RESPONSI

ILMU PENYAKIT DALAM

EFUSI PLEURA

Damar Gumilar
2016.04.2.0042
IDENTITAS PASIEN
 Nama : Tn. A
 JenisKelamin : Laki-laki
 Umur : 21 tahun
 Alamat : Jakarta
 Pekerjaan : TNI AL
 MRS : 23 Juli2018
 Pemeriksaan : 25 Juli 2018
 Ruang : Ruang 4
ANAMNESA UMUM
 Keluhan Utama : Sesak
 Keluhan Tambahan : Demam, batuk,
 Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke IGD RSAL dr.Ramelan Surabaya pukul
18.00 dengan keluhan utama sesak. Sesak sejak 1 minggu SMRS. Pasien mengeluh
sesak dan nafasnya ngos-ngosan kalau aktivitas ringan. Sesak membaik ketika
beristirahat. Sesak napas memberat 2 hari SMRS. Nyeri ulu hati sejak 7 hari lalu. Batuk
sekitar 10 hari yang lalu. Batuk berdahak tanpa darah namun saat ini dahak sudah tidak
ada. Pasien juga demam sejak 2 hari SMRS, demam naik turun, tapi sekarang sudah
tidak demam. tidak berkeringat saat malam hari, tidak diare, tidak muntah darah dan
BAK serta BAB normal.
RiwayatPenyakitdahulu :(-)
RiwayatPenyakitKeluarga :
 Riwayat HT (-)

 Riwayat DM (-)

 Riwayat Asma (-)

 Riwayat Penyakit Jantung (-)

RiwayatPenggunaanObat
 AlergiObat :(-)

Anamnesa Psikososial
 Pasien merupakan seorang TNI AL.

 Pasien merokok sejak SMA, 2 batang/hari.

 REVIEW OF SYSTEM
Sistem Saraf Pusat Alergi imunologi
 Pingsan (-) Hematologi-onkologi Tropik infeksi
• Alergi obat-obatan (-)
• Petechiae (-) • Riwayat Typhoid (+)
 Riwayat kejang (-) • Alergi makanan (-)
• Purpura (-) • Riwayat DHF (-)
 Lumpuh (-) Pulmonologi
• Epistaksis (-) • Riwayat malaria (-)
 Kesemutan (-) • Batuk kronis (+)
Nefrologi Endokrin
Gastroenterologi • Hematuria (-) • Riwayat Diabetes Melitus (-)
• Hemoptysis (-)
• Sesak nafas (+)
 Diare (-) • Disuria (-) • Gondok (-)
Kardiovaskuler
 Konstipasi (-) • Nyeri Pinggang (-) Hepatologi
• Dyspnea on effort (-)
 Riwayat dyspepsia Rematologi
(-) • Riwayat hepatitis (-)
• Paroxymal nocturnal dyspnea (-)
 Nafsu makan • Atharlgia (-) • Hematemesis & melena (-)
• Palpitasi (-)
berkurang (+) • Kaku sendi (-) • Ikterus (-)
• Orthopneu (-)
• Bengkak sendi (-)
• JVP(-)
 PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Umum
 Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
 Kesadaran : Compos mentis / GCS 4-5-6
 Status Mentalis : Orientasi baik, daya ingat baik
 Aktivitas Motorik : Tremor (-), gerakan involunteer (-), paresis/paralisis
(-)
Vital Signs
 Tekanan Darah : 126/86 mmHg
 Nadi : 142 x/menit, reguler
 RR : 18 x/menit
 Suhu : 37°C
 Saturasi oksigen : 97%, tanpa penggunaan oksigen
Kulit, Rambut, Kuku
 Turgor : Normal Thorax
 Kulit : Lembab (+) Cor
 Rambut : Normal (+)
 Kuku : CRT < 2 detik • Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
• Palpasi : Ictus cordis tidak bergeser dan tidak kuat angkat
Kepala dan Leher
• Perkusi : Batas jantung kiri pada ICS 5 midclavicular line
 A/I/C/D
: -/-/-/- sinistra
 Pernafasan cuping hidung : tidak
• Auskultasi : S1,S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)
tampak
 Konjungtiva : tidak
tampak anemis
 Sklera
: tidak tampak ikterus
 Sianosis
: tidak ada
 Refleks pupil : refleks
cahaya +/+
 Pembesaran KGB : tidak
ada
 Pembesaran kelenjar tiroid : tidak ada
 Deviasi trakea : tidak
ada
 Pulmo
Inspeksi : Sela iga normal
Gerak nafas simetris
Penggunaan otot bantu nafas (-)
Anterior Posterior
Palpasi : Gerak nafas simetris Gerak nafas simetris
Fremitus raba kiri tertinggal Fremitus raba kiri tertinggal

Anterior Posterior

Perkusi Sonor
Sonor
: Redup
Redup
Sonor
Sonor
Redup
Redup
Sonor Redup Sonor Redup

Suara nafas tambahan

Suara nafas
Wheezing Rhonki

Auskultasi : Vesikuler
Vesikuler
Melemah
Melemah
-
-
-
-
-
-
-
-
Vesikuler Melemah - - - -
Abdomen
 Inspeksi : Supel
 Auskultasi : Bising Usus (+) Normal
Ekstremitas
 Palpasi : Hepar, Renal, Lien tidak teraba
Akral Hangat Edema
Nyeri tekan (+) di regio epigastric
+ + - -

- + + - -
- +

- - -

- - -
 Perkusi : Tymphani
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM KLINIK (6 JULI
2018)
 WBC: 13, 44 x 10^3/µL (N : 4,0-10,0 x 10^3/µL)
 RBC : 11, 23 x 10^6/µL (N : 3,5-5,5 x 10^6/µL)
 Neu% : 83,5 % (N : 50.0-70.0)
 Lym% : 23 % (N : 20.0 – 40.0)

 Gluc 104 76 – 110

 Creat 0.7 0.8 – 1.3
 TP 8.45 6.6 – 8.3
 Alb 3.02 3.5 – 5.0
 SGOT 16 0 – 35
 SGPT 10 0 – 37
 BUN 7 8 – 24
 Natrium 130.9 135 – 145
 Kalium 4.28 3.5 – 5.0
 Chlorida 101.5 95 – 108
DIAGNOSA KERJA

 EfusiPleura
 Vomitting
PLANNING
No Assessment Planning Planning terapi Planning monitoring Planning edukasi
diagnosa
1 Efusi Pleura - Foto thorax - Thoracosentesis - Keadaan umum - Memberikan informasi mengenai
- Tes Rivalta - Pasang WSD - Vital sign keadaan pasien
- Foto thorax - Menjelaskan efek samping
dilakukannya thoracosentesis dan
pemasangan WSD
- Menjelaskan etika batuk kepada
pasien
- Meningkatkan daya tahan tubuh
- Menjaga kesehatan
2 Vomitting - Infus RL 14 tpm - Keadaan umum - Memberikan informasi mengenai
profuse - Ranitidine injeksi - Vital sign gejala yang dialami pasien
- Primperan injeksi - Elektrolit - Meningkatkan daya tahan tubuh
- Menjaga kesehatan
HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG LANJUTAN

Analisa cairan pleura

- Protein 5.27
- Glukosa 106
- Rivalta positif (+)
- Gram tidak ditemukan adanya kuman
- BTA negative (-)
- LDH 498
FOTO THORAX

• 9 Juli 2018
 2 Juli 2018
USG THORAX KIRI

 Efusi pleura kiri

USG ABDOMEN : (6 JULI 2018)

 Kesan : Hepatomegali, Fatty liver, Cairan bebas minimal di cavum

pelvis, efusi pleura kiri
FOLLOW UP Pulmo
Inspeksi : Sela iga normal
Tanggal 10 Juli 2018
Gerak nafas simetris
S: Sesak dan mual berkurang
O: Tensi = 100/70 mmHg Penggunaan otot bantu nafas (-)
Nadi = 115 x/mnt
Suhu= 36 °C Anterior Posterior

RR= 20 x/mnt Palpasi : Gerak nafas simetris Gerak nafas simetris

SpO2 : 96% Fremitus raba simetris Fremitus raba simetris

Kepala/Leher : A/I/C/D = -/-/-/-

Thorax : Anterior Posterior
Cor : Sonor Sonor Sonor Sonor
Perkusi :
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak Sonor Sonor Sonor Sonor
Palpasi : Ictus cordis tidak bergeser dan tidak kuat Sonor Sonor Sonor Sonor
angkat
Perkusi : Batas jantung kiri pada ICS 5 midclavicular
line sinistra Suara nafas
Suara nafas tambahan

Askultasi : S1, S2 tunggal reguler, murmur (-), Auskultasi : Wheezing Rhonki

gallop (-) Vesikuler Vesikuler - - - -

Vesikuler Vesikuler - - - -
Vesikuler Vesikuler - - - -
Abdomen P:
Inspeksi : Supel Planning Terapi
Auskultasi : Bising Usus (+) Normal
a. Medikamentosa :
Palpasi : Hepar, Renal, Lien tidak teraba,
- Infus NaCl 0,9%
Nyeri tekan (-)
- Primperan injeksi
Perkusi : Tymphani
- Ranitidine injeksi

Ekstremitas - Pertahankan chest tube dengan pipa WSD

Akral Hangat Edema Planning monitoring :

+ + - - Keluhan pasien, Vital Sign, Pemeriksaan fisik, foto
+ + - -
thorax
Planning edukasi :

A : Efusi pleura kiri + vomitting Perkembangan penyakit, manifestasi komplikasi dan

tanda bahaya
FOLLOW UP Pulmo
Inspeksi : Sela iga normal
Tanggal 11 Juli 2018
Gerak nafas simetris
S: Keadaan umum baik, tidak ada keluhan
O: Tensi = 110/70 mmHg Penggunaan otot bantu nafas (-)
Nadi = 74 x/mnt
Suhu= 36,5 °C Anterior Posterior

RR = 20 x/mnt Palpasi : Gerak nafas simetris Gerak nafas simetris

SpO2 : 99% Fremitus raba simetris Fremitus raba simetris

Kepala/Leher : A/I/C/D = -/-/-/-

Thorax : Anterior Posterior
Cor : Sonor Sonor Sonor Sonor
Perkusi :
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak Sonor Sonor Sonor Sonor
Palpasi : Ictus cordis tidak bergeser dan tidak kuat Sonor Sonor Sonor Sonor
angkat
Perkusi : Batas jantung kiri pada ICS 5 midclavicular
line sinistra Suara nafas
Suara nafas tambahan

Askultasi : S1, S2 tunggal reguler, murmur (-), Auskultasi : Wheezing Rhonki

gallop (-) Vesikuler Vesikuler - - - -

Vesikuler Vesikuler - - - -
Vesikuler Vesikuler - - - -
Abdomen P:
Inspeksi : Supel
Auskultasi : Bising Usus (+) NormalPlanning Terapi
a. Medikamentosa
Palpasi : Hepar, Renal, Lien tidak teraba, :
Nyeri tekan (-) - Infus RL 14 tpm

Perkusi : Tymphani - Primperan injeksi

- Ranitidine injeksi
Ekstremitas - Pelepasan WSD
Akral Hangat Edema Planning monitoring :
+ + - -
Keluhan pasien, Vital Sign, Pemeriksaan fisik, foto thorax
+ + - -
Planning edukasi :
Perkembangan penyakit, manifestasi komplikasi dan
A : Efusi pleura kiri + vomitting tanda bahaya
FOLLOW UP Pulmo
Inspeksi : Sela iga normal
Tanggal 12 Juli 2018
Gerak nafas simetris
S: Keadaan umum baik
O: Tensi = 110/70 mmHg Penggunaan otot bantu nafas (-)
Nadi = 106 x/mnt
Suhu= 36 °C Anterior Posterior

RR = 20 x/mnt Palpasi : Gerak nafas simetris Gerak nafas simetris

SpO2 : 99% Fremitus raba simetris Fremitus raba simetris

Kepala/Leher : A/I/C/D = -/-/-/-

Thorax : Anterior Posterior
Cor : Sonor Sonor Sonor Sonor
Perkusi :
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak Sonor Sonor Sonor Sonor
Palpasi : Ictus cordis tidak bergeser dan tidak kuat Sonor Sonor Sonor Sonor
angkat
Perkusi : Batas jantung kiri pada ICS 5 midclavicular
line sinistra Suara nafas
Suara nafas tambahan

Askultasi : S1, S2 tunggal reguler, murmur (-), Auskultasi : Wheezing Rhonki

gallop (-) Vesikuler Vesikuler - - - -

Vesikuler Vesikuler - - - -
Vesikuler Vesikuler - - - -
Abdomen
Inspeksi : Supel P:
Auskultasi : Bising Usus (+) Normal
a. Medikamentosa :
Palpasi : Hepar, Renal, Lien tidak
- avv Infus teraba,
Nyeri tekan (-) - Primperan 3x1
- Ranitidine 2x1
Perkusi : Tymphani
Planning monitoring :
Ekstremitas Keluhan pasien, Vital Sign, Pemeriksaan fisik, foto thorax

Akral Hangat Edema Planning edukasi :

+ + - - Perkembangan penyakit, manifestasi komplikasi dan tanda
+ + - - bahaya

KRS : 12 Juli 2018 10.30 WIB

A : Efusi pleura kiri + vomitting