RAE 9: EXPLICAR LOS CONFLICTOS

ÉTICOS RELACIONADOS CON LOS

ESTADOS ALTERADOS DE CONCIENCIA Y
MUERTE ENCEFÁLICA.
Alejandro Guevara Carvajal
AIAS 6 – Universidad del Rosario.
 MUERTE

Cese irreversible en las funciones cardiaca

y respiratoria.

El proceso de fallecimiento, si bien está

totalmente definido en algunas de sus fases
desde un punto de vista neurofisiológico,
bioquímico y médico, aún no es del todo
comprendido en su conjunto desde el punto
de vista termodinámico y neurológico, y
existen discrepancias científicas al respecto.
MUERTE
ENCEFÁLICA:
La muerte encefá́lica
se define como el cese
irreversible en las
funciones de todas las
estructuras
neuroló́gicas
intracraneales, tanto
de los hemisferios
cerebrales como del
troncoencé́falo.
 HARVARD: Se habla de muerte
■ Harvard habla yde
MINNESSOTTA:
encefálica 3Solo
puntos depara
se habla
en unidades determinar
de una
cuidados
ME: revisión por Se
intensivos. parte de un del
necesita médico. Coma
criterio de
1. Coma arreactivo
dosarreactivo. de causa determinada,
médicos diferentes, separadas de 6
ausencia
2. Ausencia dede movimientos
a 24 horas.
reflejos espontaneos,
troncoencefálicos.
Apnea, ausencia
6  Daño deestructural.
cambios en estas
3. Apnea
24  Coma pruebas por 12ahoras.
secundario encefalopatías
hipoxicas postparo cardiaco.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
1. COMA ESTRUCTURAL DE ETIOLOGÍA
CONOCIDA Y DE CARÁCTER
IRREVERSIBLE.

TAC O RMN Como ayudas para saber si el

coma es de carácter irreversible. (Los
daños estructurales son de peor
pronóstico, mientras que por causas
metabólicas o tóxicas, suelen ser
reactivos).
 2. CONDICIONES CLÍNICAS
JUNTO CON OTRAS POSIBLES
DURANTE LA EXPLORACIÓN
CAUSAS DE SU ESTADO.
NEUROLÓGICA.

Estabilidad Verificar ausencia de

cardiocirculatoria. hipotermia.

Oxigenación y ventilación adecuadas.

Ausencia de Ausencia de tóxicos o

enfermedades fármacos depresores del
metabólicas importantes SNC.
 a. Exploración neurológica cerebral: EL
paciente deberá estar en coma
arreactivo.
b. Se hará la exploración neurológica
3. EXPLORACIÓN troncoencefálica.
CLÍNICA En Colombia nos regiimos por el
NEUROLÓGICA. Decreto 2493 de 2004.
El artículo 12 habla de la muerte
encefálica en mayores de 2 años: se
deberán constatar por lo menos uno de
los siguientes reflejos.
Reflejo fotomotor:
Vía aferente: II par craneal (nervio Óptico)
Vía eferente: III par craneal (nervio Motor Ocular Común).
Nivel: Mesencéfalo.
Reflejo Corneal:
Vía aferente: V par craneal (nervio Trigémino)
Vía eferente: VII par craneal (nervio Facial)
Nivel: Protuberancia.
Reflejo oculocefálico:
Vía aferente: VIII par craneal (nervio Auditivo)
Vía eferente: III, y VI par craneal (nervio Motor Ocular Común, y Motor
Ocular Externo).
Nivel: Unión bulboprotuberancial.
Reflejo oculovestibular:
Vía aferente: VIII par craneal (nervio Auditivo)
Vía eferente: III y VI par craneal (nervio Motor Ocular Común y Motor Ocular
Externo).
Nivel: Unión bulboprotuberancial.
Reflejo nauseoso:
Vía aferente: IX par craneal (nervio Glosofaríngeo)
Vía eferente: X par craneal (nervio Neumogástrico ó Vago)
Nivel: Bulbo
Reflejo tusígeno:
Vía aferente: IX par craneal (nervio Glosofaríngeo)
Vía eferente: X par craneal (nervio Neumogástrico ó Vago).
Nivel: Bulbo.
 No está en las guías
pero se puede usar el
reflejo tropínico:
Consiste en
administrar tropina
(Depresor del vago e
incrementador de la
FC). Si el paciente
incrementa más del
30%, el test será
positivo. Y menos del
10% será negativo.
4. TEST DE
APNEA
El test está contraindicado en pacientes con
EPOC, dado a su condición patológica de
retención crónica de CO2.

El paciente debe cumplir unos prerequisitos antes

de realizar la prueba:
Temperatura corporal >36,5ºC
PASistolica >90mmHg
SatO2 > 85%
Sin arritmias cardiacas.
HCO3 > 18
1. Se llevará al paciente a un estado de hipercapnia.
2. La pCO2 aumenta de 2-3mmHg/min de apnea.
3. Considerando positive el test cuando se alcanza una pCO2 > 60 mmHg

REALIZACIÓN DE LA PRUEBA: Si el paciente consigue una PCO2 de 60mmHg o

mayor, sin que se observe ningún movimiento de tórax o abdomen la prueba se
considera positiva para muerte encefálica y soporta el diagnóstico de la misma.
Durante la prueba, el paciente estará oxigenado pero no ventilado: En adultos por 8
a 10 minutos, y en niños de 4 a 5 minutos.
Es indispensable que en estas pruebas, se realicen por lo menos dos, y estén
separadas por un intervalo de 6 horas si hay daño estructural, y 24 horas si el coma
es secundario a encefalopatias hipoxicas postparo cardiaco. Las deben realizar dos
especialistas diferentes, por ejemplo un neurocirujano y un neurólogo, o un
intensivista.
Lo último será hacer un test de certeza, el cual evaluará:
1. Ausencia del FSC.
2. Ausencia del metabolismo cerebral.

GOLD STANDARD:
ANGIOGAMAGRAFÍA CEREBRAL
CON RADIOISÓTOPOS.
(1,2)
Y el RAE?
 DILEMAS

Si un paciente es catalogado
como <<vegetativo
permanente>> quiere decir que
su estado persiste tiempo
suficiente como para que la
posibilidad de recuperación sea
descartada o excepcional.
HNA
 Actividad.

Recuerde hacerlo con sinceridad:

1. Escriba en una hoja si usted quisiera o no permanecer con HNA y
con Respiración artificial.
2. Escriba sus padres y pareja apoyarían esta decisión
Estos dilemas van más allá de lo médico. La condición del paciente es problemática al no saber si está vivo
o muerto, o de sber que está y a la vez no; por lo menos no como era antes
TOMA DE DECISIONES
■ La voluntad del
paciente:
Si no hay DVA.
Se habla de un modelo llamado:
- Paternalismo SUSTITUCÓN DEL JUICIO O DE LA
+ Autonomía. DECISIÓN.
Ej: Rechazo de un
Donde se intenta decidir cuál
tratamiento, DVA: El
cual hace que prime hubiese sido la decisión del
la autonomía por paciente según su contexto,
encima de otros personalidad, estilo de vida…
principios.
 Limitaciones o complicaciones del DVA.
1. Muy pocas personas cumplimentan este documento.
2. Decidir qué alcance legal tiene. Es decir, si tiene relevancia en el
caso específico que se requiera.
3. Si la familia está dispuesta a aceptar los deseos del paciente.

Limitaciones de la sustitución de juicio.

1. «[…] quien toma las decisiones podría, por ejemplo, elegir selectivamente de la
historia de vida del paciente aquellos valores que concuerdan con los propios
valores del apoderado.»
2. Conflicto de opiniones entre familias.
3. Casos donde la familia desconoce cuál hubiese sido el deseo del paciente
porque nunca se habló de eso.
 Theresa M. Schiavo (USA
1990-2005): <<[…] ocho
años después de que Terri
entrara en estado vegetativo,
Michael Schiavo (su marido)
hizo la primera petición ante
un tribunal para que se
permitiera la retirada de la
sonda de gastrostomía. Su
posición era que Terri no
hubiese querido ser
mantenida con vida en un
estado vegetativo. Los
padres de Terri adoptaron la
posición contraria.>>
Modelo de los mejores intereses
La opinión del tribunal apoyó a la familia del
El modelo intenta ponderar consecuencias + y – de cada
paciente, argumentando que los médicos
situación. ¿Qué es lo mejor para el paciente? ¿Es su
no
estaban obligados
mejor interés continuaracon
proporcionar un tratamiento
los tratamientos? ¿Es la vida
deque
un paciente en EV
no ofrece peor que
ningún la muerte?ni terapeutico,
beneficio
médico, ni de ningún tipo. Los casos de EVP
obligan a considerar en quéAnthonymedida la(1989-1993).
Bland NHA
puede ser interpretada como obstinación
Hillsborough disaster
terapeutica si se entiende que los TTOS solo
buscan prolongar la vida del paciente.
Limitaciones
■ ¿De qué intereses estamos hablando?
■ Al buscar el beneficio del paciente, se pierden
sus creencias y valores, o pasando a un
segundo plano. (Bien sea por familia o
medicos, o en un caso raro, se evade el DVA).
■ Si el paciente no tiene ningún tipo de
experiencias, ¿cómo sabemos que morir será
bueno para él?
 PROPUESTA DE UN MODELO
INTEGRADO.

La familia es la que entiende esto, además de ser la que carga con la angustia, la
entrega absoluta, el compromiso, sigue las recomendaciones, etc.
Modelo deliberativo o de decisión
compartida:
- Comparte
responsabilidad de las
decisiones.
- Se puede pedir ayuda
del CEA para solucionar
las discrepancias.
- Se tiene en cuenta
TODO el contexto del
paciente, tanto el
médico, personal,
interpersonal…

(3)
RELACIÓN
CON EL
CASO.
En el caso no nos decriben si
María tiene familia, tampoco
sus creencias o algo que nos
dé indicio de sus deseos. Se
puede llamar a testificar a sus
compañeras de trabajo o se
puede pasar a tener una
sustitución de juicio a través
del CE y los médicos que la
trataron.
Bibliografía.
1. Escudero Augusto D. MUERTE ENCEFÁLICA EN UCI . DIAGNÓSTICO
CLÍNICO Y EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA. 1st ed. Asturias: Servicio de
medicina intensiva Universidad Central de Asturias.
2. Centanaro G. Guía para el diagnóstico de muerte encefálica
[Internet]. Acnweb.org. [cited 20 March 2019]. Available from:
https://www.acnweb.org/guia/g6cap18.pdf
3. Michelle Piperberg. Vigilia inconsciente. Análisis de un caso de
estado vegetativo y diferentes modelos de toma de decisión. Rev Bio
y Der. 2017; 40: 179-193.