Kinanta

110201137
DATA PRIBADI

Nama : Tn. F
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 29 tahun
Agama : Islam
Alamat : Karang Mangu
Tanggal Masuk RS : 19 Agustus 2015
Status perkawinan : Belum menikah
Pendidikan terakhir : SMA kelas 2
Pekerjaan : Pengangguran
Dilakukan autoanamnesis
Tanggal : 19 Agustus 2015
Tempat : Poli Jiwa RSUD Arjawinangun
II. Alloanamnesis
Sumber : Ny. R
Hubungan : Ibu pasien
Kualitas kepercayaan : Dapat dipercaya

Menurut pengakuan ibu pasien, pasien sempat bekerja sebagai

kuli bangunan 2 tahun yang lalu. Sejak bulan puasa tepatnya bulan
Juni 2015, pasien sering mengamuk kepada anggota keluarganya,
sebelumnya pasien dirumah lebih banyak diam dan tidak bicara,
hanya bicara seperlunya, dan sering mondar-mandir. Menurut ibu
pasien, pasien tidak pernah terlihat tiba-tiba bersedih.
Sebelumnya pasien pernah berobat di Rumah Sakit Waled pada
tahun 2011, tetapi putus obat sejak 2013 karena pasien yang sulit
untuk minum obat jika pasien sedang bekerja diluar kota, keluarga
pasien tidak ingat obat apa yang pasien minum.
Menurut pengakuan ibu pasien, semenjak ditinggal kekasihnya
menikah dengan pria lain pada tahun 2011, pasien tampak sering
melamun dan sulit diajak bicara dan sesekali pasien tampak
berbicara dan tertawa sendiri. Sejak bulan puasa tepatnya bulan Juni
2015, pasien sering mengamuk dan sulit makan. Tidur pasien dalam
batas normal dan tidak ada gangguan.
III. Keluhan

 Utama
Sering mengamuk sejak 3 bulan yang lalu
 Tambahan
Sering melamun, berbicara sendiri, tertawa sendiri, sulit diajak
bicara dan lebih banyak diam
1. Assalamualaikum, mas Ya

2. Perkenalkan nama saya Kinanta, nama mas siapa? Tn. F

3. Kita ngobrol-ngobrol sebentar boleh ya mas, mas datang Sama ibu, ada bapak juga
kesini dengan siapa ?

4. Tahu tidak sekarang mas ada dimana ? Di RS Arjawinangun

5. Tepatnya di bagian mana tahu tidak mas ? Tidak tahu

6. Mas kenapa datang kesini ? Tidak tahu

7. Mas merasa sedang sakit tidak ? Tidak

8. Kalau di luar ada matahari, itu artinya siang atau malam mas Artinya siang
?
9. Mas tau tidak hari ini hari apa ? Hari senin kalau tidak salah

10. Apakah mas sudah menikah ? Belum

11. Mas kegiatan sehari-harinya apa mas ? Biasa, kerja proyek
12. Kalau boleh tahu, kerja proyek apa mas ? Ya dijalanan
13. Sudah kerja berapa lama mas ? Sudah … (pembicaraan terputus)

14. Mas tahu tidak saya siapa yang sedang memeriksa mas sekarang ? Ibu Kinanta

15. Kalau saya boleh tahu, tadi pagi mas sarapan pakai apa mas ? Pakai serabi dan tempe goreng

16. Mas dulu SD nya dimana mas ? Di SD 2 Karang mangu

17. Mas pernah tidak mendengar bisikan-bisikan ? Pernah
18. Mas dibisiki apa ? Tidak tahu, tidak jelas
19. Mas apakah bisikan itu dari telinga, hati atau pikiran mas ? Dari telinga

20. Pernah tidak ada suara-suara yang menyuruh atau memerintah mas ? Tidak, hanya suara orang ngobrol saja, tidak
jelas
21. Kapan saja biasanya mas mendengar bisikan-bisikan ? Sering, pagi siang malam

22. Kapan terakhir kali mas mendengar bisikan itu dan seberapa sering mas Barusan saja saya dengar, hampir tiap jam
mendengar bisikan itu ?
23. Apakah orang yang disamping mas mendengar bisikan itu ? Belum … (pembicaraan terputus)

24. Sudah dari kapan mas mendengar bisikan-bisikan ? Sudah lama

25. Kira-kira sudah berapa lama mas ? Ya hampir setahun lah

26. Kalau melihat bayangan-bayangan yang orang disekitar mas tidak bisa lihat, Tidak pernah
pernah tidak mas ?
27. Kalau melihat orang yang membisiki mas, pernah tidak ? Tidak pernah

28. Apakah bisikan yang mas dengar hampir setiap hari ini mengganggu Ya iya
aktivitas mas ?

29. Sebelumnya saya ingin bertanya mas, kalau semangka dan bola Tidak tahu
persamaanya apa ?

30. Kalo disini ada kebakaran apa yang akan mas lakukan ? Ya lari

31. Apa mas tahu siapa presiden sekarang ? Siapa ya, tidak tahu

32. Mas punya impian yang ingin mas capai tidak ? Ya saya ingin berkeluarga

33. Mas, kalau mas ketemu dompet orang lain dijalan, apa yang mas lakukan ? Ya dibalikin

34. Baik mas, terimakasih ya atas waktu dan informasinya Iya

IV. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Onset : 4 tahun yang lalu

Faktor presipitasi : Ditinggal kekasih menikah dengan pria lain
Faktor stressor : Kehilangan pekerjaan
V. RIWAYAT HIDUP
Prenatal dan Perinatal
Pasien lahir dengan persalinan normal, cukup bulan dan ditolong bidan. Pasien merupakan anak
yang diinginkan. Ibu pasien tidak mengalami masalah selama mengandung pasien.
Masa Kanak Awal ( 0-3 tahun )
Pasien diurus oleh orang tua pasien. Bermain secara normal dan tidak ada gangguan tingkah laku.
Pertumbuhaan dan perkembangan pasien sama dengan anak sebayanya.
Masa Kanak Pertengahan ( 3-7 tahun )
Pasien memiliki interaksi dengan teman baik, bermain secara normal, dan pasien tidak mempunyai
fobia tertentu.
Masa Kanak Akhir dan Remaja
Pasien bersekolah hingga sekolah mengetah atas kelas 2. Pasien dikenal sebagai orang yang cukup
baik, suka membantu orang lain, ramah dan orangnya terbuka.
Masa Dewasa
Riwayat Pekerjaan
Bekerja sebagai kuli bangunan sejak setahun yang lalu
Riwayat Pernikahan
Tidak ada
Agama
Beragama islam dan tidak ada sikap aneh terhadap hal ini
Aktivitas Sosial
Pasien kurang dapat bersosialisasi dengan baik
Situasi Kehidupan Sekarang
Tinggal dalam rumah yang cukup nyaman bersama ayah, ibu, dan adik laki-lakinya. Hubungan
keluarga dalam batas baik.
Riwayat Hukum
Tidak pernah ada riwayat pelanggaran hukum dan pasien tidak mengkonsumsi alkohol maupun
merokok.
Riwayat Psikoseksual
Pasien belum pernah melakukan hubungan
intim
Riwayat Keluarga
Pasien anak pertama dari 2 bersaudara.
Riwayat gangguan jiwa pada anggota
keluarga disangkal.

Impian
Pasien ingin berkeluarga
VI. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
 Pskiatrik dan terapi

Pasien berobat jalan di Rumah Sakit Waled pada tahun 2011

dan putus obat sejak pertengahan tahun 2013, keluarga
tidak ingat obat apa yang diberikan, dan tidak ada efek
samping dari penggunaan obat.

 Medis dan terapi

Pasien tidak pernah mengalami trauma kepala,demam tinggi,
kejang, maupun hipertensi.

 Penyelahgunaan zat
Tidak ada
VII. PSIKODINAMIKA

 Pra morbid
Kurang bersosialisasi dengan baik
 Durante morbid
Ditinggal menikah oleh kekasihnya dengan pria
lain dan kehilangan pekerjaan
I. DESKRIPSI UMUM
 Penampilan
Seorang pria, berbadan kurus, berkulit sawo matang, berkumis
dan berpakaian dalam batas rapi, menggunakan baju berwarna
cokelat dengan motif kotak - kotak, dan celana jeans biru tua.
 Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
Tampak tenang, tidak banyak bicara dan tidak banyak bergerak,
tampak adanya penurunan ekspresi wajah. Stupor (+),
negativisme (+).
 Sikap Terhadap Pemeriksa
Acuh, kurang kooperatif

II. MOOD DAN AFEK

Mood : Labil
Afek : Datar

III. PEMBICARAAN
Proverty of speech (+)

IV. PERSEPSI
Halusinasi auditorik (+), halusinasi visual (-)
V. PIKIRAN
 Proses Pikir : Koheren, blocking (+)
 Isi Pikir : Waham (-)

VI. SENSORIUM DAN KOGNISI

 Kesadaran
Compos Mentis
 Orientasi dan Memori
Waktu : Buruk, pasien tidak tahu sekarang hari apa
Tempat : Baik, menjawab dimana dia berada
Orang : Baik, menjawab siapa mengantar ke RS
Jangka Pendek : Baik, menjawab menu sarapan tadi pagi
Jangka Menengah : Baik, menjawab riwayat pekerjaannya beberapa bulan ini
Jangka Panjang : Baik, menjawab dimana SD nya
 Konsentrasi dan Perhatian
Kurang konsenterasi dan perhatian, kadang pasien harus ditanya 2x untuk menjawab
pertanyaan yang diberikan
 Kemampuan Membaca dan Menulis
Pasien tidak ingin membaca dan menulis
 Kemampuan Visuospasial
Buruk, tidak mampu mengarahkan tangan sesuai arah jarum jam 9
 Pikiran Abstrak
Buruk, pasien tidak tahu persamaan semangka dan bola
 Intelegensia dan Kemampuan Organisasi
Buruk, pasien tidak tahu siapa presiden sekarang
 Kemampuan Menolong diri
Baik, adanya kemauan untuk menolong sendiri sesuai dengan respon normal
 VII. PENGENDALIAN IMPULS
Pasien tidak memiliki potensi untuk menyakiti diri sendiri dan
orang lain
 VIII. DAYA NILAI DAN TILIKAN
Daya Nilai Sosial : Baik, pasien menjawab jika ditanya
Uji Daya Nilai : Baik, memberikan respon yang sesuai
Tilikan : Derajat 1, penyangkalan total terhadap
penyakitnya

 IX. TARAF DAPAT DIPERCAYA

Pasien terlihat sulit dipercaya
I. Status Internus

a. Keadaan Umum : Baik

b. Kesadaran : Compos Mentis
c. Tanda-tanda vital
i. Tekanan darah : 120/70 mmHg
ii. Nadi : 80 x/menit
iii. Suhu : 36,2 °C
iv. RR : 24 x/menit
d. Pemeriksaan Fisik
Kepala : Normocephal
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Toraks : Bentuk dan gerak simetris
Jantung : BJ I-II regular, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : Bising usus (+), asites (-)
Ekstremitas
Atas : Hangat (+/+), udema (-/-), sianosis (-/-),
Bawah : Hangat (+/+), udema (-/-), sianosis (-/-)
II. RESUME
Pasien laki-laki usia 29 tahun sejak 3 bulan yang lalu sering
mengamuk dan marah-marah pada anggota keluarganya,
sering tertawa sendiri, berbicara sendiri, sering melamun dan
sulit diajak bicara karena lebih sering diam. Pasien juga
mengaku mendengar bisikan-bisikan. Pada pemeriksaan fisik
tidak ditemukan adanya kelainan. Pada pemeriksaan status
mentalis tampak sakit sedang, dengan penampilan yang
cukup rapi menggunakan baju berwarna cokelat dengan motif
kotak-kotak, perilaku kurang koperatif, bicara dengan nada
rendah dan adanya penurunan ekspresi wajah, serta
ditemukan adanya stupor dan negativisme dan afek yang
datar.
III. Evaluasi Multiaksial
AKSIS I : F20.2 Skizofrenia katatonik
AKSIS II : Tidak ada
AKSIS III : Tidak ada
AKSIS IV : Masalah psikososial dan lingkungan lain
Masalah pekerjaan
AKSIS V : Beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas
ringan dalam fungsi, secara umum masih baik

IV. Diagnosis Banding

Skizofrenia paranoid
Skizoafektif tipe manik
IV. Rencana Terapi
Farmakoterapi
- Haloperidol 1,5 mg, 2x1 tab

- Trihexylphenidyl 2 mg, 2x1 tab

- Risperidon 1 mg, 2x1 tab

V. Prognosis

Ad vitam : ad bonam
Ad functionam : ad bonam
Ad sanationam : ad malam