PROSES KEPERAWATAN JIWA

SUHERMI S.
PELAKSANAAN ASUHAN
KEPERAWATAN
 PENTINGNYA ASUHAN KEPERAWATAN
PADA KLIEN GANGGUAN JIWA

PASIEN DALAM
KURUNGAN
ASUHAN KEPERAWATAN
DEFINISI
• Proses keperawatan merupakan metode
pemberian asuhan keperawatan pada
pasien
(individu, keluarga, kelompok dan
masyarakat)
yang logis, sistematis, dinamis dan teratur
Lanjutan……
• Suatu metoda pemberian asuhan keperawatan
yang sistematis dan rasional ( Kozier)
• Metode pemberian asuhan keperawatan yang
terorganisir dan sistematis, berfokus pada
respon yang unik dari individu atau kelompok
individu terhadap masalah kesehatan yang
aktual dan potensial ( Rosalinda)
• Suatu aktifitas yang dinamik dan berkelanjutan
yang meliputi interaksi perawat klien dan proses
pemecahan masalah ( Schultz dan videbeck)
 PROSES KEPERAWATAN
• Interactive, problem solving process
• Cara mencapai tujuan asuhan keperawatan
yang sistematis dan individual
• Menghargai otonomi dan kebebasan individu
membuat keputusan
• Perawat dan klien membangun hubungan
saling percaya untuk memaksimalkan
kekuatan, mempertahankan integritas dan
meningkatkan respon adaptif
HALUSINASI
TUJUAN

“memberikan asuhan keperawatan yang

sesuai dengan kebutuhan pasien”
Tujuan Asuhan Keperawatan

 Memaksimalkan interaksi positif

pasien dengan lingkungan
 Meningkatkan derajat
kesejahteraan/kesehatan
 Meningkatkan aktualisasi diri
PROSES KEPERAWATAN JIWA

 Suatu cara asuhan

 Metodologi pemberian asuhan keperawatan
 Dimiliki oleh perawat
 Salah satu ciri kemandirian perawat
 Hakekatnya merupakan problem solving
 Tahapan : pengkajian, perumusan diagnosa
keperawatan, perencanaan, implementasi,
evaluasi yang berkesinambungan
PROSES KEPERAWATAN JIWA
● unik dalam pelaksanaannya
● masalah pasien tidak dapat dilihat
secara langsung
● gejala yang berbeda-beda
● penyebabnya bervariasi
● klien tidak mampu bercerita
● menceritakan hal yang berbeda
dengan yang dialaminya

“perawat jiwa membutuhkan kejelian

dalam melaksanakan proses
keperawatan”
PROSES KEPERAWATAN JIWA
1 ● Pengkajian
● Analisa Data
● Pohon Masalah
2 Perumusan Diagnosa
3 Kriteria Hasil
4 Perencanaan
5 Implementasi
6 Evaluasi
 PENGKAJIAN

● Pengumpulan data, analisa data dan perumusan

masalah klien
● Data klien secara holistic (biologis, psikologis,
sosial dan spiritual)
Pengkajian : kejelian perawat
Melibatkan langsung pasien dalam
askep
 PENGKAJIAN
• Merupakan langkah mengidentifikasi data
obyektif dan subyektif
• Tujuan : mengidentifikasi apa maslah
keperawatan klien
• Metode : Wawancara, observasi,
pemeriksaan fisik
• Mengidentifikasi data untuk merumuskan
masalah keperawatan
 Dalam pengkajian
• Perawat kesehatan jiwa mengumpulkan data
kesehatan klien.
• Wawancara pengkajian yang memerlukan
keterampilan komunikasi efektif secara linguistic
dan kultural, wawancara, observasi perilaku,
tinjauan catatan-catatan data dasar, dan
pengkajian komprehensif tehadap klien dan
sistem yang relevan memungkinkan oerawat
kesehatan jiwa-psikiatri untuk membuat
penilaian klinis dan rencana tindakan yang tepat
dengan klien.
 Kemampuan yang harus dimiliki
PERAWAT JIWA :
(Stuart dan Sundeen, 1995)

● kesadaran / tilik diri (self awareness)

● mengobservasi dengan akurat
● berkomunikasi secara terapeutik
● berespon secara efektif

KUNCI UTAMA
Terbinanya Hubungan Saling Percaya

Untuk mendapatkan data pengkajian, Klien harus

ikut serta dalam askep
PENGKAJIAN

1. Identitas Klien
2. Keluhan utama / alasan masuk
3. Faktor predisposisi
4. Aspek fisik / biologis
5. Aspek psikososial
6. Status mental
7. Kebutuhan persiapan pulang
8. Mekanisme koping
9. Masalah psikososial dan lingkungan
10. Pengetahuan
11. Aspek medis
 DATA PENGKAJIAN

 Data objektif
 Data subjektif

 Data primer
 Data sekunder
Tanda dan Gejala RPK
 Data Subjektif:
 Ungkapan perasaan kesal, kecewa
 Ungkapan ingin memukul
 Data Objektif:
• Wajah memerah dan tegang
• Pandangan tajam
• Mengatupkan rahang dengan kuat
• Mengepalkan tangan
• Bicara kasar
• Suara tinggi, menjerit atau berteriak
• Mondar-mandir
• Melempar atau memukul benda/orang lain
22
 TANDA & GEJALA HALUSINASI

Jenis Data Objektif Data Subjektif

Halusinasi
Halusinasi Bicara atau tertawa sendiri Mendengar suara-suara atau kegaduhan.
Dengar/suara Marah-marah tanpa sebab Mendengar suara yang mengajak bercakap-
Menyedengkan telinga ke arah cakap.
tertentu Mendengar suara menyuruh melakukan
Menutup telinga sesuatu yang berbahaya.
Halusinasi Menunjuk-nunjuk ke arah Melihat bayangan, sinar, bentuk geometris,
Penglihatan tertentu bentuk kartoon, melihat hantu atau monster
Ketakutan pada sesuatu yang
tidak jelas.
Halusinasi Menghidu seperti sedang Membaui bau-bauan seperti bau darah, urin,
Penghidu membaui bau-bauan tertentu. feses, kadang-kadang bau itu menyenangkan.
Menutup hidung.
Halusinasi Sering meludah Merasakan rasa seperti darah, urin atau feses
Pengecapan Muntah
Halusinasi Menggaruk-garuk permukaan Mengatakan ada serangga di permukaan kulit
Perabaan kulit Merasa seperti tersengat listrik
Subyektif:
 Merasa sepi
 Merasa tidak aman

 Merasa bosan dan waktu terasa lambat

 Tidak mampu berkonsentrasi

 Merasa ditolak

Obyektif:
 Banyak diam
 Tidak mau bicara
 Menyendiri
 Tidak mau berinteraksi
 Tampak sedih
 Ekspresi datar dan dangkal http://www.kaskus.us/showthread.php?t=10528384

 Kontak mata kurang

Subjektif:
Pasien mengungkapkan tentang:
• Hal negatif diri sendiri atau orang lain
• Perasaan tidak mampu
• Pandangan hidup yang pesimis
• Penolakan terhadap kemampuan diri
Objektif:
 Penurunan produktivitas
 Tidak berani menatap lawan bicara
 Lebih banyak menundukkan kepala saat berinteraksi
 Bicara lambat dengan nada suara lemah

http://www.hevanet.com/elart/LINK%20IMAGES/s
elfesteem.gif
ANALISA DATA

2. Ada masalah dengan kemungkinan

a. Resiko terjadinya masalah, ada
faktor yang dapat menimbulkan
masalah
b. Aktual terjadi masalah dengan
disertai data pendukung

MASALAH KEPERAWATAN
POHON MASALAH

Sejumlah masalah pasien akan saling

berhubungan dan dapat digambarkan
sebagai pohon masalah
(FASID, 1983 dan INJF, 1996)

penyebab (causa)
masalah utama (core problem)
akibat (effect)
POHON MASALAH
 Susunan masalah keperawatan yang
berhubungan sebab akibat.
 Langkah:
1. Tetapkan “ core problem” ( CP)
2. Tetapkan “Penyebab” ( Causa )
3. Tetapkan “akibat” ( efek )
4. Susun dengan tanda anak panah
EFEK Resiko perilaku kekerasan

CORE halusinasi

CAUSA Isolasi sosial

Harga diri rendah

Koping individu inefektif

Penolakan/ Duka disfungsional/kehilangan

EFEK Resiko mencederai diri, orla lingkungan

CORE Perilaku kekerasan

CAUSA Harga diri rendah

Koping individu inefektif

Penolakan/ duka disfungsional/kehilangan

EFEK halusinasi

CORE Isolasi sosial

CAUSA Gg. Konsep diri : Harga diri rendah

Koping individu in efektif

Penolakan/ Duka disfungsional/kehilangan

 DIAGNOSA
“ penilaian klinis tentang respon aktual atau
potensial dari individu, keluarga atau
masyarakat terhadap masalah kesehatan
atau proses kehidupan”
(Carpenito, 1995)

RUMUSAN DIAGNOSA : diagnosa tunggal

DIAGNOSA KEPERAWATAN

• Merupakan “core problem” pada pohon

masalah
• Menggambarkan kondisi klien
Dalam menentukan diagnosa

• Perawat kesehatan jiwa menganalisa data

pengkajian dalam menentukan diagnosa.
• Landasan untuk pemberian asuhan
keperawatan kesehatan jiwa adalah
pengenalan dan pengidentifikasian pola
respons terhadap masalah kesehatan jiwa
atau penyakit psikiatri yang actual dan
potensial.
CONTOH
1. Perilaku kekerasan
2. Halusinasi
3. Resiko bunuh diri
4. Waham
5. Isolasi sosial
6. Harga diri rendah
7. Defisit perawatan diri
RENCANA TINDAKAN
KEPERAWATAN

Strategi pelaksanaan
Pasien

Keluarga
TINDAKAN KEPERAWATAN

• Tindakan Konseling (Psikoterapi)

• Pendidikan Kesehatan
• Perawatan Mandiri
• Terapi Modalitas Keperawatan
• Perawatan Berkelanjutan
• Tindakan Kolaborasi (Terapi Somatic dan
Psikofarmaka)
IMPLEMENTASI TINDAKAN
KEPERAWATAN
1. Perawat harus membuat kontrak dengan
pasien
● menjelaskan apa yang akan dikerjakan
● peran serta klien yang diharapkan
2. Melaksanakan askep sesuai dengan yang
direncanakan
3. Mendokumentasikan apa yang telah
dilaksanakan
 Dalam implementasi
• Perawat kesehatan jiwa mengimplementasikan intervensi
yang teridentivikasi dalam rencana asuhan.
• Dalam mengimplementasikan rencana asuhan, parawat
kesehatan jiwa-psikiatri menggunakan intervensi yang luas
yang dirancang untuk mencegah penyakit fisik dan mental,
meningkatkan, mempertahankan, dan memulihkan
kesehatan fisik dan mental. Perawat kesehatan jiwa-psikiatri
memilih intervensi sesuai dengan tingkat praktiknya. Pada
tingkat dasar, perawat dapat memilih konseling, terapi
lingkungan, aktivitas asuhan mandiri, intervensi
psikobiologis, penyuluhan kesehatan, manajemen kasus,
peningkatan kesehatan dan pemeliharaan kesehatan, dan
berbagai pendekatan lain untuk memenuhi kebutuhan
kesehatan mental klien. Selain pilihan intervensi yang
tersedia untuk perawat
EVALUASI

“ proses yang berkelanjutan untuk menilai

efek dari tindakan keperawatan pada
pasien”

Evaluasi ada dua macam :

1. Evaluasi proses atau evaluasi formatif
2. Evaluasi hasil atau sumatif
EVALUASI DENGAN
PENDEKATAN SOAP
S : respon subjektif klien terhadap tindakan
keperawatan yang telah dilaksanakan
O : respon objektif klien terhadap tindakan
keperawatan yang telah dilaksanakan
A : analisa terhadap data subjektif dan objektif
untuk menyimpulkan apakah masalah masih
tetap ada, muncul masalah baru atau ada data
yang kontradiksi terhadap masalah yang ada
P : tindak lanjut berdasarkan hasil analisa respon
pasien
 IMPLEMENTASI EVALUASI
Tanggal: S: (pasien dan keluarga)

Data O: (pasien dan keluarga)

Pasien:
Keluarga: A:

Diagnosis Keperawatan P:
P pasien:
Tindakan Keperawatan
Pasien: P keluarga:
Keluarga:
Rencana Tindak Lanjut
Pasien Perawat
(Topik , waktu,
dan tempat)
Keluarga
(nama perawat)
 DOKUMENTASI HAL SP 1

• Tanggal 25 jan 2011, jam • S: pasien senang diajak

13.00 bercakap-cakap; isi hal……,
Data pasien: terjadi …….., dan sering,
• Bicara sendiri, tertawa sendiri, pasien takut terhadap hal, dan
menyendiri di kamar melakukan ……….

• D/1) Halusinasi • O: pasien dapat menghardik

dengan baik
• Tindakan keperawatan: • A: Halusinasi +
diskusi haluasinasi, latihan
menghardik
• P: Latihan menghardik 3 kali
sehari (lihat ADL) dan jika
• RTL: Latih bercakap-cakap terjadi halusinasi

Tt
Budi ak