Anda di halaman 1dari 24

Click to edit Master title style

Click to edit Master subtitle style


BAB III

LAPORAN KASUS
IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. N
Umur : 68 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Gempolsari, Gabus, Pati
Agama : Islam
No. CM : C712879
Tanggal Masuk : 17 Desember 2018
ANAMNESIS
Autoanamnesis dilakukan pada pasien tanggal 21 Desember 2018 di Rajawali 5B

Keluhan Utama : keluar darah dari jalan lahir


Riwayat Penyakit Sekarang:
± 1 tahun sebelum masuk rumah sakit, penderita
mengeluh adanya keputihan terus menerus dan
berbau disertai keluarnya darah dari jalan lahir.
Lama kelamaan, darah keluar terus menerus. Darah
hanya berupa flek, berwarna merah kecoklatan,
gumpalan darah (+) sedikit, nyeri perut bagian
bawah (+) tetapi masih dapat beraktivitas, sehari
ganti pembalut sebanyak 2 kali. BAB dan BAK tidak
ada keluhan.
• September 2018 keluar darah dari jalan lahir tidak
membaik dan mulai disertai nyeri pinggang hingga
menembus punggung, pegel-pegel (+),perut terasa
mengganjal (+), mual (-), muntah (-) dan nafas terasa
sesak setelah makan. Nafsu makan pasien dan berat
badan tidak mengalami perubahan.BAB dan BAK
dalam batas normal. Pasien memeriksakan diri ke
RS KSH Pati dan didiagnosis kanker leher rahim,
lalu dirujuk ke Poli RSUP Dr Kariadi untuk
dilakukan program kemoterapi dan sinar.
Pasien menderita Ca epidermoid cervix uteri st.
III B, sudah menjalani ER sebanyak 25x (pada
22/11/2018). Saat ini pasien datang hendak
melanjutkan pengobatan berupa sinar dalam.
• Riwayat Obstetri :
P4A1, anak kedua usia 30 tahun
• Riwayat Kawin:
1 kali selama 47 tahun
• Riwayat Haid :
Menapouse (± 15 tahun)
• Riwayat KB :
MOW ± 30 tahun yang lau
• Riwayat Penyakit Dahulu:
Riwayat asma (-), hipertensi (-), penyakit DM (-),
penyakit jantung (-), riwayat keganasan
sebelumnya (-), riwayat operasi MOW ± 30 tahun
yang lalu.
• Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini.
• Riwayat Sosial Ekonomi :
Pembiayaan menggunakan JKN PBI, kesan sosial
ekonomi kurang
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Fisik dilakukan tanggal 21 Desember 2018

Keadaan umum: Baik, kesadaran kompos mentis.

Status generalis:
Tanda Vital :
Tekanan Darah : 120/70 mm Hg
Nadi : 82x/menit
Frekuensi Napas : 20x/menit
Suhu : 36,0oC
BB sekarang : 66 kg
TB : 151 cm
KEPALA Mesosefal

•KULIT
C Turgor kulit cukup

MATA Konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)

TELINGA Discharge (-/-), nyeri tekan tragus (-)

HIDUNG Napas cuping hidung (-), discharge (-/-), epistaksis (-/-)

Pursed lip breathing (-), bibir sianosis (-), lidah kotor (-),
MULUT gusi berdarah (-), stomatitis (-)

Tonsil T1-1, faring hiperemis (-), arcus faring


TENGGOROKAN
simetris

Trakea di tengah, JVP R ± 2 cm, pembesaran


LEHER KGB (-)
PARU-PARU

DEPAN BELAKANG

Inspeksi : simetris saat statis Inspeksi : simetris saat statis


dan dinamis dan dinamis
Palpasi : stem fremitus paru Palpasi : stem fremitus
kanan = paru kiri paru kanan = paru kiri
Perkusi : sonor seluruh Perkusi : sonor seluruh
lapangan paru lapangan paru
Auskultasi : suara dasar vesikuler Auskultasi : suara dasar vesikuler
(+/+), ronkhi basah (+/+), ronkhi basah
halus (-/-) halus (-/-)
JANTUNG

Inspeksi : ictus cordis tak tampak


• V
Palpasi : ictus cordis teraba di SIC V 2 cm medial linea
midclavicularis sinistra, kuat angkat (-), thrill (-),
sternal lift (-), pulsasi epigastrial (-),
pulsasi parasternal (-)
Perkusi : Batas atas SIC II linea parasternal sinistra
Batas kanan linea parasternal dextra
Batas kiri sesuai ictus cordis
Auskultasi : BJ I-II murni, regular, bising (-), gallop (-)

ABDOME

Inspeksi : Datar, venektasi (-), luka (-), caput medusa (-)


Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : Timpani, liver span + 7 cm, pekak sisi (+) normal,
pekak alih (-), area traube timpani
Palpasi : Supel, nyeri tekan epigastrium (-), hepar dan lien
tidak teraba
Genitalia Eksterna : Perempuan, dalam batas normal

Ekstremitas :
Superior Inferior
Edema -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Perbesaran nnll. -/- -/-
Inguinal
Capillary refill time <2”/<2” <2”/<2”
Status Ginekologik: Rektal Toucher
Vaginal Toucher : Fluxus (+) / Fluor (-) • Tonus sfingter ani cukup,
Vulva-uretra : tak ada kelainan • mukosa licin,
Vagina : infitrat (+) 1/3 distal • infiltrat -/-,
Portio :berbenjol-benjol,rapuh, • Free cancer space -/-
mudah berdarah
Corpus uteri : sebesar telur ayam
Adneksa parametrium : infiltrat +/+, sampai dinding
pelvis, parametrium kaku.
Cavum douglas : tidak menonjol
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium (20 Desember 2018)
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Keterangan
Hematologi
Hemoglobin 10,7 g/dl 12,00-15,00 L
Hematokrit 32,1 % 35-47 L
Eritrosit 3,6 10^6/ul 4,4-5,9 L
MCH 30,0 Pg 27,00-32,00
MCV 89,9 Fl 76-96
MCHC 33,3 g/dl 29,00-36,00
Leukosit 7,4 10^3/ul 3,6-11
Trombosit 218 10^3/ul 150-400
RDW 13,3 % 11,60-14,80
Biopsi & Pemeriksaan PA:
(31 Agustus 2018)

Organ : servik
Diagnosis Kinis : Suspect Ca cervix stadium III B
Makroskopik :
Jaringan pecah belah sebanyak ± 1,5 cc, warna abu-abu,
kenyal,

Mikroskopik :
Sediaan biopsi servik menunjukkan jaringan tumor epitel
berpola solid dan masih dijumpai keratinisasi, invasiv ke
lamina propria dan vaskular. Sel-sel polimorfi, sitoplasma
sedikit, inti bulat hingga irregular, kromatin kasar, dan mitosis
dapat ditemukan. Banyak dijumpai area nekrosis.

Kesimpulan :
Keratiizing - Squamous cell carcinoma moderately
differentiated
USG ABDOMEN (20/09/2018)

Klinis : CA CERVIX stadium IIIB


Hepar : ukuran tak membesar, parenkim homogen, ekogenesitas
parenkim normal, tak tampak nodul, v. porta tak
melebar, v. hepatica tak melebar
Duktus biliaris: intra dan ekstrahepatal tak melebar
Vesika felea : ukuran normal, dinding tak melebar, tampak
lesi hiperechoic dengan acoustic shadow
( ukuran ± 1,22 cm ), tak tampak sludge
Pankreas : parenkim homogen, tak tampak massa maupun
kalsifikasi
• Ginjal kanan : bentuk dan ukuran normal, batas
kortiko meduler jelas, tak tampak
penipisan korteks, tak tampak batu,
PCS melebar, ureter proksimal melebar
• Ginjal kiri : bentuk dan ukuran normal, batas
kortiko meduler jelas, tak tampak
penipisan korteks, tak tampak batu,
tampak lesi anechoic bentuk bulat batas
tegas tepi regular dengan posterior
enhancement pada upper pole ( ukuran ±
1, 48 cm x 1,49 cm ), PCS melebar, ureter
proksimal melebar
• Lien : tak membesar, tak tampak massa, v.
lienalis tak melebar
• Aorta : tak tampak nodul paraaorta
Vesika urinaria : dinding tak menebal, permukaan
rata, tak tampak batu, tak tampak massa
Uterus : Endometrial tak menebal

Tampak lesi isohipoechoic bentuk lobulated batas


sebagian tidak tegas tepi irregular pada cervix uteri
( ukuran ± 4,14cm x 6,12 cm ) dengan batas ke
dingding posterior vesica urinaria kabur.
Tak tampak cairan bebas intraabdomen
Tak tampak cairan supradiafragma kanan kiri
KESAN :
• Massa solid inhomogen pada cervix uteri (ukuran ±
4,14 cm x 6,12 cm) yang menginfiltrasi dingding
posterior vesica urinaria
• Hidronefrosis moderate kanan kiri dengan
hidroureter proksimal kanan kiri
• Cholecystolithiasis ( ukuran ± 1,22 cm )
• Simple cyst pada upper pole ginjl kiri ( ukuran ±
1,48 cm x 1,49 cm )
• Tak tampak nodul pada hepar-lien maupun
limpadenopati paraaorta.
X FOTO THORAKS PA ERECT
(20/09/2018)
Klinis: CA CERVIX stadium IIIB
• m COR : CTR < 50%
Bentuk dan letak jantung normal
PULMO : Corakan vaskuler tampak normal
Tak tampak bercak maupun nodul pada
kedua lapangan paru

Hemidiafragma kanan setinggi costa 10 posterior


Sinus kostofrenikus kanan kiri lancip
Tak tampak lesi litik, sklerotik maupun destruksi
pada os costae, scapulae dan claviculae kanan kiri
yang tervisualisasi

KESAN :
Cor tak membesar
Pulmo tak tampak kelainan
Tak tampak gambaran metastasis maupun kelainan
lain pada pulmo dan tulang yang tervisualisasi.
Simulator (5/10/2018)
V. DIAGNOSIS
Ca Epidermoid Cervix Uteri Stadium III B
V1. PROGRAM RADIOTERAPI
Dosis Terapi
Whole pelvis AP-PA dan Lat D/S
TTD : 50 gy
Fraksinasi : 25 x 2 gy
Brachyterapy : 3 x 7 gy
Brachyterapi (22/12/18)

Anda mungkin juga menyukai