PENGANTAR TENTANG

ASURANSI KESEHATAN
(BPJS)
Kelompok 7
Tujuan Pembelajaran
■ Mahasiswa mampu mengetahui pengertian asuransi
■ Mahasiswa mampu mengetahui tujuan dari asuransi
■ Mahasiswa mampu mengetahui penyebab dibatalkannya asuransi
■ Mahasiswa mampu mengetahui penggolongan asuransi
■ Mahasiswa mampu mengetahui pengertian asuransi kesehatan
■ Mahasiswa mampu mengetahui pengertian BPJS Kesehatan
■ Mahasiswa mampu mengetahui pengertian BPJS Ketenagakerjaan
■ Mahasiswa mampu mengetahui manfaat dari JKN BPJS Kesehatan
■ Mahasiswa mampu mengetahui tugas BPJS Kesehatan
■ Mahasiswa mampu mengetahui peserta Jaminan Kesehatan
■ Mahasiswa mampu mengetahui pembayaran iuran peserta
 Apa Itu Asuransi??
Secara umum asuransi diatur dalam Kitab Undang-undang Hukum
Dagang (KUHD) dan Undang-Undang Nomor 2 Tahun 1992
tentang Usaha Perasuransian (UU No. 2/1992).
Menurut Pasal 246 KUHD:
Asuransi atau Pertanggungan adalah suatu perjanjian, di
mana penanggung dengan menikmati suatu premi mengikat
diri-nya terhadap tertanggung untuk membebaskannya dari
kerugian karena kehilangan, kerugian, atau ketiadaan
keuntungan yang diharapkan, yang akan dapat diderita
olehnya karena suatu kejadian yang tidak pasti.
 Tujuan Asuransi ??
■ Pengalihan risiko
Tertanggung (peserta) mengadakan asuransi dengan tujuan
mengalihkan risiko yang mengancam harta kekayaan atau jiwanya.
Dengan membayar sejumlah premi kepada perusahaan asuransi
(penanggung), sejak itu pula risiko beralih kepada penanggung
■ Pembayaran ganti kerugian
Jika suatu ketika sungguh-sungguh terjadi peristiwa yang
menimbulkan kerugian (risiko berubah menjadi kerugian), maka kepada
tertanggung akan dibayarkan ganti kerugian yang besarnya seimbang
dengan jumlah asuransinya.
Batalnya Asuransi
KUHD mengatur tentang ancaman batalnya asuransi apabila dalam
perjanjian asuransi terdapat atau memuat:
1. Keterangan yang keliru atau tidak benar atau bila bertanggung tidak
memberitahuan hal-hal yang diketahuinya sehingga apabila hal itu
disampaikan kepada penanggung akan berakibat tidak ditutupnya
perjanjian tersebut (Pasal 251 KUHD)
2. Suatu kerugian yang sudah ada sebelum perjanjian asuransi
ditandatangani (Pasal 269 KUHD)
3. Ketentuan bahwa tertanggung dengan pemberitahuan melalui
pengadilan membebaskan si penanggung dari segala kewajibannya
yang akan datang (Pasal 272 KUHD)
4. Suatu akalan cerdik, penipuan, atau kecurangan si tertanggung (Pasal
282 KUHD).
Penggolongan Asuransi
■ Asuransi Kerugian dan Asuransi Jiwa
Perbedaan antara asuransi kerugian dengan asuransi jiwa adalah
berdasarkan obyek asuransi. Kalau obyek asuransi berupa benda/barang,
termasuk asuransi kerugian; namun apabila obyek asuransi berupa
jiwa/manusia, termasuk asuransi jiwa.
■ Asuransi Sukarela dan Asuransi Wajib
Berdasarkan prosesnya asuransi, dikenal adanya asuransi sukarela
dan asuransi wajib. Asuransi sukarela lahir berdasarkan perjanjian yang
dibuat antara tertanggung dengan penanggung, sehingga berlaku syarat-
syarat dan asas-asas hukum perjanjian. Asuransi wajib terjadi karena
berdasarkan peraturan perundang-undangan. Sehingga tidak ada kebebasan
antara tertanggung dan penanggung dalam menentukan pilihannya sesuai
yang dikehendaki. Semua hak dan kewajiban sudah ditentukan
berdasarkan peraturan perundang-undangan.
■ Asuransi Komersial dan Asuransi Sosial
Asuransi komersial/sukarela yaitu perjanjian asuransi yang bersifat sukarela
diselenggarakan atas kehendak pribadi dengan maksud untuk melindungi dirinya dari
kemungkinan terjadi kerugian karena suatu peristiwa yang tidak tertentu.
Asuransi sosial pada dasarnya memberikan perlindungan kepada
masyarakat luas, terhadap semua kemungkinan kerugian yang diderita di luar
kemampuan orang-orang pribadi. Dimaksudkan untuk melindungi orang-orang dalam
kelompok berpenghasilan rendah lagi dari bahaya ekonomi dan industri:
Termasuk
– asuransi kecelakaan
– asuransi pengangguran
– asuransi kesehatan
– pensiun hari tua
– asuransi bersalin.
PERBEDAAN ASURANSI KOMERSIAL DAN
ASURANSI SOSIAL ?
Asuransi komersial diadakan oleh penanggung sebagai bisnis dengan tujuan
utamanya mencari untung. Asuransi komersial juga dikenal sebagai asuransi
sukarela, karena lahirnya asuransi komersial berdasarkan perjanjian antara
tertanggung dengan penanggung, sehingga berlaku syarat-syarat dan asas-
asas hukum perjanjian.
Sedangkan asuransi sosial bersifat wajib, diselenggarakan oleh Pemerintah
berdasarkan peraturan perundang-undangan dengan tujuan memberikan
jaminan sosial untuk memenuhi kebutuhan hidup pokok masyarakat atau
sebagian anggota masyarakat tertentu dan tidak mencari keuntungan dalam
upaya meningkatkan kesejahteraan masyarakat.
ASURANSI KESEHATAN
Menurut Basuki (1993), asuransi kesehatan adalah salah satu
bentuk asuransi yang dirancang untuk meringankan beban
keuangan karena perubahan dari kesehatan.

Asuransi kesehatan merupakan asuransi yang obyeknya jiwa.

Tujuan asuransi kesehatan adalah memperalihkan risiko
biaya sakit dari tertanggung kepada penanggung. Sehingga
kewajiban penanggung adalah memberikan biaya atau
pelayanan perawatan kesehatan kepada tertanggung apabila
sakit.
Badan Penyelenggar Jaminan Sosial
■ BPJS Kesehatan - adalah badan hukum publik yang
bertanggungjawab kepada Presiden dan berfungsi menyelenggarakan
program jaminan kesehatan.
■ BPJS Ketenagakerjaan - adalah badan hukum publik yang
bertanggungjawab kepada Presiden dan berfungsi menyelenggarakan
program jaminan kecelakaan kerja, jaminan hari tua, jaminan pensiun
dan jaminan kematian.
Manfaat Jaminan Kesehatan Nasional
(JKN) BPJS Kesehatan
Adapun Manfaat Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) BPJS Kesehatan meliputi :
a. Pelayanan kesehatan tingkat pertama, yaitu pelayanan kesehatan non spesialistik
mencakup:
1. Administrasi pelayanan
2. Pelayanan promotif dan preventif
3. Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi medis
4. Tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif
5. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai
6. Transfusi darah sesuai kebutuhan medis
7. Pemeriksaan penunjang diagnosis laboratorium tingkat pertama
8. Rawat inap tingkat pertama sesuai indikasi
b. Pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan, yaitu pelayanan kesehatan
mencakup:
1. Rawat jalan, meliputi:
a) Administrasi pelayanan
b) Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis dan sub
spesialis
c) Tindakan medis spesialistik sesuai dengan indikasi medis
d) Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai
e) Pelayanan alat kesehatan implant
f) Pelayanan penunjang diagnostic lanjutan sesuai dengan indikasi medis
g) Rehabilitasi medis
h) Pelayanan darah
i) Peayanan kedokteran forensik
j) Pelayanan jenazah di fasilitas kesehatan
2.) Rawat Inap yang meliputi:
a) Perawatan inap non intensif
b) Perawatan inap di ruang intensif
c) Pelayanan kesehatan lain yang ditetapkan oleh
Menteri
Tugas BPJS Kesehatan
1. Melakukan dan/atau menerima pendaftaran peserta;
2. Memungut dan mengumpulkan iuran dari peserta dan
pemberi kerja;
3. Menerima bantuan iuran dari Pemerintah;
4. Mengelola Dana Jaminan Sosial untuk kepentingan
peserta;
5. Mengumpulkan dan mengelola data peserta program
jaminan sosial;
6. Membayarkan manfaat dan/atau membiayai pelayanan
kesehatan sesuai dengan ketentuan program jaminan
sosial;
Peserta Jaminan Kesehatan
Peserta adalah setiap orang, termasuk orang asing yang
bekerja paling singkat 6 (enam) bulan di Indonesia, yang telah
membayar iuran.
Pekerja adalah setiap orang yang bekerja dengan menerima
gaji, upah, atau imbalan dalam bentuk lain.
Pemberi kerja adalah orang perseorangan, pengusaha, badan
hukum, atau badan lainnya yang mempekerjakan tenaga kerja
atau penyelenggara negara yang mempekerjakan pegawai
negeri dengan membayar gaji, upah, dan imbalan dalam
bentuk lain.
Peserta jaminan kesehatan, meliputi:
■ Penerima Bantuan Iuran (PBI) Jaminan Kesehatan, yaitu peserta yang tergolong
fakir miskin dan tidak mampu.
■ Bukan Penerima Bantuan Iuran (Non PBI) Jaminan Kesehatan yang terdiri atas:
1) Pekerja penerima upah dan anggota keluarganya, yaitu :
a) Pegawai Negeri Sipil;
b) Anggota TNI;
c) Anggota Polri;
d) Pejabat Negara
e) Pegawai Pemerintah non Pegawai Negeri
f) Pegawai Swasta; dan
g) Pekerja yang tidak termasuk dari huruf a) sampai dengan huruf f) yang menerima
upah, termasuk warga negara asing yang pekerja di indonesia paling singkat 6
(enam) bulan.
2.) Pekerja bukan Penerima Upah dan anggota keluarganya, yaitu :
a) Pekerja diluar hubungan kerja atau pekerja mandiri
b) Pekerja yang tidak termasuk huruf a yang bukan penerima upah, termasuk warga
negara asing yang pekerja diindonesia paling singkat 6 (enam) bulan.
3.) Bukan pekerja dan anggota keluarganya, yaitu :
a) Investor
b) Pemberi kerja
c) Penerima Pensiun, terdiri dari:
■ PNS yang berhenti dengan hak pensiun
■ Anggota TNI dan Anggota Polri yang berhenti dengan hak pensiun
■ Pejabat Negara yang berhenti dengan hak pensiun
■ Janda, duda, atau anak yatim piatu dari penerima pensiun yang mendapat hak pensiun
■ Penerima pensiun lain
d) Veteran
e) Perintis Kemerdekaan, dan
f) Janda, duda, atau anak yatim piatu dari Veteran atau Perintis Kemerdekaan
g) Bukan pekerja, yang tidak termasuk huruf a sampai dengan huruf e yang mampu
membayar iuran.
Hak dan Kewajiban Peserta BPJS
Hak peserta
1. Mendapatkan kartu peserta sebagai bukti sah untuk mendapatkan
pelayanan kesehatan;
2. Memperoleh manfaat dan informasi tentang hak dan kewajiban serta
prosedur pelayanan kesehatan sesuai dengan ketentuan yang
berlaku;
3. Mendapatkan pelayanan kesehatan di fasilitas kesehatan yang
bekerjasama dengan BPJS kesehatan; dan
4. Menyampaikan keluhan/pengaduan, kritik dan saran secara lisan
atau tertulis ke kantor BPJS kesehatan
Kewajiban peserta

1. Mendaftarkan dirinya sebagai peserta dan membayar iuran yang

besarnya sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
2. Melaporkan perubahan data peseta, baik karena pernikahan,
perceraian, kematian, pindah alamat atau pindah fasilitas pelayanan
kesehatan tingkat I;
3. Menjaga kartu peserta agar tidak rusak, hilang atau dimanfaatkan
oleh orang yang tidak berhak;
4. Mentaati semua ketentuan dan tata cara pelayanan kesehatan.
Pembayaran Iuran Peserta
■ Bagi peserta Penerima Bantuan Iuran (PBI) Jaminan Kesehatan iuran dibayar oleh
Pemerintah. Sedangkan peserta pekerja penerima upah iuran dibayar oleh pemberi
kerja/pekerja dan peserta bukan penerima upah/pekerja iuran dibayar oleh peserta
yang bersangkutan.
■ Iuran bagi Peserta Pekerja Penerima Upah yang bekerja pada Lembaga
Pemerintahan terdiri dari Pegawai Negeri Sipil, anggota TNI, anggota Polri, pejabat
negara, dan pegawai pemerintah non pegawai negeri sebesar 5% (lima persen) dari
Gaji atau Upah per bulan dengan ketentuan : 3% (tiga persen) dibayar oleh pemberi
kerja dan 2% (dua persen) dibayar oleh peserta.
■ Iuran bagi Peserta Pekerja Penerima Upah yang bekerja di BUMN, BUMD dan
Swasta sebesar 4,5% (empat koma lima persen) dari Gaji atau Upah per bulan
dengan ketentuan : 4% (empat persen) dibayar oleh Pemberi Kerja dan 0,5% (nol
koma lima persen) dibayar oleh Peserta.
■ Iuran untuk keluarga tambahan Pekerja Penerima Upah yang terdiri
dari anak ke 4 dan seterusnya, ayah, ibu dan mertua, besaran iuran
sebesar sebesar 1% (satu persen) dari dari gaji atau upah per orang
per bulan, dibayar oleh pekerja penerima upah.
■ Iuran bagi kerabat lain dari pekerja penerima upah (seperti saudara
kandung/ipar, asisten rumah tangga, dll); peserta pekerja bukan
penerima upah serta iuran peserta bukan pekerja adalah:
a. Sebesar Rp.25.500,- (dua puluh lima ribu lima ratus rupiah) per
orang per bulan dengan manfaat pelayanan di ruang perawatan
Kelas III.
b. Sebesar Rp.42.500 (empat puluh dua ribu lima ratus rupiah) per
orang per bulan dengan manfaat pelayanan di ruang perawatan
Kelas II.
c. Sebesar Rp.59.500,- (lima puluh sembilan ribu lima ratus
rupiah) per orang per bulan dengan manfaat pelayanan di ruang
perawatan Kelas I.
■ Iuran Jaminan Kesehatan bagi Veteran, Perintis
Kemerdekaan, dan janda, duda, atau anak yatim piatu dari
Veteran atau Perintis Kemerdekaan, iurannya ditetapkan
sebesar 5% (lima persen) dari 45% (empat puluh lima
persen) gaji pokok Pegawai Negeri Sipil golongan ruang III/a
dengan masa kerja 14 (empat belas) tahun per bulan,
dibayar oleh Pemerintah.
■ Pembayaran iuran paling lambat tanggal 10 (sepuluh)
setiap bulan
Keterlambatan
Jika peserta terlambat membayar Iuran, maka untuk Pekerja Penerima
Upah dikenakan denda administratif sebesar 2% (dua persen) per bulan
dari total iuran yang tertunggak paling banyak untuk waktu 3 (tiga)
bulan, yang dibayarkan bersamaan dengan total iuran yang tertunggak
oleh Pemberi Kerja.
Sedangkan untuk Peserta Bukan Penerima Upah dan Bukan Pekerja
dikenakan denda keterlambatan sebesar 2% (dua persen) per bulan dari
total iuran yang tertunggak paling banyak untuk waktu 6 (enam) bulan
yang dibayarkan bersamaan dengan total iuran yang tertunggak.
Jika terjadi keterlambatan pembayaran iuran lebih dari 3 (tiga) bulan
bagi Pekerja Penerima Upah dan lebih dari 6 (enam) bulan bagi Pekerja
Bukan Penerima Upah dan Bukan Pekerja, maka pelayanan kesehatan
dihentikan sementara.
Terima Kasih