Referat: Manajemen Nyeri

Oleh:
Amalia Farahtika Srikandi

Pembimbing :
Dr. Uus Rustandi, Sp.An-KIC
Dr. Ruby Satria Nugraha, Sp.An. M.kes
Dr. Rizky, Sp.An
International Association for Study of Pain

 Nyeri adalah sensori subyektif dan emosional yang tidak menyenangkan yang didapat
terkait dengan kerusakan jaringan aktual maupun potensial, atau menggambarkan
kondisi terjadinya kerusakan.
Fisiologi Nyeri

kulit
(Kutaneus)

somatik dalam
Reseptor nyeri
(deep
(nosireceptor)
somatic)

Viseral
Nosireseptor kutaneus

Berasal dari kulit dan sub kutan

• Mudah untuk dialokasi dan didefinisikan

Klasifikasi nosiseptor menurut ujung serabut saraf terminal.

• Diameter kecil, saraf tidak bermielin, menghantarkan impuls lambat
(2 m/sek=7.2 km/jam)  serabut C.
• Diameter besar, saraf bermielin, menghantarkan impuls saraf
dengan cepat (20 m/sek = 72 km/jam)  serabut A delta.
Nosireseptor kutaneus

Serabut Serabut A
C delta

stimulus panas, Stimulus

mekanis, dan mekanis dan
kimia mekanis panas

sensasi lambat,
sensasi tajam,
dan nyeri
nyeri cepat.
tumpul.
Nosireceptor somatic dalam

•Tulang, pembuluh darah,

Letak saraf, otot, dan jaringan
penyangga lainnya

•Nyeri tumpul dan sulit

Nyeri
dilokalisasi
Nosireceptor viseral

•jantung, hati, usus, ginjal dan

Letak
sebagainya

•tidak sensitif terhadap

pemotongan organ, sangat
Nyeri
sensitif terhadap penekanan,
iskemia dan inflamasi.
Stimulus Rangsang Nyeri
Respon terhadap nyeri
Stimulasi Simpatik:(nyeri ringan,
moderat, dan superficial)
•Peningkatan pernapasan
•Peningkatan denyut nadi
•Vasokonstriksi perifer,
peningkatan tekanan darah
•Peningkatan nilai gula darah
•Peningkatan kekuatan otot
•Dilatasi pupil
•Penurunan motilitas
gastrointestinal
Stimulus Parasimpatik (nyeri
berat dan dalam)
•Muka pucat
•Tonus otot meningkat
•Penurunan denyut nadi dan
tekanan darah
•Nafas cepat dan irreguler
•Nausea dan vomitus
•Kelelahan dan keletihan
Respon tingkah laku terhadap
nyeri
•Verbal (Mengaduh, Menangis)
•Ekspresi wajah (Meringis,
Menggigit bibir)
•Gerakan tubuh (Gelisah,
Imobilisasi, Ketegangan otot,
peningkatan gerakan jari &
tangan)
•Kontak dengan orang
lain/interaksi sosial (Fokus pada
aktivitas menghilangkan nyeri)
Klasifikasi Nyeri

Disebabkan oleh
kerusakan jaringan,
menghilang seiring
penyembuhan jaringan
Nyeri akut

hilang setelah
beberapa jam hingga
Menurut onset dan beberapa hari
stimulus

menetap selama
Nyeri kronik berbulan-bulan atau
bahkan bertahun-tahun
Klasifikasi Nyeri

 Menurut mekanisme terjadinya nyeri :

Nyeri nosiseptif
• Nyeri yang ditimbulkan oleh rangsangan disebabkan kerusakan
jaringan dan reaksi inflamasi.
• Lokasi: nyeri somatic dan nyeri visera.

Nyeri non nosiseptif

• Nyeri yang disebabkan kerusakan jaringan saraf sentral maupun
perifer.
• Kerusakan saraf disebabkan oleh infeksi /inflamasi, proses
metabolic(diabetes mellitus), trauma pembedahan maupun
infiltrasi atau tekanan tumor.
Klasifikasi Nyeri

Ringan

Nyeri Sedang

Berat
Skala Nyeri
Skala nyeri anak <4 tahun

Cry Not crying Score 0

Crying Score 1
Posture Relaxed Score 0
Tense Score 1
Expression Relaxed or happy Score 0
Distressed Score 1
Response Responds when spoken to Score 0
No response Score 1

Total skor 1: nyeri ringan, 2: nyeri sedang, 3: nyeri berat dan 4:

nyeri yang mungkin paling buruk.
Manajemen Nyeri Pasca Operasi
Manajemen Farmakologis

 World Health Organisation Analgesic  World Federation of Societies of

Ladder Anaesthesiologists (WFSA) Analgesic
Ladder
Analgesik non-opioid

 Aspirin
 Paracetamol
 OAINS
 Merupakan obat-obatan utama untuk nyeri ringan sampai sedang
Aspirin

 Obat ini dikonsumsi per oral dan bekerja cepat

 Dimetabolisme menjadi asam salisilat  memiliki sifat analgesik dan, anti-inflamasi.
 Waktu paruh hingga 4 jam.
 Eksresinya tergantung oleh dosis, sehingga dosis tinggi akan mengakibatkan obat diekskresi
lebih lambat.
 Durasi kerja aspirin berkurang apabila diberikan bersama dengan antasida.
 Dosis: minimal 500mg, per oral/ 4 jam, maksimum 4 g, per oral/ hari.
 Efek samping : saluran pencernaan  mual, gangguan dan perdarahan gastrointestinal
akibat efek antiplateletnya yang irreversibel. Karena alasan ini, penggunaan aspirin untuk pain
relief pascaoperasi harus dihindari apabila masih tersedia obat-obatan alternatif lainnya.
Paracetamol

 Parasetamol banyak digunakan sebagai obat analgetik dan antipiretik, dimana

kombinasi parasetamol dengan opioid dapat digunakan untuk penanganan nyeri berat
pasca pembedahan.
 Onset analgesia dari parasetamol 8 menit setelah pemberian intravena, efek puncak
tercapai dalam 30 – 45 menit dan durasi analgesia 4 – 6 jam serta waktu pemberian
intravena 2 – 15 menit.
 Dosis: orang dewasa sebesar 500 – 1000 mg, dengan dosis maksimum direkomendasi 4000
mg perhari.
 Pada dosis yang direkomendasikan, parasetamol tidak mengiritasi lambung, tidak
mempengaruhi koagulasi darah atau fungsi ginjal.
Obat Anti Inflamasi Non Steroid

 Analgesik dan antiinflamasi.

 Mekanisme kerja  inhibisi sintesis prostaglandin oleh enzim cyclo-oxygenase yang mengkatalisa konversi
asam arakidonat menjadi prostaglandin, mediator utama peradangan.
 Indikasi: rasa sakit yang timbul dari permukaan kulit, mukosa buccal, dan permukaan sendi tulang.
 Pemilihan OAINS:
 Jangka panjang: maka dipilih obat dengan waktu paruh yang panjang dan efek klinis yang lama.
 Kontraindikasi : riwayat ulkus peptikum, perdarahan gastrointestinal; operasi yang berhubungan dengan
kehilangan darah yang banyak, asma, gangguan ginjal sedang hingga berat , dehidrasi dan setiap riwayat
hipersensitif untuk OAINS atau aspirin.
 Ibuprofen merupakan obat pilihan jika rute oral tersedia. Obat ini secara klinis efektif, murah dan memiliki
profil efek samping yang lebih rendah dibandingkan dengan OAINS dan asam mefenamat. Apabila rute
oral tidak tersedia obat dapat diberikan dengan rute lain seperti supositoria, injeksi atau topikal.
OAINS

Drug name Forms available Daily dose Half life (h)

range
Ibuprofen Tablet, syrup 600- 1-2
1200mg
Diclofenac Tablet, suppository, injection, 75- 150mg 1-2
cream
Naproxen Tablet, suspension, suppository 500- 14
1000mg
Piroxicam Capsule, suppository, cream, 10- 30mg 35+
injection
Ketorolac Tablet, injection 10- 30mg 4
Indomethacin Capsule, suspension, suppository 50- 200mg 4
Mefenamic Tablet, capsule 1500mg 4
acid
Opioid Lemah

 Codeine
 Tramadol
Codeine

 Opioid lemah yang berasal dari opium alkaloid.

 Memiliki efek yang dapat diprediksi bila diberikan secara oral dan efektif terhadap rasa
sakit ringan hingga sedang.
 Dapat dikombinasikan dengan paracetamol.
 Dosis: 15 mg - 60mg/ 4 jam dengan maksimum 300 mg setiap hari. Dosis berkisar dari
32.5mg (dalam kombinasi dengan parasetamol) sampai 60mg/ 4 jam dengan maksimum
300mg setiap hari.
 Kombinasi opioid lemah dan obat-obatan yang bekerja di perifer sangat berguna
dalam prosedur pembedahan kecil.
Tramadol

 Tramadol (tramal) adalah analgesik sentral dengan afinitas rendah dan kelemahan
analgesiknya 10-20 % dari morfin. Tramal dapat diberikan secara oral dan dapat diulang
setiap 4-6 jam dengan dosis maksimal 400 mg per hari.
Opioid Kuat

 Nyeri hebat yang berasal dari organ dalam dan struktur viseral membutuhkan opioid kuat
sebagai analgesianya.

Drug name Route of Dose Length of

delivery (mg) Action (h)
Morphine Intramuscular/ 10-15 2-4
subcutaneous

Methadone Intramuscular 7.5-10 4-6

Pethidine/Meperidine Intramuscular 100-150 1-2

Buprenorphine Sublingual 0.2-0.4 6-8

Morfin

 Kerja analgesinya cukup panjang (long acting).

 Morfin mempengaruhi sistem saraf pusat (SSP) yaitu depresi (analgesi, sedasi, perubahan emosi dan
hipoventilasi alveolar) dan stimulasi (stimulasi parasimpatis, miosis, mual muntah, hiperaktif refleks spinal,
konvulsi dan sekresi hormon anti diuretik / ADH).
 Morfin juga menyebabkan hipotensi ortostatik.
 Kontra indikasi pemakaian morfin pada kasus asma dan bronkitis kronis karena efek bronko kontriksinya.
 Efek samping: menyebabkan pruritus, konstipasi dan retensio urin.
 Morfin diberikan secara sub kutan, intra muskular, intra vena, epidural.
 Dosis:
 Nyeri sedang adalah 0,1-0,2 mg/kgBB secara sub kutan, intra muskular dan dapat diulang tiap 4 jam.
 Nyeri hebat dewasa dapat diberikan 1-2 mg intra vena dan diulang sesuai kebutuhan.
 Nyeri dewasa paska bedah dan nyeri persalinan digunakan dosis 2-4 mg epidural atau 0,05-0,2 mg intra tekal,
dan ini dapat diulang antara 6-12 jam.
Petidin

 Petidin (meperidin, Demerol) adalah zat sintetik yang formulanya berbeda dengan morfin,
tetapi memiliki efek klinik dan efek samping yang mendekati asma. Perbedaan dengan morfin
adalah sebagai berikut:
 Petidin lebih larut dalam lemak dibandingkan dengan morfin yang lebih larut dalam air.
 Metabolisme oleh hepar lebih cepat dan menghasilkan normeperidin, asam meperidinat dan asam
normeperidinat.
 Petidin bersifat seperti atropin menyebabkan kekeringan mulut, kekaburan pandangan, dan takikardi.
 Seperti morfin, dapat menyebabkan konstipasi, tetapi efek terhadap sfingter Oddi lebih ringan.

 Petidin cukup efektif untuk menghilangkan gemetar pasca bedah yang tidak ada hubungan
dengan hipotermi dengan dosis 20-25 mg iv pada dewasa.
 Lama kerja petidin lebih pendek daripada morfin.
Fentanil

 Fentanil
 zat sintetik dengan kekuatan 100 kali morfin,
 lebih larut dalam lemak
 menembus sawar jaringan dengan mudah.
 Efek depresi nafas lebih lama dibandingkan dengan efek analgesiknya.
 Dosis 1-3 µg/kgBB analgesiknya berlangsung kira-kira 30 menit, karena itu hanya
digunakan untuk anestesi pembedahan dan tidak untuk pasca bedah.
Manajemen non-Farmakologis

Contoh metode non farmakologi pada penanganan nyeri

Dingin Air es digunakan pada operasi ortopaedi setelah
operasi kaki. Air es dapat digunakan di rumah
sakit maupun dirumah.
Akupuntur Tidak ada efek yang didokumentasikan pada
akupuntur dalam manajemen nyeri pasca
operasi. Dimana, mungkin ada efek dalam
mengurnagi mual dan muntah.
Terapi relaksasi dan gangguan, Ini mungkin memiliki efek positif pada kasus
seprti musik, citra/imajinasi, atau perorangan. Ada CD musik yang tersedia untuk
hypnosis relaksasi.
Penanganan Fisik

Stimulasi electric
Stimulasi kulit Akupuntur Plasebo
(TENS)
• Merangsang • Stimulasi pada kulit • Jarum kecil yang • Merupakan zat
serabut dengan dimasukkan pada tanpa kegiatan
berdiameter besar, menggunakan arus kulit, bertujuan farmakologik dalam
sehingga mampu listrik ringan yang menyentuh titik-titik bentuk yang
mampu memblok dihantarkan melalui tertentu pada lokasi dikenal oleh pasien
atau menurunkan elektroda luar. nyeri, yang dapat sebagai “obat”
impuls nyeri • cara ini dapat memblok transmisi seperti kaplet,
melepaskan nyeri ke otak. kapsul, cairan injeksi
endorfin, sehingga dan sebagainya.
bisa memblok
stimulasi nyeri.
Kesimpulan

 Nyeri adalah sensori subyektif dan emosional yang tidak menyenangkan yang didapat terkait dengan
kerusakan jaringan aktual maupun potensial, atau menggambarkan kondisi terjadinya kerusakan.
 Nyeri dapat diklasifikasikan menjadi : menurut onset dan stimulus penyebabnya yakni akut, kronik, dan
menurut mekanisme terjadinya nyeri dapat diklasifikasikan menjadi nosiseptif dan nyeri non nosiseptif
 Ada beberapa skala yang digunakan untuk menilai nyeri pada pasien yaitu : Wong-Baker Faces Pain Rating
Scale, Verbal Rating Scale, Numerical Rating Scale, dan Visual Analogue Scale.
 Manajemen nyeri pada pasien dengan pasca operasi terdiri atas terapi farmakologis dan non farmakologis.
 Terapi farmakologi yang dapat diberikan adalah obat analgesik yang dapat dibagi menjadi 3 kelompok :
analgetik nonopioid, opioid dan adjuvant.
 Terapi non farmakologis yang dapat diberikan yaitu penanganan fisik dan intervensi perilaku kognitif.
Daftar Pustaka

 Andres, Jose, Fischer, J, Ivani, Girgio, et.all. Postoperative Pain Management Good Clinical Pratice. Of European Society of
Regional Anasthesia.2005. Available from URL: http
http://polanest.webd.pl/pliki/varia/books/PostoperativePainManagement.pdf
 Chelly JE, Gebhard R, Coupe K, et al. Local anesthetic delivered via a femoral catheter by patient-controlled analgesia
pump for pain relief after an anterior cruciate ligament outpatient procedure. Am J Anesthesiol. 2001;28:192-4.
 Chou R, et all. Guidelines on the management of postoperative pain. 2016. Available from URL:
http://www.jpain.org/article/S1526-5900(15)00995-5/abstract
 Demir Y. Non Pharmacological therapies in pain management. Available from URL: http://cdn.intechopen.com/pdfs-
wm/26152.pdf
 Guyton, AC. Hall, JE. Sensasi Somatik dalam Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Ed.11. Jakarta: EGC. 2007.
 Jensen MP, Chen C, Brugger AM. Interpretation of visual analog scale ratings and change scores : a reanalysis of two clinical
trial of postoperative pain. The Journal of Pain. 2003 ; 4(7) : 401-7.
 Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ. Pain Managament. In : Morgan GE, editor. Clinical Anesthesiology, 4thed. Lange Medical
Books/McGraw-Hill ; 2006. p. 359-412.
 Patel, NB. Physiologi of Pain. 2010. Available from URL: https://sbs.uonbi.ac.ke/npatel/files/chapter_3_physiology_of_pain_.pdf
 Ramsay MA., 2000, Acute Postoperative Pain Management. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1317048/
 Suza DE., 2007, Pain Experiences and Pain Management of Postoperative Patients, Majalah Kedokteran Nusantara Volume 40
No. 1 Maret 2007. Available from URL: http.//www.httplibrary.usu.co.id
Terima Kasih