EPISODE DEPRESI SEDANG DENGAN

GEJALA SOMATIK

OLEH :
NURI LAHANTA
17174059

PEMBIMBING :
dr. LAILAN SAPINAH, Sp. KJ
KETERANGAN PRIBADI PASIEN
Nama : Rusni
Jenis Kelamin : perempuan
Umur : 45 tahun
Status Perkawinan : Menikah
Bangsa : Indonesia
Suku : Aceh
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT
Alamat dan Telepon : Bener Meriah

KETERANGAN DIRI ALLO / INFORMAN

Nama : Sugiarto
Jenis Kelamin : Laki- laki
Umur : 50 tahun
Pekerjaan : Bengkel
Pendidikan : STM
Alamat dan Telepon : Bener meriah
Hubungan dengan pasien : Suami
Keakraban dengan pasien : Akrab
Sudah berapa lama mengenal pasien : Sejak menikah
Kesan pemeriksa / dokter terhadap
keterangan yang diberikannya : Bisa dipercaya
Anamnesis
Keterangan / anamnesis diperoleh dari pasien sendiri (autoanamnesis) dan informan
(alloanamnesis).
Pasien datang ke fasilitas kesehatan (Rumah Sakit Datu Beru) atas keinginan pasien sendiri
Sebab utama pasien dibawa ke rumah sakit karena OS susah tidur, kadang gemetar saat
asam lambungnya naik, lemas, kurang semangat, dan kadang- kadang gelisah.
Keluhan utama (Chief Complaint) adalah cemas, nyeri ulu hati, dan nafsu makan
berkurang.
Riwayat perjalanan penyakit sekarang ini
OS sudah mengalami hal seperti ini sejak 2 minggu ini, keluhan lemas, gemetar, susah tidur,
dan nyeri ulu hati semakin berat ketika asam lambung naik, OS juga terkadang lemas, nafsu
makan berkurang, kurang semangat, dan gelisah.
Riwayat penyakit sebelumnya
OS sudah mengalami keluhan seperti ini kurang lebih 4 tahun yang lalu, namun gejala nya
tidak separah yang sekarang ini. OS belum pernah berobat menganai keluhan OS yang
seperti ini.
•Riwayat keluarga OS
•Identitas orangtua / pengganti

Identitas Orang tua / pengganti

Bangsa Indonesia Indonesia

Suku Aceh Aceh
Agama Islam Islam
Pendidikan SMA SMA
Pekerjaan Petani IRT
Umur - 68 tahun
Alamat Sigli Sigli
Hubungan OS Akrab Akrab
Dan lain-lain - -
Kepribadian :
Kepribadian Bapak dijelaskan oleh OS bahwa ia banyak teman, dan baik.
Kepribadian ibu dijelaskan oleh OS bahwa ia bersifat ramah, baik dan banyak teman.
OS bersaudara 4 orang dan OS anak ke 1
Urutan bersaudara dan usianya :
1. Perempuan ( OS)
2. Laki- laki
3. Laki- laki
4. Laki- laki

Gambaran kepribadian masing-masing saudara OS :

Saudara Gambaran Kepribadian Hubungan dengan

ke saudara

1 OS OS
2 Baik Akrab
3 Baik Akrab
4 Ramah Akrab
Orang lain yang tinggal di rumah OS
Tidak ada orang lain yang tinggal di rumah OS
Riwayat penyakit jiwa kebiasaan-kebiasaan dan penyakit fisik (yang ada
kaitannya dengan gangguan jiwa) pada keluarga OS
Tidak ada Riwayat penyakit jiwa kebiasaan-kebiasaan dan penyakit fisik (yang
ada kaitannya dengan gangguan jiwa) pada keluarga OS

Riwayat Tempat tinggal yang pernah didiami OS

Rumah Keadaan Rumah

No Tempat Tak
Tenang Cocok Nyaman
Tinggal Menentu
1. Sentosa Ya Ya Ya -
Gambaran seluruh faktor-faktor fisik dan mental yang bersangkut
paut dengan perkembangan kejiwaan OS selama masa sebelum
sakit (pramorbid) yang meliputi:
Riwayat sewaktu dalam kandungan dan dilahirkan :
Keadaan ibu sewaktu hamil :
a.1.) : kesehatan fisik : informan tidak mengetahui
a.2.) : kesehatan mental : informan tidak mengetahui
Keadaan melahirkan :
Aterm , lahir spontan
OS anak yang direncanakan
Riwayat masa bayi dan kanak-kanak
Pertumbuhan Fisik : Baik
Minum ASI : Ya, usia 0-2 tahun
Usia mulai bicara : 2 tahun
Usia mulai berjalan : 1 tahun 5 bulan
Simptom-simptom sehubungan dengan problem perilaku
yang dijumpai pada masa kanak-kanak : informan tidak
mengetahui
Toilet training
Umur : informan tidak
mengetahui
Tingkah laku orang tua : informan tidak
mengetahui
Perasaan terhadap hal ini : informan tidak
mengetahui
Kesehatan fisik masa kanak-kanak : sehat
Kepribadian serta temperamen sewaktu anak-anak
adalah pemalu
•Masa sekolah

Perihal SD SMP SMA PT

Umur 7 tahun 13 tahun - -

Prestasi Kurang
Baik - -
Aktivitas Sekolah Baik Baik - -
Sikap terhadap Baik -
Baik -
teman
Sikap terhadap Baik -
Baik -
guru
Kemampuan
Tidak ada Tidak ada - -
khusus

Tingkah Laku Baik Baik - -

Masa remaja
Kenakalan remaja : tidak ada
Riwayat pekerjaan
Usia mulai bekerja : tidak pernah bekerja
Keadaan ekonomi : kurang
Konflik dengan pekerjaan :-
Percintaan, , perkawinan, kehidupan seksual dan rumah tangga :
Usia haid pertama : 14 tahun
Baik
Keterangan pribadi dari suami / isteri :
Nama : Sugiarto Umur : 50
Bangsa / suku : Jawa Agama : islam
Pendidikan : STM Pekerjaan : Bengkel
Situasi sosial saat ini
Tempat tinggal : rumah sendiri
Polusi lingkungan : ramai
•Perihal anak-anak OS meliputi :

Kesehatan Sikap
N Kelami Um Pendidi Kepriba Fisi Me OS
o n ur kan dian k ntal pada
anak

1 LK 23 SMA Biasa Sehat Sehat Baik

thn

2 PR 14 SMP Ramah Sehat Sehat Baik

thn

3 PR 11 SD Ramah Sehat Sehat Baik

thn
Stressor psikososial : tidak ada
Riwayat penyakit fisik yang pernah di derita OS yang mungkin ada
kaitannya dengan gangguan kejiwaan (setelah melewati usia kanak-
kanak): dispepsia + colic abdomen
Tidak pernah suicide.
Tidak pernah berhubungan dengan polisi atau penegak hukum.
Riwayat penggunaan alkohol / obat bius / zat adiktif lainnya tidak ada

Pemeriksaan Psikiatri Khusus

A. Gambaran Umum
1. Penampilan
Sikap tubuh : biasa
Cara berpakaian : rapi
Kesehatan fisik : lemas
2. Tingkah laku dan aktifitas psikomotor : lemah lembut
Cara berjalan : biasa
3. Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif
B. Pembicaraan dan Fragmen Pembicaraan
Arus pembicaraan : biasa
Produktifitas : biasa
Perbendaharaan : biasa
Isi pembicaraan : sesuai
C. Afek, Mood dan Emosi lainnya
Afek : serasi
Mood : disforik, depresi
Emosi lainnya : takut

D. Pikiran
Gangguan bentuk
- umum :-
- spesifik :-
Gangguan isi :-
E. Persepsi
Halusinasi pendengaran : tidak ada
Ilusi : tidak ada
Depersonalisasi : baik
Derealisasi : baik
Konsentrasi dan kalkulasi :tidak terganggu
Memori
gangguan memori jauh : tidak terganggu

gangguan memori agak lama : tidak terganggu

gangguan memori baru saja : tidak terganggu
gangguan memori segera : tidak terganggu
Pengetahuan Umum : tidak terganggu
Pikiran Abstrak : tidak terganggu
Insight : derajat 1

Judgement
Judgement sosial : tidak terganggu
Judgement test : tidak terganggu
Kemampuan mengendalikan rangsang dari dalam diri sendiri : baik
Pemeriksaan Internal
Tidak dilakukan pemeriksaan
Pemeriksaan Neurologik
Tidak dilakukan pemeriksaan
Pemeriksaan laboratorium dan diagnostik khusus lainnya
Darah rutin
Pemeriksaan oleh psikolog / petugas sosial dan lain-lain
Tidak dilakukan
Resume
Seorang pasien bernama Rusni (45 tahun), datang ke RSUD Datu Beru
karena OS susah tidur, lemas, gemetaran, nyeri uluhati, gelisah, cemas, kurang
semangat, dan nafsu makan berkurang. Gejala OS memberat 2 minggu terakhir, OS
belum pernah berobat kemanapun, awal mula seperti ini 4 tahun yang lalu namun
tidak parah seperti sekarang ini.
Pada keluarga OS, tidak ada riwayat keluarga yang mengalami gejala
seperti OS. Hubungan OS dengan keluarga dan kedua orang tuanya akrab,
kepribadian ayah OS baik dan banyak teman, ibu OS seorang yang ramah dan
mudah bergaul. OS merupakan anak ke 1 dari 4 bersaudara, saudara kandung OS
yang berjumlah 3 orang juga tidak memiliki gangguan seperti OS. Kakek, nenek,
paman, bibi serta sepupu OS tidak pernah memiliki riwayat gangguan seperti OS.
Untuk informasi OS waktu kecil, sewaktu masa kehamilan ibu OS memiliki
kesehatan fisik dan mental yang baik. Pertumbuhan fisik OS saat kanak-kanak
seperti biasa pada umumnya, OS minum ASI sampai usia 2 tahun, mulai bicara usia
2 tahun, dan mulai berjalan usia 1 tahun 5 bulan. OS hanya sekolah sampai SMP. OS
masuk SD usia 7 tahun, dan masuk SMP usia 13 tahun. Saat ini OS sudah menikah
dan tidak bekerja. OS tinggal dirumah sendiri dengan keadaan nyaman. OS tidak
memiliki stresor psikososial, tidak pernah mencoba bunuh diri, tidak pernah
berhubungan dengan polisi dan tidak pernah menggunakan zat addiktif.
Diagnosis Banding
1. Episode depresi sedang dengan gejala somatik
F.32.1 EPISODE DEPRESI SEDANG
Pedoman diagnosis :
Sekurang-kurangnya harus ada dua dari tiga gejala utama depresi seperti pada
episode ringan
Ditambah sekurang-kurangnya ada tiga (dan sebaiknya empat) dari gejala
lainnya
Lamanya seluruh episode berlangsung minimum sekitar dua minggu
Menghadapi kesulitan nyata untuk meneruskan kegiatan sosial, pekerjaan dan
urusan rumah tangga
Dapat dengan gejala somatik atau tanpa gejala somatik

Karakter kelima :
F32.00 = Tanpa gejala somatik
F32.01 = dengan gejala somatik
2. Gangguan Campuran Anxietas dan Depresi (F41.2)
pedoman diagnostik:
Terdapat gejala-gejala anxietas maupun depresi,dimana masing-masing
tidak menunjukkan rangkaiangejala yang cukup berat untuk menegakkan
diagnosis tersendiri. Untuk anxietas, beberapa gejala otonomik,harus ditemukan
walaupun hasus tidak terus menerus,disamping rasa cemas atau kekhawatiran
berlebihan.
Bila ditemukan anxietas berat disertai depresi yang lebih ringan, maka harus
dipertimbangkan kategori gangguan anxietas lainnya atau gangguan anxietas
fobik.
Bila ditemukan sindrom depresi dan anxietas yang cukup berat untuk
menegakkan diagnosis maka kedua diagnosis tersebut harus dikemukakan, dan
diagnosis gangguan campuran tidak dapat digunakan. Jika karena sesuatu hal
hanya dapat dikemukakan satu diagnosis maka gangguan depresif harus
diutamakan.
Bila gejala-gejala tersebut berkaitan erat dengan stress kehidupan yang jelas
maka harus digunakan kategori F.43.2 gangguan penyesuaian.
Diagnosis
Aksis I : Episode deprsi sedang dengan gejala somatik
Aksis II : Tidak Ada Diagnosis
Aksis III : Penyakit sistem pencernaan ( dyspepsia dan colic abdomen )
Aksis IV : Tidak Ada Diagnosis
Aksis V : 70- 61 beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan
dalam fungsi, secara umum masih baik.

Prognosis
Baik
Dukungan dari keluarga
Terapi
Teori
Sandepril 50 mg 2 X ½
FOLLOW UP
28 September 2018
S O A P

Nyeri kepala, mual Gambaran umum Aksis I : Episode Sandepril 50 mg 2 X

Penampilan : biasa deprsi sedang ½
Tingkah laku dan dengan gejala
aktivitas psikomotor : somatik
baik Aksis II : tidak ada
Sikap terhadap diagnosis
pemeriksa : kooperatif Aksis III : dyspepsia
Pembicaraan Aksis IV : tidak ada
Arus : biasa diagnosis
Produktifitas : biasa Aksis V : 70- 61
Perbendaharaan
: biasa
Isi pembicaraan : sesuai
Afek, mood dan emosi
lainnya
Afek : serasi
Mood : disforik
Emosi lainnya : tidak
ada
Pikiran
Gangguan bentuk :
Umum: -
Spesifik : -
Gangguan isi :-
Persepsi
Halusinasi : -
Ilusi :-
Mimpi :-
Fantasi -
Sensorium
Compos mentis
Orientasi : baik
Konsentrasi :
terganggu
Memori : gangguan
memori segera
Pengetahuan umum
baik
Pikiran abstrak baik
Insight : I
Judgement : tidak
terganggu
Kemampuan
mengendalikan
rangsangan dari
dalam diri : baik
Px. Interna : tidak
dilakukan
pemeriksaan
Px. Neurologik : tidak
dilakukan
pemeriksaan
Px. Laboratorium :
tidak dilakukan
 TERIMA KASIH

ASSALAMU’ALAIKUM