus Pembahasan
Menurut Black (2014): Pada klien ditemukan beberapa Terdapat kesenjangan antara
1. Penurunan curah jantung diagnosa keperawatan, yakni: teori dan kasus, yaitu diagnosa
berhubungan dengan 1. Penurunan curah jantung keperawatan hipovolemi tidak
perubahan kontraktilitas, berhubungan dengan perubahan ditemuukan pada klien dan
afterload ditandai dengan klien
perubahan preload, mengatakan sesak napas, batuk, hasil
bersihan jalan napas tidak
perubahan afterload. EKG: RBBB efektif terdapat pada klien.
2. Gangguan pertukaran gas 2. Gangguan Pertukaran Gas
berhubungan dengan berhubungan dengan Perubahan

Diagnosa Keperawatan
ketidakseimbangan ventilasi-
perfusi, perubahan membran
memban alveolus kapiler ditandai
dengan DS: klien mengatakan sesak,
batuk, sekret sulit keluar, DO: suara
alveolus-kapiler. napas ronkhi
3. Hipervolemi berhubungan 3. Bersihan Jalan Napas tidak efektif
dengan gangguan mekanisme berhubungan dengan Hipersekresi
regulasi, kelebihan asupan Jalan Napas ditandai dengan DS:
klien mengatakan sesak napas, susah
ciaran, dan kelebihan asupan mengeluarkan sekret, tampak batuk
natrium. tanpa sekret.
4. Intoleransi aktivitas 4. Intoleransi Aktivitas berhubungan
berhubungan dengan dengan Ketidakseimbangan antara
ketidakseimbangan anata suplai dan kebutuhan oksigen
ditandai dengan sesak dan kelelahan
suplai dan kebutuhan oksigen, setelah aktivitas, pengingkatan
kelemahan, dan tirah baring. tekanan darah dan nadi setelah
aktivitas, malam hari sesak
bertambah.
Teori
NIC dan NOC (Black, 2014)
Dx: penurunan Curah jantung
Intervensi : mandiri: ukur tanda-
tanda vital klien, auskultasi bunyi
jantung, auskultasi suara paru,
observasi adanya perubahan
warna kulit, hitung haluaran
urine klin per 24 jam, berikan
pendidikan kesehatan tentang
istirahat cukup untuk
Intervensi Keperawatan
mengehemat energi, anjurkan
untuk makan sedikit tapi sering,
berikan posisi semi fowler atau
posisi yang nyaman bagi klien,
lakukan pemeriksaan hasil EKG,
rontgen thorax dan
echocardiografi, lakukan
pemeriksaan hasil laboratorium.
Kolaborasi: pemberian terapi
obat seperti diuretik dan
digoksin, sesuai indikasi.
Kasus Pembahasan
Diagnosa 1 (penurunan Ada beberapa intervensi yang
curah jantung) : monitor dilakukan yang sesuai dengan
tanda-tanda vital (TTV) per 8 teori dan ada juga yang tidak
jam (rasional: perubahan TTV dilakukan, dilihat dari keadaan
mengindikasikan adanya dan kebutuhan klien.
perubahan pada status kesehatan
klien), kaji warna kulit klien
(rasional : pucat menunjukan
adanya penurunan perfusi perifer
sekunder terhadap tidak
adekuatnya curah jantung,
vasokonstriksi dan anemia),
kolaborasi dalam pemberian obat
sesuai indikasi :diuretik,
vasodilator, antikoagulan (tipe
dan dosis diuretik tergantung
pada derajat gagal jantung dan
status fungsi ginjal. Vasodilator
digunakan untuk meningkatkan
curah jantung, menurunkan
volume sirkulasi dan tahanan
vaskular sistemi, juga kerja
ventrikel.
Teori
NIC dan NOC (Black, 2014)
Dx: gangguan pertukaran gas
Intervensi:
Mandiri: ukur tanda-tanda vital,
auskultasi suara paru, bantu klien
mengubah posisi menjadi
setengah duduk, periksa adanya
perubahan warna kulit seperti
pucat atau sianosis serta
perubahan suhu akral dan
capillary refill setiap hari,
lakukan pemeriksaan hasil
laboratorium analisa gas darah.
Kolaborasi: pemberian terapi
obat seperti diuretik sesuai
indikasi, berikan oksigen sesuai
indikasi.
Kasus Pembahasan
Diagnosa 2 (Gangguan Dalam keseluruhan ada beberapa
Pertukaran Gas) : pantau suara intervensi yang dilakukan sesuai
napas, frekuensi napas (rasional dengan teori dan ada juga yang
: mengetahui adanya kongesti tidak dilakukan. Dilihat dari
paru,/pengumpulan sekret. keadaan klien.
Ajarkan klien batuk efektif
(rasional : membersihkan jalan
napas dan memudahkan aliran
oksigen), ubah posisi klien
menjadi semi fowler (rasional :
membantu mencegah atelektasis
dan pneumonia), kolaborasi
dalam pemberian oksigen
tambahan (rasional :
meningkatkan sediaan oksigen
untuk kebutuhan miokard untuk
melawan efek hipoksia/iskemia).
Teori Kasus Pembahasan
NIC dan NOC (Black, 2014) Diagnosa 3 (bersihan jalan napas Terdapat kesindambungan
dalam teori diagnosa tidak efektif): monitor tanda-tanda vital dalam teori dan kasus yakni
keperawatan berikutnya (rasional: perubahan TTV dapat diagnosa yang ditemukan
adalah hipovolemi mengindikasikan perubahan status pada klien berbeda dengan
kesehatan klien), pantau irama, kedalaman, teori.
dan usaha bernapas klien (rasional:
mengetahui tingkat gangguan yang terjadi
dan membantu dalam menentukan
intervensi yang akan diberikan), monitor
suara napas tambahan (rasional: suara napas
tambahan dapat menjadi indikator
gangguan kepatenan jalan napas yang
tentunya akan berpengaruh terhadap
kecukupan pertukaran udara), berikan
posisi yang nyaman untuk mengurangi
sesak napas (rasional: posisi
memaksimalkan ekspansi paru dan
menurunkan upaya pernapasan), ajarkan
klien teknik batuk efektif (rasional:
membersihkan jalan napas dan
memudahkan aliran oksigen), kolaborasi
dalam pemberian terapi inhalasi (rasional:
membantu melapangkan jalan napas klien).
Teori Kasus Pembahsan
Impelementasi aalah pengelolaan Setelah kelompok melakukan Dalam kasus terdapat
dan perwujudan dari rencana rangkaian rencana yang dibuat, kesenjangan dalam melakukan
keperawatan ynag telah disusun faktor pendukung dari implementasi keperawatan yakni
pada tahap perencanaan. Focus keberhasilan kami menjalankan tidak semua intervensi dapat
dari intervensi antara lain, rencana adalah keluarga sangat dilakukan karena klien
mempertahankan daya tubuh, kooperatif, klien mampu dipindahkan keruang Bording,
mencegah Implementasi Keperawatan
komplikasi,
menemukan perubahan sistem
mengikuti dan memahami semua
arahan yang kelompok berikan.
dan dilanjutkan asuhan
keperawatan di ruang bording.
tubuh, menatap hubungan klien Namun, adapula hambatan dalam
dengan lingkungan, implementasi memonitor hasil laboratorium
pesan kolaborasi (Setiadi, 2012). terakhir untuk memantau
hemoglobin, hasil AGD karena
klien sudah dipindahkan ke ruang
boarding sebelum hasil
laboratorium keluar.
Teori Kasus Pembahasan
Evaluasi keperawatan adalah Setelah dilakukan tindakan Dalam kasus terdapat
penilaian dengan cara asuhan keperawatan selama 1x24 kesenjangan karena diagnosa
membandingkan perubahan jam, kelompok belum berhasil keperawatan yang terdapat pada
keadaan pasien (hasil yang mengatasi masalah keperawatan kllien belum teratasi, dilanjutkan
diamati) dengan tujuan dan yang terdapat pada klien. perawatan di ruang bording
Evaluasi Keperawatan
criteria hasil yang dibuat pada
tahap perencanaan (Nikmatur
Dikarenakan klien
dipindahkan keruang rawat
harus

dan Saiful, 2012). khusus (boarding) agar segera

mendapatkan perawatan khusus
di ruang ICCU.
Kesimpulan
Dalam melakukan asuhan keperawatan pada klien, kelompok
mendapatkan kemudahan untuk melukan pengkajian dan
melakukan implementasi yang sesuai karena pasien dan
keluarga koopratif.
Dan kelompok dalam melakukan asuhan keperawatan
mendapatkan sedikit hambatan, yakni data klien belum
terpenuhi seluruhnya seperti hasil Lab terbaru, dan Echo.
Sehingga kelompok sedikit mengalami kesulitan dalam
mendirikan diagnosa keperawatan. Intervensi yang dilakukan
belum teratasi dan dilanjutkan perawatan di ruang bording.
Terimakasih *Kelompok7