LAPORAN

KASUS

- KAKI DIABETIK
- DM TIPE 2 NON-OBES
1
 Identitas pasien
Nama : Tn. R
Umur : 42 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
No. RM : 431192
Alamat : Kalimantan no.93 (Aspol)
makassar
Masuk RS : 5-6-2010
Ruangan : RS.WS L1 Bawah/K7/III

2
 Anamnesis
KU: Luka pada kaki kiri
AT:
• Yang sudah dialamisejak 2 bulan yang lalu. Luka pada awalnya karena telapak
kaki kiri terkena mesin mobil, sewaktu pasien berpergian, pasien ketiduran, dan
tidak menyadari kalau kakinya terkena mesin mobil. Saat pasien menyadari,
kaki pasien sudah melepuh, kemudian membengkak, bernanah, dan berbau.
• Demam (-), mengigil (-), kejang(-)
• Batuk (+), sejak 3 minggu yang lalu, batuk sesekali, kadang berdahak, lendir
(+), warna hijau.
• Nyeri dada (-), jantung berdebar-debar (-), sesak (+) sudah agak berkurang.
• Mual (-), muntah (-),
• BAB : belum 4 hari
• BAK : lancar warna kuning

3
 RPS:
 Riwayat dirawat dengan keluhan yang sama (-)
 Riwayat trauma (-)
 Riwayat batuk darah (+) 3 minggu yang lalu, 2x.
 Riwayat berkeringat malam (+)
 Riwayat kedaerah endemis malaria (-), riwayat tinggal dekat dengan
penderita DHF(-), riwayat sakit kuning(-) Riwayat demam tifoid (-)
 Riwayat HT disangkal.
 Riwayat DM (+) sejak tahun 1998, tidak pernah minum obat dokter,
hanya minum ramuan. Baru 2 bulan terakhir berobat ke dokter.

4
 STATUS PRESENT : SS/GK/CM
TD: 130/70 mmHg BB = 55 kg
N: 112 x/menit TB = 175 cm
P: 23 x/menit IMT = 17,97
S: 37,9°C

KEPALA: anemis (+), sianosis (-), ikterus (-)

LEHER: MT (-), NT (-), DVS R-2 cmH2O

5
 THORAX
I : Asimetris, cembung di sebelah kiri,
P :Beda pada hemisphere thorax kiri setinggi ICS III-
IV
P : Redup pada hemithorax (S) setinggi ICS V
A : BP: bronchovesikuler, Rh -/-, wh -/-

JANTUNG:
I : Iktus kordis tdk tampak
P : Iktus kordis tdk teraba
P : Pekak, batas jantung kesan Normal.
A : BJ I/II murni regular (+)
6
 ABDOMEN
I : Cekung, ikut gerak napas
A : Peristaltik (+) kesan normal
P : MT (-), NT (-),
P : Timpani (+)

EKSTREMITAS
ekstremitas inferior sinistra :
ulkus diabetik wagner 3
a.tibialis posterior (ttb)
a.poplitea (+)
Hangat, krepitasi (-)
ekstremitas inferior dextra :
a.dorsalis pedis (+)
a. tibialis posterior (+)
a. poplitea (-)

Diagnosis awal saat MRS :

Ulkus diabetik
DM tipe 2 non obese
Anemia pro evaluasi.
7
 Rencana pemeriksaan
Darah rutin, Urin rutin, GDS, GDP,GD2PP, HBA1C,
SGOT, SGPT, ureum, kreatinin, asam urat serum,
LDL, HDL, kolesterol total, trigliserida
Urine rutin
Kultur dan sensitivitas pus
Ro. Thorax PA
GU/hari, rawat luka.
Foto pedis AP/lat.
Diagnosis sekarang
Kaki diabetik, DM tipe 2 non obese
8
 Hasil pemeriksaan lab. Tanggal 5-6-2010
Darah rutin :
 WBC : 41,2 (10ˆ3/µl)
 RBC : 2,66 (10ˆ6/µl)
 HGB : 7,1 (g/dl)
 HCT : 21,3 (%)
 PLT : 774 (10ˆ3/µl)
 MCV : 21,3
 MCH : 26,7
 MCHC : 33,3

HBsAg (-)
Anti HCV (-)
Kimia darah :
 Glukosa sewaktu : 303 mg/dl
 SGOT : 38 µl
 SGPT : 34 µl
9
 Ureum: 22 mg/dl
Cholesterol total: 164
HDL : 46 mg/dl
LDL:100 mg/dl
TG: 92 mg/dl
Pemeriksaan elektrolit
Natrium : 134 mmol/l
Kalium : 4,8 mmol/l
Klorida : 99 mmol/l

10
 Follow up Hari-1
Tanggal Perjalanan penyakit Instruksi
6- 05-2010 S: luka pada kaki kiri R/ Diet 2100 kkal/hari
mual (+), muntah (+), nyeri ulu hati O2 3-4 liter
T : 120/70 (+), tidak tembus belakang, IVFD NaCl 0,3 % → 20 tpm
N:104mnt Demam(-), menggigil (-), batuk (+), Regulasi insulin via syringe :
P: 24x/mnt lendir (+), nyeri dada (-), jantung GDS ; 134
S: 36,7° C berdebar-debar (+)sesak (+) berkurang
BAB : biasa Insulin 1,5 unit
BAK : lancar Dextrose GDS 5% → 20tpm
O : SS/GK/CM Injeksi sotatic 1 amp/12jam
Anemis (+), ikterus (-), sianosis (-) k/p
BP :bronkhovesikuler, Rh -/-, WH -/- PCT 3x1 tab
BJ : I/II murni reguler, Cefotaxim 1gr//12 jam/IV
H/L ttb Ciprofloxacin 0,2 gr/12
Ext : luka pada kaki kiri jam/IV
A : ulkus diabetik Metronidazol 0,5
DM tipe 2 nnon obese gr/8jam/drips
Anemia pro evaluasi

11
Tanggal/jam Perjalanan penyakit Instruksi Dokter
-GDP/hari
--G2PP,A1C
--GDS/jam

Jam 10.00
GDS : 262 -Regulasi insulin
-3 Unit/jam via SP
-cekGDS per 2 jam

Pk 13.00
GDS : 426 -Regulasi insulin
-6 Unit/jam via SP
-cekGDS per 2 jam
Pk. 17.00
GDS : 513 -Regulasi insulin
-IVFD NaCl 0,9 % : 20
tpm
- 10 Unit/jam via SP
-cekGDS per 2 jam

12
 Follow up Hari-3
Tanggal Perjalanan penyakit Instruksi

7/06/2010 S : jika makan terasa mau muntah Diet DM 2100 kkal/hari

GDS 06.30 : O: SS/GC/CM IVFD NaCl 0,9% → 20 tpm
203 - Anemis (-) , sianosis (-), Regulasi KGD sesuai
ikterus (-) protokol → stop
T : 130/70 Thorax :vesikuler , RH basah kasar (-/ Cefotaxim 1gr/12j/IV
N:112x/mnt +),whz-/- Ciprofloxacin 200mg/12j/IV
P: 23x/mnt Cor : BJ I/II murni reguler, mur- Metronidazole 500 mg/8j/IV
S: 37,9 C mur (+) Sotatic 1 amp/8j/IV (k/p)
Abd : peristaltik (+) kesan N
Rawat luka pagi dan sore.
A: ulkus diabetik
DM tipe 2 N.O
Anemia pro evaluasi
Susp. TB paru

13
 Tanggal/ jam Perjalanan Penyakit Instruksi Dokter

GDS 09.00 Foto thorax PA,

WITA : Foto pedis sinistra AP/lateral,
285gr/dl Konsul subdivisi EMD,
Periksa GDS/hari,
ADT, Fe, TIBC,
Urin lengkap,
kultur pus, GDP, G2PP, A1C,
Profil lipid

Insulin Actrapid 6-6-6 IU/SC

Humulin N 0-0-8

14
 Follow up Hari-3
Tanggal Perjalanan penyakit Instruksi

7/06/2010 EM Diet DM 1700 kkal/hari

S : luka pada kaki kiri (+) sejak 2 bln, IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
T : 130/70 bengkak (+), nanah (+), bau (+), Ranitidin 1 amp/12j/iv
N:80x/mnt Batuk (+), demam (+), Humapen 12-0-10 SC
P: 20x/mnt Riwayat DM tahun 1998, tidak minum Meloxicam 15 mg 1x1
S: 36,5° C obat, terakhir berobat 3 tahun yang
lalu, minum glimeprid 2 gr (1x1)
Riwayat Oat bulan 9 tahun 2009
Riwayat HT (-)

O: SS/GK/CM
- Anemi (-), ikterus (-), sianosis(-)
- DVS

15
 Follow up Hari-4
Tanggal Perjalanan penyakit Instruksi

3/06/2010 S : nyeri pada bahu kanan Diet DM 1700 kkal/hari

O: SS/GC/CM IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
T : 130/70 - Anemis (-) , sianosis (-), Ranitidin 1 amp/12j/iv
N:68x/mnt ikterus (-) Humapen 12-0-10 SC
P: 24x/mnt Kepala : Konjungtiva tidak anemis Meloxicam 15 mg 1x1
S: 36,5° C Thorax: vesikuler , RH -/-,whz-/-
Cor : BJ I/II murni reguler, mur-
mur (+)
Abd : peristaltik (+) kesan N
Ext. :Edem (-),nyeri(+) bahu (D)
A: suspec osteoartritis dekstra
DM tipe 2 non obese

16
 Follow up Hari-5
Tanggal Perjalanan penyakit Instruksi

4/06/2010 S : nyeri pada bahu kanan Diet DM 1700 kkal/hari

O: SS/GC/CM IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
T : 120/60 - Anemis (-) , sianosis (-), Ranitidin 1 amp/12j/iv
N:80x/mnt ikterus (-) Humapen 12-0-10 SC
P: 24x/mnt Thorax :vesikuler , RH -/-,whz-/- Meloxicam 15 mg 1x1
S: 37,0° C Cor : BJ I/II murni reguler, mur-
mur (+)
Abd : peristaltik (+) kesan N
Ext. :Edem (-),nyeri(+) bahu (D)
A: suspec osteoartritis dekstra
DM tipe 2 non obese

17
 Resume
seorang perempuan 74 tahun MRS dengan keluhan nyeri pada
bahu kanan yang dialami sejak 2 hari SMRS semakin lama
semakin sakit sakit dirasakan bertambah bila os mencoba
menggerakkan bahu kanannya.
Demam (+) sejak 2 hari SMRS terus menerus, mengigil(-),
kejang(-)
Batuk (+), lendir (+), darah(-)
Mual (+), muntah (+) 2x isi air dan sisa makanan, nyeri ulu
hati (-)
BAB : biasa warna kuning
BAK : lancar warna kuning

18
 Riwayat dirawat dengan keluhan yang sama (-)
Riwayat trauma(-)
Riwayat kaku pagi hari sejak 2 bulan lalu
Riwayat kedaerah endemis malaria (-), riwayat
tinggal dekat dengan penderita DHF(-), riwayat sakit
kuning(-) Riwayat demam tifoid (-)
Riwayat HT (-)
Riwayat DM (+) sejak 20 tahun lalu berobat teratur
terakhir os berobat dengan insulin.
Riwayat konsumsi allopurinol sejak 1 tahun terakhir
dan tidak diminum teratur
19
 STATUS PRESENT : SS/GC/CM
TD: 120/60 mmHg BB = 51 kg
N: 78 x/menit TB = 105 cm
P: 20 x/menit IMT = 22.6
S: 37,7◦ C22

KEPALA: anemis (-), sianosis (-), ikterus (-)

LEHER: MT (-), NT (-), DVS +1 cmH20

20
 THORAX
I : Simetris ki=ka
P : MT (-), NT (-), VF ki=ka Normal
P : Sonor ki=ka
A : BP: vesikuler, Rh -/-, wh -/-

JANTUNG:
I : Iktus kordis tdk tampak
P : Iktus kordis tdk teraba
P : Batas jantung kiri 1 jari medial LMC (s)
A : BJ I/II murni, regular, murmur (+)
21
 ABDOMEN
I : Datar, ikut gerak napas
A : Peristaltik (+) kesan normal
P : MT (-), NT (-),
P : Timpani (+)

EKSTREMITAS
shoulder (D): Edem (+), hiperemis(-), nyeri(+)

Diagnosis awal saat MRS :

Suspec osteoartritis
DM tipe 2 non obese
Suspec pneumonia
22
 Rencana pemeriksaan
Darah rutin, Urin rutin, GDS, GDP,GD2PP, HBA1C,
SGOT, SGPT, ureum, kreatinin, asam urat serum,
LDL, HDL, kolesterol total, trigliserida
Urine rutin
Ro. Thorax PA
Ro.shoulder joint AP/Lateral

Diagnosis sekarang
Suspec osteoartritis dan DM tipe 2 non obese

23
 Hasil pemeriksaan lab. Tanggal 30-5-2010
Darah rutin :
 WBC : 12,76 (10ˆ3/µl)
 RBC : 4,53 (10ˆ6/µl)
 HGB : 13,4 (g/dl)
 HCT : 40,8 (%)
 PLT : 289 (10ˆ3/µl)

Kimia darah :
 Glukosa sewaktu : 211 mg/dl
 SGOT : 38 µl
 SGPT : 34 µl

24
 Ureum: 22 mg/dl
Cholesterol total: 164
HDL : 46 mg/dl
LDL:100 mg/dl
TG: 92 mg/dl
Pemeriksaan elektrolit
Natrium : 133 mmol/l
Kalium : 3,7 mmol/l
Klorida : 99 mmol/l

25
 Hasil pemeriksaan lab. Tanggal 31-5-2010

Kimia darah :
 GDP : 114 mg/dl
 GD2PP : 271 mg/dl
 Albumin : 3.5 gr/dl
 Globulin : 4,7 gr/dl
 Protein total : 8,2 gr/dl
 Asam urat : 1.9 mg/dl

Hasil pemeriksaan lab. Tanggal 1-06-2010

GDS :161 mg/dl

26