Anda di halaman 1dari 45

Presentasi: Erreli Krisna Khusumawerdanie

Pembimbing: dr. Fouzal Aswad, Sp.JP

Departemen Kardiologi dan Vaskular


Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala
April 2017
 Nama : Ny. B
 Usia : 71 tahun
 Pekerjaan : IRT
 Agama : Islam
 Status : Menikah
 Alamat : Ds. Tepi Sungai, Aceh Besar
 No.RM : 1105763
 Tanggal masuk RSU Cut Meutia 20 Januari
2016
Keluhan Utama
 Sesak napas sejak 1 minggu SMRS

Keluhan Tambahan
 Jantung berdebar, kaki bengkak, Perut membesar

Riwayat Penyakit Sekarang


 Sejak 1 minggu SMRS, pasien merasakan sesak napas yang mulai
dirasakan saat aktivitas ringan seperti berjalan kurang dari 10 m.
Sesak napas memberat pada malam hari dan pasien sering
terbangun karena sesak napas. Pasien harus menggunakan 2-3
bantal untuk mengurangi sesak napas. Sesak napas tidak
berkurang baik dengan istirahat maupun obat-obatan, dan
semakin lama semakin memberat. Terdapat kaki bengkak sejak 5
hari SMRS, keringat dingin, dan sering BAK serta batuk pada
malam hari.
 Pasien juga mengeluhkan perut semakin besar dalam 1
minggu ini tanpa disertai rasa sakit. BAB dan BAK pasien
lancar. Pasien menyangkal mengalami BAB berwarna putih
dempul maupun BAK berwarna seperti teh. Pasien juga
menyangkal mengalami demam.
 Pasien mengeluhkan jantung berdebar-debar yang dialami
sejak 1 tahun yang lalu. Jantung berdebar dirasakan dalam
saat aktivitas dan istirahat. Pasien sering merasa lelah dan
sering berkeringat dalam cuaca yang dingin. Berat badan
pasien juga dirasakan menurun dalam 5 bulan ini.
Riwayat Penyakit Dahulu
 Riwayat asma, alergi, stroke, dan Diabetes
Mellitus disangkal, hipertensi (+), penyakit
tiroid (+)
Riwayat Penyakit Keluarga
 Riwayat darah tinggi (+), Diabetes Melitus,
penyakit jantung (+), asma disangkal
Riwayat Penggunaan Obat
 Obat tirozol (+)
Riwayat pekerjaan, sosial ekonomi, kejiwaan dan
kebiasaan
 Pembiayaan RS menggunakan BPJS, Riwayat
merokok disangkal, riwayat tidak pernah
olahraga
Keadaan umum : Pasien tampak sakit sedang, tampak sesak napas
Kesadaran : Compos mentis
Nadi : 112x/menit, reguler, isi penuh, equal
Nafas : 35x/menit, reguler, kedalaman cukup
Suhu : 36,5ºC (aksila)
Tekanan Darah : 140/90 mmHg
Kesan gizi baik
Kepala : deformitas (-). Rambut hitam, tidak mudah dicabut, dan tersebar merata. Nyeri tekan sinus
(-)
Mata : deformitas (-), ptosis (-), eksoftalmus (+/+), enoftalmus (-), xanthelasma (-/-), pupil isokor,
refleks pupil langsung (+ /+ ), refleks pupil tidak langsung (+/+), konjungtiva anemis (-/-).
sklera ikterik (-/-).
Hidung : deformitas (-), sekret (-), deviasi septum nasal (-), pernafasan cuping hidung (-)
Mulut : lidah basah, tidak hiperemis. Stomatitis (-). T1-T1. caries dentis (+)
Telinga : deformitas (-), serumen (-/-)
Leher : Trakea di tengah. JVP 5-2 cmH2O, KGB leher tidak teraba
KGB : KGB supraklavikula tidak teraba
KGB intraklavikula tidak teraba
KGB axila tidak teraba
`KGB inguinal tidak diperiksa
Kulit : kecoklatan
Toraks
Paru : simetris statis-dinamis, spider nevi (-), retraksi iga (-),
sikatriks (-), massa (-). Bunyi napas vesikuler, rhonki basah halus
basal paru (+/+), wheezing (-/-)
Jantung: iktus kordis terlihat. Iktus kordis teraba 1 jari lateral sela
iga 5 linea midklavikula kiri, thrill (+), batas jantung kanan pada
sela iga 4 pada linea sternalis kanan, batas jantung kiri pada sela
iga 5 pada 2 jari lateral linea mid klavikula kiri. Bunyi jantung
I>II, murmur sistolik (3/6) punctum maximum di mitral
Abdomen : simetris, datar, lemas. nyeri tekan kuadran kiri
dan kanan atas, nyeri ketok CVA (-/-), massa (-), hati teraba 4 cm
dari arcus costae (tepi tajam, konsistensi kenyal, rata), limpa
tidak teraba, ballottement (-/-), shifting dullness (-), bising usus
(+) normal
Alat Genitalia : tidak diperiksa
Anus : tidak diperiksa
Ekstremitas : Edema tungkai (+/+), akral hangat, sianosis -/-,
clubbing finger (-/-), atrofi otot (-/-), turgor baik.
 NYHA IV pasien merasa sesak napas saat
istirahat

 KILLIP
II  terdapat gagal jantung ditandai
dengan S3 dan ronkhi basah pada setengah
lapangan paru
 Lab 24 April 2017
Hematologi
Hb = 10,1 g%
Eritrosit = 3,9 juta/mm³
Leukosit = 6.500/mm³
Hematokrit = 31 %
MCV = 79 fl
MCH = 26 pg
MCHC = 33 g%
Trombosit = 227.000/mm³
Faal Hemostasis
Waktu Perdarahan 2 menit
Waktu Pembekuan 7 menit
 Lab 25 April 2017

Lipid Profil
Kolesterol Total = 95 mg/dL (N=<200 mg/dL)
HDL = 18 mg/dL (N=≥ 45 mg/dL)
LDL = 65 mg/dL (N=<150 mg/dL)
Trigliserida = 61 mg/dL (N=<200 mg/dL)
Kimia Klinik
Albumin = 2,88 g/dL
Imunoserologi
T3 total = 3,28 nmol/L ( 0,9-2,5 nmol/L)
T4 total = 204,90 nmol/L (60-120 nmol/L)
TSHs =0,005 µIU/mL (0,25-5 µIU/mL)

Hepatitis
HBsAg = negatif
 QRS rate 93x/menit, Aksis LAD, Gelombang P morfologi normal, durasi
0,08 detik, PR interval 0,16’’, Kompleks QRS durasi 0,06’’, T Inverted
Lead I dan AVL
 Sejak 1 minggu SMRS, pasien merasakan sesak napas yang
mulai dirasakan saat aktivitas ringan seperti berjalan kurang dari
10 m. Sesak napas memberat pada malam hari dan pasien sering
terbangun karena sesak napas. Pasien harus menggunakan 2-3
bantal untuk mengurangi sesak napas. Sesak napas tidak
berkurang baik dengan istirahat maupun obat-obatan, dan
semakin lama semakin memberat. Terdapat kaki bengkak sejak 5
hari SMRS, keringat dingin, dan sering BAK serta batuk pada
malam hari.
 Pasien juga mengeluhkan perut semakin besar dalam 1 minggu
ini tanpa disertai rasa sakit. BAB dan BAK pasien lancar. Pasien
menyangkal mengalami BAB berwarna putih dempul maupun BAK
berwarna seperti teh. Pasien juga menyangkal mengalami
demam.
Pasien mengeluhkan jantung berdebar-debar yang
dialami sejak 1 tahun yang lalu. Jantung berdebar dirasakan
dalam saat aktivitas dan istirahat. Pasien sering merasa lelah
dan sering berkeringat dalam cuaca yang dingin. Berat badan
pasien juga dirasakan menurun dalam 5 bulan ini.
Diabetes Mellitus disangkal, hipertensi (+), penyakit
tiroid (+) ,ayah pasien mengalami penyakit jantung (+), asma
disangkal, Riwayat Penggunaan Obat tirozol (+)
Pada pemeriksaan fisik ditemukan pasien tampak sesak
napas, pernapasan 35x/menit, nadi 112x/i, TD 140/90 mmHg,
Mata exoftalmus (+), auskultasi paru terdapat rhonki basah
halus basal paru (+/+), iktus kordis terlihat. Iktus kordis
teraba 1 jari lateral sela iga 5 linea midklavikula kiri, thrill
(+), batas jantung kanan pada sela iga 4 pada linea sternalis
kanan, batas jantung kiri pada sela iga 5 pada 2 jari lateral
linea mid klavikula kiri. Bunyi jantung I>II, murmur sistolik
(3/6) punctum maximum di mitral. Hepar teraba 4 cm dari
arcus costae, extremitas inferior edema +/+.
Pada pemeriksaan penunjang didapatkan Hb 10,1 g%;
Tiroid  T3 total= 3,28 nmol/L ( 0,9-2,5 nmol/L), T4 total=
204,90 nmol/L (60-120 nmol/L), TSHs =0,005 µIU/mL (0,25-5
µIU/mL) HBsAg  negatif ; Albumin= 2,88 g/dL. EKG QRS
rate 93x/menit, Aksis LAD, Gelombang P morfologi normal,
durasi 0,08 detik, PR interval 0,16’’, Kompleks QRS durasi
0,06’’, T Inverted Lead I dan AVL.
Kriteria Mayor
 Paroxysmal nocturnal dyspneu (+)
 Distensi vena leher (-)
 Ronkhi paru (+)
 Kardiomegali (+)
 Edema paru akut (+)
 Gallop S3 (-)
 Peninggian tekanan vena jugularis (-)
 Refluks hepatojugular (-)
Kriteria Minor
 Edema ekstremitas (+)
 Batuk malam hari (-)
 Dispneu d’effort (+)
 Hepatomegali (-)
 Efusi pleura (-)
 Penurunan kapasitas vital 1/3 dari normal (-)
 Takikardi (>120 x/menit) (-)

4 Mayor 2 Minor
 Gagal Jantung Kongestif NYHA IV, KILLIP II
 Hipertensi tak terkontrol
 Penyakit Jantung tiroid
Non Farmakologis
 Edukasi  Total Cairan 1500 ml/hari
 Istirahat fowler position  Total Kalori 1500 kkal
 Diet Jantung II
 O2 3 L/menit
 Kateter urin
Farmakologis
 Three way
 Injeksi Furosemid 2 x 20 mg(iv)
 Injeksi Ranitidin 2 x 50 mg (iv)
 Digoksin 1 x 0,25 mg
 Spironolakton 1 x 25 mg
 Valsartan 1x 80 mg
 V-bloc 1 x 3,125 mg
 Simarc 1x2 mg
 Laxadine syr 3 x 1 c
 Adanya sesak nafas, sesak dipengaruhi oleh
aktifitas, pasien juga sering terbangun pada
malam hari karena sesak, selain itu pasien juga
lebih nyaman jika tidur dengan 2-3 bantal. Tidak
adanya keluhan-keluhan lain seperti sakit
kepala, mual, muntah, bengkak pada kelopak
mata mendukung bahwa sesak yang dialami oleh
pasien berhubungan dengan jantung bukan dari
organ yang lain
 Disimpulkan bahwa sesak napas yang dialami
pasien merupakan gejala tipikal gagal jantung
 Faktor risiko pasien ini:
 hipertensi sejak 10 tahun sebelum masuk rumah
sakit, serta tidak teratur minum obat hipertensinya
 pasien tidak merokok, dan pasien tidak ada
penyakit diabetes
 Riwayat penyakit jantung keluarga

 Faktor predisposisi pada pasien ini:


 kurangnya kebiasaan aktivitas fisik
 ada riwayat keluarga yang menderita penyakit yang
menderita penyakit darah tinggi

 Faktor Komorbiditas
 Pasien mengalami penyakit jantung tiroid
 Pada pemeriksaan fisik:
 pasien tampak sesak napas dengan laju pernapasan
35x/menit,
 Pada pemeriksaan jantung: iktus kordis terlihat. Iktus
kordis teraba 1 jari lateral sela iga 5 linea midklavikula
kiri, thrill (+), batas jantung kanan pada sela iga 4 pada
linea sternalis kanan, batas jantung kiri pada sela iga 5
pada 2 jari lateral linea mid klavikula kiri. Bunyi
jantung I>II, murmur sistolik (3/6) punctum maximum
di mitral
 pada auskultasi paru: rhonki basah halus di kedua basal
paru.
 Pada pemeriksaan ekstremitas: edema tungkai (+/+)
 Disimpulkan dari pemeriksaan fisik didapatkan tanda
gagal jantung kiri dan kanan (kongestif)
 Pemeriksaan EKG: QRS rate 93x/menit, Aksis LAD,
Gelombang P morfologi normal, durasi 0,08 detik,
PR interval 0,16’’, Kompleks QRS durasi 0,06’’, T
Inverted Lead I dan AVL  Disimpulkan EKG
pasien ini sinus rythme, dengan terjadi iskemik
pada daerah lateral.

 Pemeriksaan Laboratorium: Hb 10,1 g%; Tiroid 


T3 total= 3,28 nmol/L ( 0,9-2,5 nmol/L), T4 total=
204,90 nmol/L (60-120 nmol/L), TSHs =0,005
µIU/mL (0,25-5 µIU/mL) HBsAg  negatif ;
Albumin= 2,88 g/dL. disimpulkan terdapat
tirotoksikosis dan hipoalbuminemia.
 Jadi, berdasarkan adanya gejala, pemeriksaan
fisik, pemeriksaan penunjang :
 sesak napas tipikal
 tidak menghilang dengan istirahat
 pemeriksaan fisik berupa rhonki basah halus
pada basal kedua paru, perkusi batas jantung
kiri pada ICS V pada 1 jari lateral linea
mid klavikula kiri
 gambaran EKG berupa T inverted daerah
lateral

disimpulkan diagnosis pasien ini adalah gagal jantung


kongestif + Grave’s disease + hipoalbuminemia
suatu kondisi patofisiologi, dimana
terdapat kegagalan jantung memompa
darah yang sesuai dengan kebutuhan
jaringan.
 Mekanisme Frank Starling
 Perubahan Neurohormonal  Sistem
saraf adrenergik, RAAS, ↑ ADH
 Perkembangan hipertrofi ventrikel
dan remodelling
Kriteria Major: Kriteria minor:
 Paroksismal Nokturnal Dispnea • Edema ekstremitas
 Distensi Vena Leher
• Batuk malam hari
• Dispnea d’effort
 Ronki Basah Basal • Hepatomegali
 Kardiomegali • Efusi pleura
• Penurunan kapasitas vital
 Edema Paru Akut
1/3 dari normal
 Gallop S3 • Takikardia (>120x/menit)
 Peninggian tekanan vena
jugularis
 Refluks hepatojugular

1 mayor dan 2 minor


E
K
G
E
K
G
F
O
T
O

T
O
R
A
K
S
L
A
B
O
R
A
T
O
R
I
U
M
L
A
B
O
R
A
T
O
R
I
U
M
1. Non Farmakologi
 Ketaatan Pasien Berobat
 Pemantauan berat badan mandiri
 Asupan cairan restriksi cairan 1,5-2 L/hari
 Pengurangan berat badan
 kehilangan berat badan tanpa rencana
 Latihan fisik
 Diet jantung
2. Farmakologi
ACEI
Kecuali kontraindikasi, ACEI harus diberikan
pada semua pasien gagal jantung simtomatik
dan fraksi ejeksi ventrikel kiri ≤ 40 %. (IA)
Indikasi pemberian ACEI
 Fraksi ejeksi ventrikel kiri ≤ 40 %, dengan atau
tanpa gejala
Kontraindikasi pemberian ACEI
 Riwayat angioedema
 Stenosis renal bilateral
 Kadar kalium serum >5,0 mmol/L
 Serum kreatinin > 2,5 mg/dL
 Stenosis aorta berat
Indikasi pemberian penyekat β
 Fraksi ejeksi ventrikel kiri ≤ 40 %
 Gejala ringan sampai berat (kelas fungsional II -IV
NYHA)
 ACEI/ ARB (dan antagonis aldosteron jika indikasi)
sudah diberikan
 Pasien stabil secara klinis (tidak ada perubahan dosis
diuretik, tidak ada kebutuhan inotropik i.v. dan
tidakada tanda retensi cairan berat)
Kontraindikasi pemberian penyekat β
 Asma
 Blok AV (atrioventrikular) derajat 2 dan 3, sindroma
sinus sakit (tanpa pacu jantung permanen), sinus
bradikardia (nadi < 50 x/menit)
Indikasi pemberian antagonis aldosteron
 Fraksi ejeksi ventrikel kiri ≤ 40 %
 Gejala sedang sampai berat (kelas fungsional III-IV
NYHA)
 Dosis optimal penyekat β dan ACEI atau ARB
(tetapi tidak ACEI dan ARB)
Kontraindikasi pemberian antagonis aldosteron
 Konsentrasi serum kalium > 5,0 mmol/L
 Serum kreatinin > 2,5 mg/dL
 Bersamaan dengan diuretik hemat kalium atau
suplemen kalium
 Kombinasi ACEI dan ARB
Indikasi pemberian ARB
 Fraksi ejeksi ventrikel kiri ≤ 40 %
 Sebagai pilihan alternatif pada pasien dengan gejala
ringan sampai berat (kelas fungsional II-IV NYHA)
yang intoleran ACE
 ARB dapat menyebabkan perburukan fungsi ginjal,
hiperkalemia, dan hipotensi simtomatik sama sepert
ACEI, tetapi ARB tidak menyebabkan batuk
Kontraindikasi pemberian ARB
 Sama seperti ACEI, kecuali angioedema
 Pasien yang diterapi ACEI dan antagonis aldosteron
bersamaan
 Monitor fungsi ginjal dan serum elektrolit serial ketika
ARB digunakan bersama ACEI
Pada pasien gagal jantung dengan fraksi ejeksi ventrikel
kiri ≤ 40 %, kombinasi H-ISDN digunakan sebagai
alternatif jika pasien intoleran terhadap ACEI dan ARB.
(IIaB)
Indikasi pemberian kombinasi H-ISDN
 Pengganti ACEI dan ARB dimana keduanya tidak dapat
ditoleransi
 Sebagai terapi tambahan ACEI jika ARB atau antagonis
aldosteron tidak dapat ditoleransi
 Jika gejala pasien menetap walaupun sudah diterapi
dengan ACEI, penyekat β dan ARB atau antagonis
aldosteron
Kontraindikasi pemberian kombinasi H-ISDN
 Hipotensi simtomatik
 Sindroma lupus
 Gagal ginjal berat
Pada pasien gagal jantung simtomatik, fraksi ejeksi
ventrikel kiri ≤ 40 % dengan irama sinus, digoksin
dapat mengurangi gejala, menurunkan angka
perawatan rumah sakit karena perburukan gagal
jantung, tetapi tidak mempunyai efek terhadap angka
kelangsungan hidup (IIaB)
Inisiasi pemberian digoksin
 Dosis awal: 0,25 mg, 1 x/hari pada pasien dengan fungsi
ginjal normal. Pada pasien usia lanjut dan gangguan
fungsi ginjal dosis diturunkan menjadi 0,125 atau 0,0625
mg, 1 x/hari
 Periksa kadar digoksin dalam plasma segera saat terapi
kronik. Kadar terapi digoksin harus antara 0,6 -1,2
ng/mL
 Beberapa obat dapat menaikan kadar digoksin dalam
darah (amiodaron, diltiazem, verapamil, kuinidin)