EPIDEMIOLOGI

EPIDEMIOLOGI MALARIA
MALARIA
Oleh
Oleh ::

Lukman
Lukman Hakim
Hakim
(Staf
(Staf Subdit
Subdit Malaria
Malaria Ditjen
Ditjen PPM
PPM &
& PL
PL Depkes
Depkes RI)
RI)
 Pengertian

Epidemiologi malaria adalah ilmu yang

mempelajari tentang penyebaran malaria
dan faktor-faktor yang
mempengaruhinya.
 Definisi Malaria Klinis
Malaria Klinis adalah penderita dengan gejala
demam* secara berkala, menggigil*,
berkeringat* dan sakit kepala dan juga sering
disertai dengan gejala khas daerah (diare pada
balita sakit atau sakit otot pada orang dewasa),
yang belum diambil sediaan darahnya**)
*) gejala klasik malaria
**) belum diambil SD nya atau belum diketahui
hasil SD nya
 Definisi Malaria Positif

Malaria positif adalah

penderita yang dalam
darahnya ditemukan
parasit plasmodium
melalui pemeriksaan
mikroskopis dan RDT
HOST
HOST PARASITE
PARASITE

ENVIRONMENT
ENVIRONMENT
 Agent (Penyebab Penyakit)

Agent penyebab malaria genus

Plasmodium, Famili Plasmodiidae, dari
Orde Coccidiidae, ada 4 macam
Plasmodium :
Plasmodium falciparum (malaria tropika)
Plasmodium vivax (malaria tertiana)
Plasmodium malarie (malaria kuartana)
Plasmodium ovale (jarang, umumnya di
Afrika)
Ookinet Parasit Malaria
Life Cycle
 MANUSIA NYAMUK ANOPHELES
Kelenjar Ludah
Hati Sporozoit Sporozoit

Hipnozoit
Schizont
Schizont
Merozoit

Dalam eritrosit Lambung Nyamuk

oocyst
Tropozoit

Schizont Merozoit ookinet

Gametocyt zygot
8
 Siklus Hidup Parasit Malaria
• Siklus aseksual dalam tubuh manusia :
- Siklus diluar sel darah merah, dalam hati
(hipnosoit) dapat menyebabkan kambuh
dari P. vivax & P. ovale
- Siklus dalam sel darah merah :
Siklus sisogoni, menimbulkan demam
Siklus gametogoni, menjadi sumber
penularan
• Siklus seksual dalam tubuh nyamuk (siklus
sporogoni), menghasilkan sporozoit yang
ditularkan dari nyamuk ke manusia
 Trophozoit
Host Intermediate :
Trophoizoit
Schizont
Gametocyt Schizont

Host Definitif :
Zygot
Sporozoite Gametocyt
Extra-erythrocytair LIVER
LIVER

Plasmodium
Plasmodium falciparum
falciparum
 Extra-erythrocytair LIVER
LIVER

Takisporozoit

Bradisporozoit Plasmodium
Plasmodium vivax
vivax
Plasmodium
Plasmodium ovale
ovale
 Extra-erythrocytair LIVER
LIVER

Plasmodium
Plasmodium vivax
vivax
HYPNOZOITE
HYPNOZOITE
Plasmodium
Plasmodium ovale
ovale
Extra-erythrocytair LIVER
LIVER

Erythrocytair
Extra-erythrocytair LIVER
LIVER

Erythrocytair
Extra-erythrocytair LIVER
LIVER

Erythrocytair
Extra-erythrocytair LIVER
LIVER

Erythrocytair
 TNF : Tumor Necrosis Factor

DEMAM IL-1 : Inter Leukin - 1

IL-6 : Inter Leukin - 6
Parasit memicu Inang untuk
melepaskan zat yang
mempengaruhi thermoregulator
Thermoregulator
TNF
IL-1 Titik set suhu
berubah
IL-6
Sel Inang

Hypothalamus
endothelium
Extra-erythrocytair LIVER
LIVER

P.vivax : eritrosit muda (2 %)

P.Malarie : eritrosit tua (1 %)

Erythrocytair P.Falciparum : eritrosit muda dan tua (10 – 40 %)

Sekuestrasi (pengasingan) P. falciparum pada organ
vital (otak, hepar, ginjal, paru, jantung, usus, kulit.

Eritrosit berparasit (Knob)

Parasit cincin belum matur

 Masa inkubasi ekstrinsik ( waktu mulai saat masuknya gametosit ke dalam
tubuh nyamuk sampai terjadinya stadium sporogoni dalam tubuh nyamuk, yaitu
dengan terbentuknya sporosoit yang kemudian masuk ke dalam kelenjar liur
nyamuk )
Suhu optimal 26,7 º c : - P. falciparum = 10 – 12 hari
- P. vivax = 8 – 11 hari
- P. malariae = 14 hari
- P. ovale = 15 hari
Pada suhu 16º c P. vivax 55 hari dan 7 hari pada suhu 28º c, pada 32º c
parasit dalam tubuh nyamuk mati

Masa inkubasi intrinsik ( waktu mulai masuknya sporosoit ke dalam darah sampai
timbulnya gejala klinis/demam yaitu sampai pecahnya sison sel darah merah yang
matang dan masuknya merosoit darah ke aliran darah, waktu ini meliputi waktu yang
dibutuhkan oleh fase eksoeritrositer ditambah dengan siklus sisogoni )
- P. falciparum = 9 – 14 hari (12)
- P. vivax = 12 – 17 hari (15)
- P. ovale = 18 - 40 hari (28)
- P. malariae = 16 – 18 hari (17)
Host (Pejamu)

• Manusia (host
intermediate)
• Nyamuk Anopheles
(host definitive)
 Manusia (host intermediate)
 Usia : anak > rentan
 Jenis kelamin : ibu hamil dpt anemia > berat
 Ras : ada ras dg kekebalan alamiah
 Riwayat malaria sebelumnya
 Cara hidup : sering diluar rumah malam hari
 Sosial ekonomi : sosek di daerah endemis
erat hubungan dg infeksi malaria
 Status gizi : gizi < baik rentan infeksi
 Immunitas : immunitas alami krn di daerah
endemis
Nyamuk Anopheles (host definitive)

 Perilaku nyamuk : tempat

hinggap/istirahat, tempat menggigit,
obyek yang digigit.
 Faktor penting lainnya : umur nyamuk
(longevity), kerentanan nyamuk thd
infeksi gametosit, frekuensi menggigit
nyamuk, siklus gonotrofik.
 VEKTOR MALARIA DI NTT

A. aconitus Nyamuk Anopheles betina

A. sundaicus
A. maculatus
A. balabacensis
A. barbirostris
A. subpictus
 SIKLUS HIDUP NYAMUK
Telur Jentik Pupa Dewasa

1-2 hari 8-10 hari 1-2 hari

7 - 13 hari
 Environment (Lingkungan)

 Lingkungan Fisik
 Lingkungan Kimiawi
 Lingkungan Biologik
 Lingkungan Sosial Budaya
 Skema Malaria, Lingkungan & Penderita
BIONOMIK
•IRS
•Kelambu

Sakit
•Repelent

Infeksi
Lingkungan
T jentik Nyamuk Trans
Mati
P dewasa misi

Fisik :
•Curah Hujan, Kelembaban > 60 % (kelembaban rendah memperpendek umur
nyamuk), Suhu (makin tinggi suhu makin pendek siklus sporogoni)
Biologi :
Kebal
•Predator(ikan kepala timah )
•Ternak besar
•Vegetasi
Sosial Budaya
•Migrasi penduduk
 Lingkungan Fisik
 Suhu Udara, makin tinggi suhu makin
pendek siklus sporogoni, makin rendah suhu
makin panjang siklus sporogoni
 Kelembaban Udara, kelembaban rendah
memperpendek umur nyamuk
 Hujan
 Angin, kecepatan angin waktu senja dan
pagi
 Sinar Matahari, An.sundaicus suka teduh,
An.barbirostris dapat teduh dan terang
 Arus Air, An.barbirostris suka air statis,
An.minimus suka air mengalir deras
 Lingkungan Kimiawi
 Salinitas (kadar garam), An.sundaicus tumbuh
optimal pada 12 – 18 ‰ & tidak dapat
berkembang biak pada kadar garam > 40 ‰
 Keasaman (pH), An.letifer dapat hidup dengan
pH rendah
 Lingkungan Biologik
 Adanya tumbuhan bakau,
lumut, ganggang & beberapa
tumbuhan air mempengaruhi
kehidupan larva nyamuk
 Ikan pemakan larva,
mempengaruhi populasi
nyamuk (Biological Control)
 Ternak besar, dapat
mengurangi gigitan nyamuk
pada manusia (Cattle Barrier)
 An.barbirostris, An. maculatus
An.sundaicus & An.subpictus An.aconitus An. balabacensis
Muara sungai Sawah Bocoran pipa Mata air

Saluran air Genangan air

Lagon
sungai

Lingk. Perbukitan

Lingk. Pantai Lingk. Persawahan Lingk. Rawa, Sungai

Pantai

Tempat Perindukan Nyamuk

 Lingkungan Sosial Budaya
Lega
!!!

 Kebiasaan di luar rumah pada

malam hari, memperbesar
jumlah gigitan nyamuk
 Penggunaan kelambu, kawat
kasa, repellent,
mempengaruhi angka
kesakitan malaria
 Pandangan/persepsi
masyarakat terhadap
penyakit malaria
TYPICAL SYMPTOMS OF MALARIA
Bila ditemukan kedaruratan
pd anak
 Tidak dapat
makan/minum
 Tidak sadar
 Kejang
 Muntah berulang
 Sangat lemah

Kelola sebagai penderita malaria berat

 Tindakan umum
 Airway
 Breathing
MALARIA BERAT
 Circulation  Kunci penilaian awal
 Derajat kesadaran
 Denyut nadi dan tekanan darah

 Frekuensi dan dalamnya pernafasan

 Suhu tubuh

 Adanya anemi

 Derajat dehidrasi
Pengobatan simtomatik
 Demam
– Parasetamol 10mg/kgbb, selang 4 jam
– Bila > 390C Kompres hangat
 Kejang
– Diazepam 0,3-0,5mg/kgbb/kali IV (jangan lebih dari
1 mg/menit)
 Rektal:
– 5 mg untuk BB < 10 kg
– 10 mg untuk BB > 10 kg
– Bila gagal:
 Phenytoin :10-15 mg/kgbb dalm NaCl 0,9% perlahan,
lanjutkan rumatan 5 mg/kgBB , dibagi 2-3 dosis/hari
Pemberian obat anti malaria
 Lini pertama:
– Artemisinin (IV)
 Hari –1: 3,2 mg/kgbb/hari
 Hari2-4: 1,6 mg/kgbb/hari
 Lini kedua:
– Kina (IV)
 Dosis: 10mg/kgbb diencerkan dengan dekstrose 5 %
atau NaCl 0,9% sebanyak 5-10 cc/kgbb diberikan
selama 4 jam, diulang setiap 8 jam sampai sadar, lalu
lanjutkan oral
 SENSITIF

R.I -LAMBAT

R.I. - DINI

RESISTEN
DERAJAT -II

RESISTEN
DERAJAT - III
 -Klinis memburuk - Klinis
-- Parasit > 25 % - memburuk
-- Parasit +, Temp > 37.5 - Klinis -- Parasit +
- memburuk
-- Parasit +
Klinis
Hasil Memburuk -Klinis memburuk
Mal + -- Parasit +,
-Temp > 37.5

H-2 H0 H2 H4 H14 H21

H-1 H1 H3 H5 H6 H7 H28

Datang Mulai
RS/Dr Obat
- Klinis
- memburuk
-Klinis memburuk -- Parasit + - Klinis
-Klinis memburuk
-- Parasit > banyak - memburuk
-- Parasit +, Temp > 37.5
-- Parasit +

E.T.F = G.O.Dini L.T.F = G.O. Lambat

MONITORING RESPONS DI RS/ PUSKESMAS RAWAT INAP
 Malaria pada kehamilan

Malaria

Wanita hamil

Parasitemia Fetus
Tingkat spleen
Morbiditas
anemia
Aborsi
demam
Lahir mati
Bayi baru lahir
cerebral Malaria
hypoglycemia Infeksi congenital
Puerperal sepsis BBLR Prematur
Mortalitas penyakit parah IUGR
Pendarahan Sakit malaria
Kematian
 15 DISTRICTS REPORTED PF CQ
TREATMENT FAILURE ( ),1997-2003
 10 DISTRICTS REPORTED PF SP
TREATMENT FAILURE ( ) 1997-2003
 11 DISTRICTS REPORTED PV CQ
TREATMENT FAILURE ( ),1997-2003
 HASIL RAPAT
KOMISI AHLI DIAGNOSIS
& PENGOBATAN
MALARIA

28 OKTOBER 2004
20 ANGGOTA KOMISI AHLI
 KESEPAKATAN

 Meningkatkan mutu Diagnosis

di daerah resisten
 Meningkatkan mutu
pengobatan
di daerah resisten
 Perluasan cakupan pelayanan

di daerah terpencil
 Mutu Diagnosis
 Peningkatan SDM [mikroskopis] Puskesmas
dan tempat rujukan slide
 Pembentukan mekanisme yg mempertahankan
baku mutu diagnosis laboratorium malaria di
pusat dan daerah
 Penggunaan RDT daerah KLB
 Penggunaan RDT pada pel-kes tanpa
mikroskop
 Penggunaan RDT pada UGD RS/pel-kes rujukan
 Penggunaan RDT jenis combo
 Mutu Pengobatan
 Mereview kebijakan pengobatan
 Mereview pedoman pengobatan ( + ACT )
 Stop uji efikasi klorokuin
 Penggunaan ACT untuk seluruh Indonesia
sebagai lini I & ART untuk malaria berat
 Penggunaan ACT harus dengan diagnosa
laboratorium [konfirmasi laboratorium]
 Penggunaan ACT prioritas : Papua, NTT, Maluku,
Maluku Utara, kabupaten yg resisten, daerah
KLB
 Monitoring pengobatan ACT dengan survailence
sentinel obat baru secara sederhana.
 Golongan ARTEMISININ
Artemisinin, Artesunate, Artemether, Arteether, DHA
• “ Qinghaosu” – Sesquiterpene Lactone
• Larut dalam air dan diabsorbsi baik
• Efek bunuh parasit yang cepat
• Cepat dikonversi ke bahan aktif ( DHA)
• t 1/2 in malaria: 2 hours
• Spektrum yang luas untuk semua jenis parasit dan
staging
• Bila dipakai monotherapy, perlu 7 hari
• Direkomendasikan penggunaan ACT
The “ideal” ACT combination
 Resisten obat pasangan belum terjadi
 Pasangan obat mempunyai half-life panjang (> 4 hr)
 Artemisinin membunuh bentuk asexual dgn cepat;
pasangan obat membersihkan parasit lainnya
 Ditolerensi baik, toksisitas rendah
 Artemisinin memiliki efek spectrum luas ( termasuk
membunuh gametosit)
 Bila mungkin dosis tetap (Fixed dose )
 Diproduksi secara standar “ Good Manufacturing
Practice (GMP) “
 Murah
 Supply obat cukup
 Current ACT options I
artesunate + amodiaquine
 Keuntungan :
– Kemasan terpisah untuk program Depkes
– Kemasan Blister tersedia di apotik
– Ditolerensi baik
– Tidak terlalu mahal ( Rp. 40.000/ treatment )
 Kerugian:
– Tablet banyak selama 3 hari : masalah kepatuhan
– Fixed dose combination diperkirakan 2006-07
– Diwaspadai “cross-resistance” terhadap chloroquine
 28 day efficacy of AQ/ATS3 in African studies only 68-85%
 28 day efficacy of AQ/ATS3 in Lampung only 76%
(Setyaningrum et al)
– Supply: program depkes dan jual bebas