IDENTITAS PASIEN

• Nama : Ny M
• Umur : 59 tahun
• No. MR : 58.37.17
• Alamat : Kutoarjo, Gedong Tataan Lampung
• Agama : Islam
• Status : Menikah
• Suku bangsa : Jawa
• Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
• Tanggal masuk : 15 Februari 2019
• Tgl pemeriksaan :19 Februari 2019
Riwayat penyakit

Keluhan Utama
• Penurunan kesadaran 4 hari SMRS

Keluhan Tambahan
• Kedua kaki dan tangan tidak dapat
digerakkan
 Riwayat Perjalanan
Penyakit
• Pasien datang ke RSAM dengan keluhan penurunan kesadaran dan kedua tangan dan kaki
tidak dapat digerakkan 4 hari SMRS.
• Enam hari SMRS saat ingin ke kamar mandi pasien jatuh terpleset namun posisi jatuh tidak
diketahui. Setelah jatuh tiba-tiba pasien mengeluh lumpuh tangan dan kaki kiri tanpa adanya
rasa baal dan penurunan kesadaran. Pada saat serangan keluhan mual, muntah, sakit kepala,
mengantuk dan kejang disangkal. Saat pasien berbicara, mulut mulut mengot ke kanan dan
bicara sedikit pelo namun pasien masih dapat mengerti atau masih dapat diajak
berkomunikasi. Keluhan sulit menelan dan tersedak saat makan disangkal.
• Pasien dibawa ke RS Advent, dan setelah 2 hari dirawat, pasien mendadak tidak bisa bicara
atau diajak bicara dan terjadi penurunan kesadaran. Pasien juga selalu tertidur dan sekarang
tidak bisa menggerakkan kedua tangan dan kakinya. BAB dan BAK pasien normal. Pasien
memiliki riwayat hipertensi dan kencing manis sejak ± 10 tahun yang lalu. Pasien hanya
minum obat hipertensi saat keluhan sakit kepala muncul.
 Riwayat Penyakit
Riwayat Penyakit Dahulu
• Hipertensi dan DM tidak terkontrol sejak 10 tahun yll
• R/ sakit jantung (-), riwayat sakit ginjal (-), kelainan darah (-), trauma (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

• Orangtua menderita Hipertensi dan DM
• Kakak pasien menderita stroke sejak 2th yll

Riwayat Ekonomi Sosial

• Pasien merupakan ibu rumah tangga yang beraktivitas ringan dan jarang berolahraga
• Pasien sering mengkonsumsi makanan manis serta berlemak (gorengan, santan)
• Riwayat merokok (-)
 Pemeriksaan Fisik
• Keadaan Umum : Sakit
Sedang
• Kesadaran : Compos Mentis
• GCS : E4M6V5
• Tanda-Tanda Vital
- Tekanan Darah : 110/70
mmhg
- Nadi : 72 x/menit
- Laju Nafas : 20 x/menit
- Suhu : 36,8 C
- Saturasi Oksigen : 98%
 Pemeriksaan Fisik
STATUS GENERALISATA

Keadaan Kesadaran:
Tekanan Darah:
Umum: Tampak Semi koma
160/80 mmHg
Sakit Berat (GCS E1V1M3)

Frekuensi
Frekuensi Nadi:
Napas: Suhu: 39,50C
134 x/menit
32x/menit
6
 Pemeriksaan Sistemik
Kepala Mata
normocephal, rambut warna Pupil bulat, tepi rata dengan ukuran
hitam, tersebar merata, tidak 4mm/4mm isokor, konjungtiva anemis
mudah dicabut (-)
Leher
tidak terdapat pembesaran
KGB leher, nyeri tekan (-)

Ekstremitas
Tidak tampak edema tungkai,
perfusi jaringan baik

7
• Normocephal, • Pupil bulat tepi
berwarna hitam rata dengan ukuran
tersebar merata, 4 mm/4 mm,
tidak mudah isokor, konjungtiva
dicabut anemis (-/-)

Kepala &
Mata
rambut

Mulut THT
• Sudut bibir turun • Liang telinga
ke kiri, simetris (-), (lapang +/+),
sianosis (-), pucat (- serumen (-/-)
) • Deviasi (-),
epistaksis (-)
 Pemeriksaan fisik

Paru

• Inspeksi : Gerakan dinding dada simetris kiri dan kanan.

• Palpasi : Vokal fremitus kanan=kiri , pengembangan dada simetris

• Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru

• Auskultasi : Bronkovesikuler, rhonki (+/+), wheezing (-/-)

 Pemeriksaan fisik
Jantung

• Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

• Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V linea
midclavicula sinistra, thrill (-)
• Perkusi : batas jantung dalam batas normal
• Auskultasi : BJ I dan BJ II normal, murmur (-), gallop(-)
 Pemeriksaan fisik

Abdomen
• Inspeksi : datar, masa (-), lesi (-)
• Auskultasi : Bising usus (+) normal
• Palpasi : Nyeri tekan (-), hepatosplenomegali (-)
• Perkusi : Timpani, shifting dullnes (-)
 Pemeriksaan fisik

Ekstremitas

• Akral hangat
• Atas : Oedem (-/-) , akral hangat, CRT <2s
• Bawah : Oedem (-/-) , akral hangat, CRT <2s