Anda di halaman 1dari 33

LAPORAN KASUS SEQUEL STROKE ISKEMIK

Adinda Ayu Lintang Suri


Sitti Hazrina
Vincha Rahma Luqman

Preceptor: dr. H. Simon Tambunan, Sp.S, M.Si, Med

Bagian Ilmu Penyakit Saraf


Fakultas Kedokteran Universitas Lampung
RSUD Ahmad Yani Metro
2019
Identitas Pasien
Nama : Tn. S
Tanggal lahir : 07 September 1957
Umur : 61 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pedagang
Agama : Islam
Status pernikahan : Menikah
Alamat : Mulyojati
Suku bangsa : Jawa
Tanggal masuk : 08 Maret 2019
Pukul : 18.09
No. MR : 361098
Anamnesis

Keluhan
utama •Nyeri Kepala

Keluhan
Tambahan •Sulit berbicara
Riwayat Penyakit Sekarang
• Pasien datang diantar oleh keluarganya ke IGD RSAY pada tanggal 08 Maret
2019 dengan keluhan sakit kepala. Sakit kepala terus menerus sejak 1 bulan yang
lalu dan makin memberat sejak 1 minggu ini. Sakit kepala menyebar dari dahi
hingga ke tengkuk. Sakit kepala terasa berdenyut dan tidak terlokalosasi disertai
pandangan kabur saat sakit kepala muncul. Sakit kepala menyebabkan aktivitas
sehari-hari dan tidur terganggu sehingga menyebabkan pasien sering terbangun
saat tidur. Sakit kepala timbul sepanjang hari saat aktivitas maupun tidak. Sakit
kepala berkurang ketika pasien berjalan, namun tetap ada bila beristirahat. Pasien
sudah pernah menggunakan obat warung sebelumnya namun sakit kepala tidak
berkurang.
• Pasien juga sulit berbicara namun mengerti apa yang dibicarakan oleh orang lain.
Keluhan mual, muntah, kejang, demam, mata berair, pandangan gelap, kelemahan
anggota gerak disangkal.
Riwayat Penyakit Dahulu
• Hipertensi (-), DM (-), Dsilipidemia (+),
• Penyakit Jantung (-),
• Stroke ± 3 bln yll,
• Trauma kepala ± 1 tahun yll,

Riwayat Penyakit Keluarga


• Keluhan serupa pada keluarga(-), hipertensi (-), DM (-), penyakit jantung
(-), penyakit ginjal (-), penyakit keganasan (-).

Riwayat Sosial Ekonomi


• Perokok berat ±30 tahun, konsumsi gorengan (+)
Pemeriksaan Fisik

• Keadaan Umum: Tampak sakit sedang


• Kesadaran : Compos mentis (E4M6V5)
• Tanda vital
STATUS • TD : 140/80 mmHg
PRESENT • HR
• RR
: 85 x/menit
: 20 x/m
• Suhu : 360C
• SpO2 : 99%
STATUS GENERALIS
• Kepala
• Kepala : Normochepal
• Mata : Konjungtiva anemis (-/-),sklera Ikterik (-/-), refleks cahaya +/+,
pupil isokor +/+
• Hidung : Simetris, sekret (-/-),epistaksis (-/-).
• Telinga : Normotia, serumen (-/-), sekret (-/-), darah (-/-).
• Mulut : Simetris
• Leher : Pembesaran KGB (-), tiroid (-).
• Thorax
• Pulmo
• Inspeksi : normochest, deformitas (-), simetris
• Palpasi : nyeri tekan (-), fremitus taktil kanan=kiri
• Perkusi : sonor +/+
• Auskultasi : vesikuler +/+
Cor Abdomen Ekstremitas

• Inspeksi : ictus • Inspeksi : datar, lesi • Superior : CRT <


cordis tidak terlihat (-) 2s, edema (-/-),
• Palpasi : ictus • Auskultasi : bising atropy (-/-)
cordis teraba (+) usus (+) normal • Inferior : CRT < 2s,
di ICS V 6x/menit edema (-/-),
• Perkusi : batas • Palpasi : nyeri atropy (-/-)
jantung kiri dan tekan (-), splen
kanan dalam batas tidak teraba,
normal hepar tidak teraba
• Auskultasi : BJ I/II • Perkusi : timpani
regular, gallop (-),
murmur (-)
Pemeriksaan Neurologis

Saraf Cranialis

• N. Olfaktorius
• Daya Penciuman Hidung : normal
• N. Opticus
• Tajam Penglihatan : normal
• Lapang Penglihatan : normal
• Tes Warna : tidak dilakukan
• Fundus Oculi : tidak dilakukan
N. Occulomotorius, N. Troklearis, dan N. Abdusen
• Kelopak Mata
• Ptosis :-/-
• Endofthalmus :-/-
• Exopthalmus :-/-
• Pupil
• Diameter : 2mm / 2 mm
• Bentuk : bulat / bulat
• Isokor/anisokor : isokor ( + / + )
• Posisi : central ( + / + )
• Refleks cahaya langsung :+/+
• Refleks cahaya tidak langsung: + / +
• Gerakan Bola Mata
• Medial :+/+
• Lateral :+ / +
• Superior :+/+
• Inferior :+/+
• Obliqus Superior :+/+
• Obliqus Inferior :+/+
• Refleks pupil akomodasi :+/+
• Refleks pupil konvergensi :+/+
N. Trigeminus

• Sensibilitas
• Ramus ofthalmikus :+/+
• Ramus maksilaris :+/+
• Ramus mandibularis :+/+
• Motorik
• N. Maseter :+/+
• M. Temporalis :+/+
• Refleks
• Refleks kornea :+/+
• Refleks bersin : normal
N. Facialis
• Inspeksi
• Diam : Simetris
• Mengerutkan dahi : Simetris
• Menutup mata : Simetris
• Menutup mata kuat-kuat : Kuat
• Meringis : Deviasi ke kiri
• Tertawa : Deviasi ke kiri
• Sulcus labialis : Mendatar
• Sudut bibir : Deviasi ke kiri
• Sensoris
• Pengecapan 2/3 depan lidah : Normal
N. Vestibulocochlearis N. Glossofaringeus dan
N. Vagus
• Tes rinne : +/+ • Suara bindeng/ nasal :
• Tes webber : normal tidak ada
• Tes swabach : normal • Posisi uvula : di
/normal tengah
• Refleks batuk : normal
• Refleks muntah : normal
• Peristaltik usus : ada,
normal
N. Accesorious N. Hipoglossus

• M.Sternocleidomastoideus: + / + • Artikulasi : normal


• M. Trapezius :+/+ • Atropi : normal
• Fasikulasi : normal
• Deviasi : deviasi ke kanan
Tanda Perangsangan Selaput Otak

• Kaku Kuduk :-/-


• Kernig Test :-/-
• Brudzinsky I :-/-
• Brudzinsky II :-/-
◦ Motorik
Superior (Ka/Ki) Inferior (Ka/Ki)
Gerak +/+ +/+
Kekuatan Otot 5/5 5/5
Tonus +/+ +/+
Klonus -/- -/-
Atrophi -/- -/-
Refleks Fisiologis
 Bicep +/ +
 Pattela +/ +
 Trisep +/ +
 Achiles +/ +
Refleks Patologis
 Hoffman Traumer -/-
 Chadoks -/-
 Babinsky -/-
 Gordon -/-
 Gonda -/-
 Schaefer -/-
 Oppenheim -/-
Sensibilitas
 Rasa raba +/+ +/+
 Rasa nyeri +/+ +/+
Propioseptif/Rasa Dalam
• Rasa Sikap : normal
• Rasa Getar : normal
• Rasa Nyeri Dalam : normal

Fungsi Kortikal untuk Sensibilitas


• Steriognosis : normal
• Grafognosis : normal

Koordinasi
• Tes Tunjuk Hidung : normal
• Tes Pronasi Supinasi : normal

Suasana Saraf Otonom


• Miksi : normal
• Defekasi : normal

Fungsi Luhur
• Fungsi Bahasa : Abnormal
• Fungsi Orientasi : Abnormal
• Fungsi Memori : Abnormal
• Fungsi Emosi : normal
Stroke Siriraj Score
◦ SSS = (2,5 x kesadaran)+(2 x muntah)+(2 x nyeri kepala)+(0,1 x
tekanan diastolik)-(3 x atheroma) – 12
◦ SSS = (2,5 x 0) + (2 x 0) + (2 x1) + (0,1 x 8) – (3x0) – 12
◦ SSS = -2 (Infark)
Pemeriksaan Neurologis Demensia

Reflek Glabella: +
Reflek Palmomental: +
◦ Skor MMSE: 3
◦ Kesan: Severe
Intellectual Impairment
Fungsi Bahasa

Kesan: Afasia Ekspresif (Broca)


Skor Iskemik Hachinski
Skor: 9

Kesan:
Demensia
Vaskular
Laboratorium
CT SCAN
◦ Kesan: Iskemik Hemisfer Cerebri Sinistra
CT SCAN DENGAN KONTRAS
◦ Kesan: Cortical Infarct Parietalis Sinistra
EKG
Resume
◦ Pasien Tn. S datang dengan keluhan sakit kepala. Sakit kepala terus menerus
sejak 1 bulan yang lalu dan makin memberat sejak 1 minggu ini. Sakit kepala
menyebar dari dahi hingga ke tengkuk. Sakit kepala terasa berdenyut dan tidak
terlokalosasi disertai pandangan kabur saat sakit kepala muncul. Sakit kepala
menyebabkan aktivitas sehari-hari dan tidur terganggu sehingga menyebabkan
pasien sering terbangun saat tidur. Sakit kepala timbul sepanjang hari saat
aktivitas maupun tidak. Sakit kepala berkurang ketika pasien berjalan, namun
tetap ada bila beristirahat.
◦ Pasien juga sulit berbicara namun mengerti apa yang dibicarakan oleh orang
lain.
◦ Paien memiliki riwayat kolestrol tinggi sejak 1 thn yll. Riwayat stroke ± 3 bln yll
dan trauma kepala ± 1 tahun yll. Pasien memiliki riwayat kebiasaan merokok dan
makan gorengan.
Resume
◦ Pada pemeriksaan fisik didapatkan ttv normal, status generalis normal,
dan pada pemeriksaan neurologis didapatkan adanya parese CN VII
dan XII dextra central. Pada pemeriksaan fisik demensia, refleks glabela
dan palmomental (+).
◦ Pada pemeriksaan Stroke Siriraj Score didapatkan skor -2 yang berarti
infark. Pada MMSE didapatkan kesan severe Intellectual Impairment.
Pada pemeriksaan fungsi bahasa didapatkan kesan afasia broca. Hasil
skor haschinski >7 yang menunjukan kesan demensia vaskuler.
◦ Pada ct scan pada januari 2019 menunjukan adanya kesan iskemik
hemisfer cerebri sinistra. Pada ct scan Maret 2019 menunjukan kesan
cortical infark parietalis sinistra.
Diagnosis Klinis :
• Cephalgia Sekunder
• Parese CN VII, XII Central
• Aphasia Broca
• Demensia

Diagnosis Topis :
• Cortical Parietalis Sinistra

Diagnosis Etiologi :
• Sequel Iskemik Stroke

Diagnosis Banding:
• SOL (Brain Tumor)
Dt (terapi) :
• Medikamentosa
• Non medikamentosa
Dx (rencana pemeriksaan) :
-

Dm (monitoring) De (edukasi ) :
• Kesadaran • Menjelaskan pada pasien dan keluarga pasien
• Keadaan Umum mengenai penyakit yang diderita
• Tanda tanda vital • Menjelaskan pemeriksaan pemeriksaan yang
• Defisit Neurologis akan dilakukan untuk menujang diagnosis
penyakit
• Menjelaskan rencana terapi yang akan
diberikan pada pasien
TINJAUAN
PUSTAKA
TERIMAKASIH 