ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT-

DARURAT
TIM GADAR KRITIS STIKES WIKA
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT?
• Pre-Hospital
• Intra-Hospital
5 LANGKAH PROSES KEPERAWATAN GAWAT
DARURAT
• PENGKAJIAN
• DIAGNOSA KEPERAWATAN
• INTERVENSI
• IMPLEMENTASI
• EVALUASI
Bagaimana pengkajian px Trauma?

• Scene Size Up ?
• Initial Assesment ? Primary Survey

• Rapid trauma survey/focused exam ?

• Detailed exam ? Secondary Survey

• Ongoing exam. ? ReAssesment Survey

Pengkajian

A. Airway
B. Breathing
C. Circulation
Primary Survey
D. Disability
E. Exposure

1. TTV
2. (5 intervensi)
Secondary Survey 3. Kenyamanan
4. Head to Toe exam
PENGKAJIAN -------- INITIAL ASSESMENT
• Initial Assessment (Pengkajian Awal) pd px Trauma.

Pemeriksaan cepat u/ menentukan prioritas dalam kondisi gawat darurat.

Mengetahui / Menilai kondisi korban dengan

Tujuan? cepat dan tepat ------- Resusitasi sesegera -------
mengurangi resiko kematian dini.

2 menit>
Apa saja yang dinilai?
• General impression
• Level of consciousness (Kesadaran)
• Airway (Jalan Napas) Dilakukan dengan
cepat.
• Breathing (Napas)
• Circulation (Sirkulasi)
General impression (Kondisi Umum)

• Observasi posisi px
• Observasi posisi px thdp lingkungan--- analisa mekanisme trauma
• Perhatikan aktivitas (cemas, tertekan, mengenali lingkungan?)
• Apakah Nampak cidera mayor ?
• Apakah Nampak perdarahan hebat?
Level of consciousness (Kesadaran)
• A (Alert)
• V (Verbal)
• P (Pain)
• U (Unresponsive)

Stabilisasi tulang leher

Airway (Jalan Napas)
• Apakah px sadar?
• Apakah px dapat berbicara?
• Dengar udara napas.
• Ada obstruksi jalan napas? (apneu, stridor, gurgling, bunyi kumur)
• Ada fraktur tl. wajah? Mandibula? Maxilaris? Laring/trachea?

Attention: Perhatikan Cidera tulang

leher/ belakang

 Trauma dgn penurunan kesadaran.

 Tampak luka di area klavikula
 Multiple trauma (trauma 2 region/lebih)
 Jika mekanisme trauma mendukung.
Look, Listen, Feel
Breathing (Pernapasan)
• Look, listen, feel
• Lihat pergerakan dada/perut?
• Tentukan kecepatan & kedalaman ventilasi
• Apakah menggunakan otot bantu napas?
• Perkusi u/menilai ada darah/udara dalam pleura.
• Kenali tanda gangguan ventilasi berat:
(Tension pneumothorax, Flail chest, Open Pneumotorax, Hematotorax,
Temponade jantung)
Sirkulasi (Circulation) + Control perdarahan

• Observasi status hemodinamik.

• Nilai status kesadaran
• Raba kecepatan nadi
• Cek Kualitas nadi (cepat, kuat,lemah, irregular?)
• Raba pergelangan tangan.
• Bagaimana warna kulit?
• Temperatur?
• Ada tanda penurunan perfusi/syok? (Pucat, dingin, lembeb, nadi radialis
cepat, kesadaran menurun)
Diagnosa Keperawatan Gawat Darurat

• Bersihan jalan napas tidak efektif

• Pola napas tidak efektif
• Gangguan pertukaran gas
• Gangguan perfusi jaringan perifer
• Penurunan curah jantung
• Nyeri
• Volume cairan tubuh kurang dari kebutuhan
• Gangguan perfusi cerebri
Intervensi Keperawatan Gawat Darurat

Bersifat Resusitasi sesuai prioritas.

SEGERA. Dgn Cepat dan Tepat.

AIRWAY --- KONTROL SERVIKAL
 Mempertahankan jalan napas:
Head tilt-chin lift
Jaw thrust
Manajemen jalan napas Imobilisasi servikal
Oksigenasi (jangan meng-ekstensi,
Oropharingeal airway (OPA) fleksi, atau merotasi kepala)
Pasang servikal colar
Nasopharingeal Airway
Intubasi trachea
Finger swab
Heimlic manuver
Suction
Laryngeal mask airway (LMA)
Surgical cricothyrotomy.
Head tilt-chin lift
Jaw thrust
Oropharingeal Tube (OPA)
Finger Swab
Trakeostomi
BREATHING --- VENTILASI
• Dekompresi
• Oksigenasi
• Pemasangan WSD
• Ventilasi (bagging)
Bantuan napas
SIRKULASI --- KONTROL PERDARAHAN
• Bebat tekan pada perdarahan
( roangga torax, abdomen, pelvis, tulang panjang)

• Pasang IV line 2 jalur (1,5-2 liter) cairan kristaloid

• Transfusi darah
• Cairan sebaiknya hangat u/ mencegah hipotermia.
 EVALUASI

• Airway
Laju napas
Posisi alat bantu napas
• Breathing
Nilai o2 (pulse oximetri)
Pergerakan dinding dada
• Circulation
Nilai tekanan darah
Perdarahan
Monitor EKG
Diagnosa Keperawatan Gawat Darurat
• Airway
1. Bersihan jalan napas tidak efektif b/d
2. Risiko aspirasi b/d
• Breathing
1. Pola napas tidak efektif b/d
2. Gangguan pertugasan gas b/d
• Circulation
1. Kurang volume cairan b/d
2. Gangguan perfusi jaringan b/d
• Dx 1 : Bersihan jalan napas tidak efektif b/d
- Peningkatan produksi sputum
- masuknya benda asing/cairan
- penumpukan sekresi

Tujuan : jalan napas efektif

Kriteria hasil :

napas regular, kedalaman dan kecepatan teratur.

Pengembangan dada kanan dan kiri simetris
Batuk efektif
Dispnue,stridor,wheezing, gurgling (-)
Sputum jernih,jumlah normal.
Intervensi
• Mandiri:
 Auskultasi bunyi napas
 Monitoring pernapasan
 Lekukan suction (KP)
 Reposisi (KP)
 Finger swab (KP)
 Lakukan jaw thrust,chin lift (KP)
 Berikan posisi semifowler
 Jauhkan dari polusi
 Observasi karakteristik batuk & sputum
 Ajarkan napas dalam
• Kolaborasi:
 Berikan O2
 OPA, intubasi (KP)
• Dx 2 : Pola napas tidak efektif b/d
- Depresi pernapasan
- Kelemahan otot pernapasan
- Penurunan ekspansi paru

Tujuan: pola napas efektif

Kriteria hasil :

 napas regular, kedalaman dan kecepatan teratur.

 Pengembangan dada kanan dan kiri simetris
 Dispnue,stridor,wheezing, gurgling (-)
 Suara napas vesikuler kiri dan kanan
 Trachea midline
 Nilai AGD normal :
Intervensi
• Mandiri:
 Observasi frek, kecepatan, kedalaman,irama napas
 Obs penggunaan otot bantu napas
 Perhatikan suara napas: wheezing, crecels,ronkhi.
 Posisi semifowler
 Anjurkan batuk efektif
 Kaji vocal premitus
 Obs. Pengembangan dada
 Lakukan suction (KP)
• Kolaborasi:
 Berikan O2
 Ventilasi (KP)
• Dx 2 : Volume cairan tubuh kurang dari kebutuhan b/d
- pengeluaran yang berlebih
- pemasukan cairan yang kurang
- perdarahan eksternal dan internal
- peningkatan permeabilitas dinding pembuluh darah.
Tujuan : Kebutuhan cairan dalam tubuh seimbang.
Kriteria hasil :
TTV satbil
Urine output 1ml/kgBB/jam
Nadi perifer teraba besar dan kuat
Tingkat kesadaran membaik
Warna kulit normal dan hangat
HCT 30%, Hb: 12-14
Intervensi
• Mandiri:
 Kaju TTV tiap 1 jam
 Monitor intake & output
 Cek adanya tanda-tanda dehidrasi
 Kaji perubahan turgor kulit
 Monitor CVP (KP)
 Anjurkan pasien banyak minum 2000-2500 cc/hari
• Kolaborasi:
 Pemasangan infuse line
 Pemasangan CVP (KP)
 Transfusi (KP)
Evaluasi
ASPEK LEGAL ETIK KEPERAWATAN
GAWAT DARURAT
Etika keperawatan
• Standar acuan untuk mengatasi segala macam masalah oleh praktisi
keperawatan terhadap pasien tanpa mengindahkan dedikasi moral
dalam pelaksanaan tugas.

• Kode etik --------- pedoman perilaku & kerangka kerja untuk membuat
keputusan.
Aspek legal (landasan hukum)
• UU No 36 tahun 2009 tentang kesehatan
(pemberian bantuan hidup dasar pada kondisi gawat darurat merupakan hal yang
wajib dan dilindungi hukum.)
• UU No 38 tahun 2014 tentang keperawatan
(dalam keadaan darurat, untuk memeberikan pertolongan pertama, perawat
dapat melakukan tindakn medis dan pemberian obat sesuai dengan
kompetensinya untuk penyelamatan nyawa.
• Permenkes No.1239 tahun 2001
(dalam kondisi darurat yang mengancam jiwa, perawat berwenang untuk
melakukan pelayanan kesehatan diluar kewenangnannya.
Kompetensi dan Wewenang Perawat Gawat
Darurat
• Memberikan askep u/ masalah actual/potensial,
gawat/darurat/, biologis/psikologis.
• Mengidentifikasi kondisi, melakukan prioritas pd seluruh
rentang usia.
• Menyelamatkan kehidupan, stabilisasi, menurunkan kecacatan.
• Askep pd kondisi tidak gawat darurat, edukasi ke pasien dan
keluarga,rencana pemulangan dan rujukan
• Memberikan askep pada lingkungan yang belum terprediksi.
(ENA,2010)
Peran Perawat dalam Kegawatdaruratan.
Mampu mengidentifikasi dan melaporkan situasi perubahan
yang tidak diharapkan, meminta bantuan cepat dan tepat dalam
situasi gawat darurat/bencana dan menerapkan keterampilan
bantuan hidup dasar sampai bantuan tiba.
Peran kepemimpinan dalam triage dan koordinasi asuhan klien
sesuai kebutuhan asuhan khusus.
Ners konsultan harus juga mampu memobilisasi dan
mengkoordinasikan sumber daya dan mengambil peran
kepemimpinan dalam situasi gawat darurat dan/atau bencana.
TERIMAKASIH