Anda di halaman 1dari 52

PEMERIKSAAN

GONIOSKOPI

Oleh :
dr. Sri Handayani

Pembimbing :
Dr.dr.Noro Waspodo, Sp.M
dr. A. Tenrisanna Devi ,Sp.M(K),MARS
PENDAHULUAN

Greek Gonia= Angle, Skopein= Observe


Pemeriksaan untuk memperlihatkan struktur yang terdapat pada sudut
iridokorneal
Berguna dalam menentukan jenis glaukoma dan kelainan yang ada pada
sudut iridokorneal

Teknik pemeriksaan
1. Direk
2. Indirek : Gonioskopi goldmann ; Gonioskopi Indentasi/dinamik
History
Otto Barkan
Alexios Trantas, 1867-1961 1887-1958
Greek opht- 1907 American opht – 1938

Hans Goldman,
Maximilian Salzman, 1899-1991
1862-1954 Swiss opht – 1938
Viennese opht - 1915

- Carl Zeiss 1816-1888,


Leonard Koeppe, Germany opht. 1846 .
1884-1969 (4 mirror indentation
German opht - 1919 gonioscopy)
Prinsip Pemeriksaan
Gonioskopi Direk

 Convex lens, kubah


 Bayangan yang dihasilkan
langsung dan tegak lurus
Gonioskopi Indirek

 Memiliki Sistem Cermin


 Sudut yang terlihat 
Dipantulkan oleh cermin pada
kemiringan 59-64°
 Sudut yang diperiksa
berlawanan 180° dengan cermin
Gonioskopi Indirek

• Goniolens dengan system cermin (goldmann). Tidak menyilangkan bayangan dari sudut iridokorneal
Metode Pemeriksaan
Pemeriksaan Direk
Alat
Koeppe
• Lensa gonioskopi direk, ex : Koeppe
• Mikroskop binokuler portable/gonioskop
• Focal illuminator
Teknik pemeriksaan
• Pasien berbaring dalam posisi telentang
• Teteskan anestesi topikal
• Letakkan lensa pada permukaan kornea
dengan perantara larutan salin atau
cairan viscous Mikroskop
• Pegang gonioskop di satu tangan, binokuler
sementara tangan yang lain memegang
sumber cahaya
al
• Periksa sudut iridokorneal dengan Fok tor
m i na
berpindah posisi hingga 360o ilu
Indirek Alat :
• Lensa gonioskopi indirek, ex : Goldmann single mirror,

Gonioskopi •
Goldmann three mirror.
Slit lamp

Goldmann Teknik Pemeriksaan :


• Ruang gelap
• Pasien duduk tegak di depan slit lamp dengan kepala bersandar
pada penahan kepala
• Teteskan anestesi topikal
• Letakkan lensa di depan kornea dengan perantara cairan
viscous
• Slit lamp dengan pembesaran 10-25x, dengan beam lebih
pendek dan tipis (2-3mm)
• Evaluasi sudut iridokorneal, biasakan memulai dari kuadran
bawah (cermin pada posisi jam 12)
• Putar lensa untuk memperlihatkan gambaran 360o dari sudut
iridokorneal
Hruby lens
Gonioskopi
Indentasi/Dinamik
Alat :
1. Lensa gonioskopi indirek, (indentasi/dinamik), ex : Zeiss four
mirror, Sussman four mirror, Posner four mirror
2. Slit lamp

Teknik Pemeriksaan :
1. Pasien duduk di depan slit lamp dengan kepala bersandar pada
penahan kepala
2. Letakkan lensa di depan kornea, tanpa perantara cairan viskous
3. Periksa keempat kuadran dari sudut iridokorneal menggunakan 4
cermin pada lensa
4. Beri sedikit tekanan pada kornea sentral untuk membuka sudut
iridokorneal
5. Evaluasi kembali keempat kuadran dari sudut iridokorneal
Sebelum Sesudah

• Sudut tertutup dimana apeks corneal wedge tidak terlihat


• PAS = bagian sudut yang terbuka secara paksa dan yang
tetap tertutup
Struktur Normal Pada Gonioskopi

Anterio
r

Posteri
or
Permukaan Schwalbe’s Trabecular Scleral Ciliary
Akar iris
posterior kornea line Meshwork Spur Body Band
o Struktur paling anterior
o Letak : posterior dari membrana Descement dan
Transisi TM menjadi endotel kornea
o Dapat diidentifikasi berdasarkan Corneal Light
Wedge
o Dibentuk dari jaringan kolagen menyerupai cincin

Corneal Light Wedge


Schwalbe’s line

Schwalbe’s Line
o Jaringan ikat berbentuk sirkuler 
spon
o Letak : terlihat sebagai garis tebal
yang berpigmen, tepat dibelakang
Schwalbe’s line

o Terdiri dari :
 bagian yang tidak
berpigmen
 bagian yang berpigmen
(tempat utama pengaliran H.A)

Trabecular Meshwork
o Merupakan perluasan sklera
ke anterior dari badan siliar

o Serat otot siliar melekat di


sisi posteriornya dan TM
melekat pada sisi anteriornya

o Terlihat sebagai garis putih


antara trabecular meshwork
dan badan siliar

Scleral Spur
o Letak : belakang dari Scleral Spur
o Tempat perlekatan akar iris pada badan siliar
o Lebarnya bervariasi, tergantung dari seberapa jauh akar iris
melekat dari sudut iridokorneal

Ciliary Body Band


Pembagian Derajat Sudut
Iridokorneal
Van Herick

Shaffer

Scheie

Spaeth
Klasifikasi Van Herick
Jarak permukaan anterior iris sampai posterior kornea : ketebalan kornea
Klasifikasi Van Herick Grade 4  1
Sistem Shaffer
Klasifkasi Lebar Sudut Iridokorneal

Derajat 0 Iris melekat pada trabecular meshwork


Sudut tertutup sebagian atau total
Derajat I Sudut antara iris dan trabecular meshwork ≤ 10 o,
Sudut hampir tertutup
Derajat II Sudut antara iris dan trabecular meshwork adalah 20 o,
Sudut bisa menjadi tertutup
Derajat III Sudut antara iris dan trabecular meshwork antara 20 o-45o,
Sudut terbuka
Derajat IV Sudut antara iris dan trabecular meshwork adalah 45 o,
Sudut terbuka lebar
Klasifkasi Struktur Sudut Iridokorneal

Derajat 0 Schwalbe’s line tidak terlihat, sudut tertutup

Derajat I Schwalbe’s line terlihat, sudut sempit

Derajat II Trabecular meshwork anterior terlihat,


sudut sedikit sempit
Derajat III Scleral spur terlihat, sudut terbuka
Derajat IV Ciliary band terlihat, sudut terbuka lebar

Modifikasi
Shaffer
Sistem Scheie
klasifikasi Lebar sudut iridokorneal
Derajat 0 Seluruh struktur di sudut iridokorneal terlihat
hingga ciliary body band
Derajat I Akar iris menutupi sebagian ciliary body

Derajat II Struktur di belakang trabekular meshwork


tidak terlihat
Derajat III Trabekular meshwork bagian belakang tidak
terlihat
Derajat IV Struktur di belakang Schwalbe’s line tidak
terlihat
Sistem Spaeth
Titik Insersi Akar Iris
A Di Schwalbe’s line, depan trabecular meshwork
B Di belakang Schwalbe’s line, pada daerah trabecular meshwork
C Scleral spur
D Di belakang scleral spur, pada ciliary body anterior
E Di belakang ciliary body
Lebar Sudut Iridokorneal
0o – 40o
Bentuk Iris Perifer
s Cembung, melengkung ke anterior

r Datar

q Cekung, melengkung ke posterior


Derajat Pigmentasi Trabecular Meshwork
0 – 4+
Interpretasi Klinis Pemeriksaan
Gonioskopi
Peripheral Anterior Synechiae
 Merupakan perlengketan abnormal
antara iris perifer dengan struktur di
sudut iridokorneal

 Menghalangi pengaliran humor akuous

 Disebabkan oleh inflamasi, Iris plateau,


neovaskularisasi, post op intraokuler,
blok pupil
Neovaskular Glaucoma
 Pembuluh darah di permukaan iris,
tepi pupil, dan trabecular meshwork,
disertai membran fibrovaskular
 Timbul akibat iskemik retina dan
inflamasi okuler
 Berjalan secara tidak teratur, meluas
melewati scleral spur, dan
bercabang hingga trabecular
meshwork

Pembuluh darah
bersilangan di Scleral
Spur dan bercabang
sampai ke belakang
Scleral Spur
Pigmentary
glaucoma

 Pigmen padat yang gelap dan homogen pada


trabecular meshwork
 Sampaolesi’s line  pigmen gelap di depan
Schwalbe’s line
 Biasanya ditemukan pada Pigment Dispersion
Syndrome, Pseudoexfoliation syndrome, dan
melanoma iris
Angle Recession

 Berhubungan dengan glaukoma sudut terbuka yang hanya terjadi pada satu mata akibat trauma

 Ditemukan pelebaran dari ciliary body band akibat robekan antara otot longitudinal dan sirkuler
dari ciliary body
Gonioskopi Drawing
Gonioskopi Drawing

Diagram circular dari shaffer’s dan becker’s


goniogram
 Gonioskopi  Teknik
pemeriksaan untuk
memperlihatkan gambaran
struktur yang terdapat di
Penut sudut iridokorneal
up  Gonioskopi sebaiknya
dilakukan pada semua
penderita glaukoma, yang
dicurigai menderita glaukoma
maupun pasien dengan sudut
tertutup
Derajat Shaffer Modifikasi Shafer Scheie
Derajat 0 Iris melekat pada Trabekular Schwalbe’s line tidak terlihat Seluruh struktur di sudut
Meswork SUDUT TERTUTUP iridokorneal terlihat hingga
SUDUT TERTUTUP TOTAL ciliary body band
SUDUT TERBUKA LEBAR

Derajat 1 Sudut antara iris dan TM <10 ° Schwalbe’s line terlihat, Akar iris menutupi sebagian
SUDUT HAMPIR TERTUTUP SUDUT SEMPIT ciliary body
SUDUT TERBUKA
Derajat 2 Sudut antara iris dan TM 20 ° TM anterior terlihat, Struktur di belakang trabekular
SUDUT BISA MENJADI SUDUT SEDIKIT SEMPIT meshwork tidak terlihat
TERTUTUP SUDUT BISA MENJADI
TERTUTUP

Derajat 3 Sudut antara iris dan TM 20 ° - Scleral spur terlihat, Trabekular meshwork bagian
45 ° SUDUT TERBUKA belakang tidak terlihat
SUDUT TERBUKA SUDUT HAMPIR TERTUTUP
Derajat 4 Sudut antara iris dan TM 45 ° Ciliary band terlihat, Struktur di belakang Schwalbe’s
SUDUT TERBUKA LEBAR SUDUT TERBUKA LEBAR line tidak terlihat
SUDUT TERTUTUP TOTAL
SISTEM SPAETH

A. Lebar sudut antara Iris


dengan Iridokorneal
B. Bentuk kelengkungan iris
bagian perifer
C. Insersi/perlekatan akar iris
A. RESESI B. SIKLODIALISIS
SUDUT  Pemisahan korpus
Robekan antara siliaris dari scleral spur
otot longitudinal
dan sirkular pada
korpus siliaris

D. KERUSAKAN
TRABEKULAR
 Robekan di bagian
C. IRIDODIALISIS jaring2 anterior dan
 Robekan di membentuk flap pada
akar iris scleral spur
Evaluasi sudut Iridokorneal
• Gonioskopi
• Scheimpflug photography
• Ultrasound biomicroscopy (UBM)
• AS-Optical coherence tomography (OCT)
• Opthalmic Endoscopy
Pembuluh darah pada
ciliary body band

PD Normal dapat terlihat pada sudut iridokorneal


Struktur normal memiliki 3 tipe pembuluh darah : (1) PD Sirkular ciliary body
band ; (2) PD iris radial ; and (3) PD ciliary body band radial
IS IT >50%
CORNEAL
THICKNESS

YES NO

ANGLE
GONIOSCOPY
CLOSURE
REQ.
UNLIKELY

Van Herick
Prinsip Pemeriksaan

Cahaya dari Total


Internal
Anterior
Reflectio
Chamber Angle n
• Steep, Convex lens
• Menggunakan lensa gonio dengan
indeks refraksi yang lebih besar dari
kornea
• Tidak memiliki sistem Cermin 
Memberikan gambaran langsung
dari sudut iridokorneal
Garis antara iris dengan lokasi perlekatan
PSEUDOEXFOLIATION
GLAUCOMA
PXS Excessive pigment dispersion which leads to
increased pigmentation of trabecular meshwork
and schwalbe’s line (Sampaolesi’s line).
PLATEAU IRIS CONFIGURATION
 Iris appears to be in plane to intersect with Schwalbes
• line, a steep drop off occurs immediately before TM
 Potential for causing ACG
 Anteriorly positioned ciliary process
ANATOMY OF ANGLE ANTERIOR CHAMBER
Table 3 - Van Herick grading expressed as a ratio [9]
Ratio Angle Closure Angle Grade
1:1 Open Angle VH grade 4
1:1/2 Open angle VH grade 3
1:1/4 Narrow angle VH grade 2
Angle Closure
1: <1/4 VH grade 1
likely Table 2 - Van Herick's technique Grading of the anterior
chamber[4]
Probability of
Grade Estimated Angle
Closure
Grade 0 0° Closed
Grade 1 ≈10° Very likely
Grade 2 ≈20° Possible
Table 1 - Fraction Grading, by region[8]
Grade 3 ≈30° Unlikely
Chamber Depth in Corneal Thickness Angle Grade
Grade 4 ≥45° Impossible
≥cornea 4
1/4 to 1/2 3
1/4 2
<1/4 1
Slit Dangerously Narrow
/Richardson-Shaffer/Layden/Thorpe/Swan-Jacob