JOURNAL READING

“PROGNOSTIC FACTORS FOR GENERALIZED

TETANUS IN ADULTS: A RETROSPECTIVE
STUDY IN A CHINESE HOSPITAL”

Disusun oleh :
Sheila Zivana Pakuan- 406172025

Pembimbing :
dr. Eko Sugihanto, Sp.PD, FINASIM

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

RSUD RAA SOEWONDO PATI
PERIODE 31 Desember 2018 – 9 Maret 2019
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
 • Prognostic factors for generalized tetanus in
Judul
adults: A retrospective study in a Chinese
hospital

• Chenliang Sun MS, Hongsheng Zhao MS, Yang

Lu MD, Zhiwei Wang MD, Wanjiang Xue MD, Shu
Penulis Lu MS,Haoliang Shen MS, Yiping
Wang MS, Qingyun Peng MS dan Lili Huang MS

• American Journal of Emergency Medicine,

Jurnal

Publikasi
• 1 Februari 2019
 Jurnal ini mengevaluasi faktor
yang terkait dengan kematian
pada pasien dengan tetanus umum
sedang / berat.

Metode :
Studi retrospektif pada pasien dengan tetanus umum sedang /
berat yang dirawat di Rumah Sakit Afiliasi Universitas Nantong
(Cina) antara Januari 2005 dan Januari 2017. Data klinis
didapatkan dari rekam medis. Pasien dibagi menjadi dua
kelompok berdasarkan hasil (selamat atau meninggal). Faktor-
faktor yang terkait dengan kematian dianalisis menggunakan
regresi logistik univariat dan multivariat

Analisis statistik dilakukan dengan menggunakan SPSS

23.0 (IBM Corporation, Chicago, IL, USA).
 Tetanus adalah penyakit infeksi yang berpotensi fatal yang
disebabkan oleh Clostridium tetani yang berada di
lingkungan. Tetanus tetap menjadi ancaman kesehatan yang
penting di beberapa negara berkembang seperti Afrika dan di
daerah tertinggal lainnya terutama setelah bencana alam
berskala besar.
 Terdapat laporan beberapa dokter tidak memiliki
pengalaman dan pengetahuan dalam diagnosis dan
pengobatan tetanus, yang mengakibatkan perawatan tahap
awal yang tidak tepat, kegagalan terapi dan bahkan
kematian setelah memburuknya kondisi pasien.
  Mengidentifikasi faktor-faktor demografis, klinis dan
terapeutik yang mempengaruhi kelangsungan hidup
pasien dengan tetanus.
 Diperkirakan bahwa Temuan ini akan memberikan
data baru yang menarik bagi dokter yang berpotensi
dapat membantu meningkatkan strategi manajemen
masa depan untuk tetanus sedang dan parah.

 Penelitian ini secara retrospektif menganalisis data

klinis dari semua pasien dewasa dengan tetanus yang
dirawat di Rumah Sakit Afiliasi Universitas Nantong
antara Januari 2005 dan Januari 2017.
 Kriteria inklusi:  Kriteria eksklusi:
1. Usia ≥ 18 tahun; 1. Keluarga mengeluarkan pasien
dalam waktu 24 jam setelah
2. Gejala khas tetanus : masuk karena memburuknya
1. kesulitan membuka mulut, kondisi pasien, ketidak-
2. risus sardonicus, mampuan untuk membayar
3. kesulitan menelan, biaya perawatan.
4. kekakuan leher, 2. Pasien memiliki komplikasi
5. kejang otot dan / atau kejang; yang berpotensi berdampak
3. Penyakit sistem saraf pada prognosis, seperti cedera
multipel atau gabungan;
lainnya atau faktor
3. Pasien memiliki penyakit yang
pencetus tidak mendasarinya yang berpotensi
dimasukkan; dan berdampak pada prognosis,
4. Tetanus umum (bentuk seperti insufisiensi ginjal kronis,
paling umum) didiagnosis sirosis hati, penyakit rematik
autoimun, atau tumor
dan dianggap sebagai ganas; atau
tingkat keparahan sedang 4. Data yang tidak lengkap dalam
atau berat. catatan medis.
 Risus sardonikus karena spasme otot muka
(alis tertarik ke atas,sudut mulut tertarik keluar
dan kebawah, ,bibir tertekan kuat pada gigi).
DATA KLINIS
 Data demografis dan klinis, (informasi mengenai
diagnosis dan perawatan) diambil dari sistem
rekam medis elektronik rumah sakit dan file
rekam medis.
 Karakteristik demografi dan klinis termasuk
1. usia,
2. jenis kelamin,
3. tingkat keparahan penyakit,
4. fisiologi akut
5. skor evaluasi kesehatan kronis II (APACHE II),
6. lokasi luka, tipe luka, pembersihan luka awal
7. periode inkubasi (waktu dari cedera hingga gejala
awal), waktu onset (waktu mulai dari gejala awal
hingga kejang pertama)
8. departemen rumah sakit tempat pasien dirawat.
 Sebagian besar pasien  menerima imunisasi difteri-
pertusis-tetanus (DPT)
 sejumlah kecil pasien yang lebih tua  tidak dapat
mengingat apakah mereka telah diimunisasi.
 Semua pasien dengan tetanus  menerima
imunoglobulin tetanus saat masuk RS
 Analisis beberapa parameter terapi yang berbeda
antara pasien:
 termasuk debridemen setelah masuk,
 jenis antibiotik yang digunakan,
 tingkat kalori nutrisi yang diberikan,
 penggunaan pemantauan hemodinamik,
 penggunaan ventilasi mekanis,
 jenis obat penenang (dexmedetomidine atau propofol) yang
digunakan dalam kombinasi dengan midazolam dan
penggunaan relaksan otot.
 Dosis
obat

Dosis midazolam Dosis Dosis Dosis

yang dikombinasi midazolam propofol dexmedetomidine
dexmedetomidine yang
dikombinasi
propofol 1,5-2 mg / 0,2-1 μg / kg /
0,06-0,12 kg / jam jam
mg / kg / 0,08-0,15
jam mg / kg /
dosisnya
jam
disesuaikan
 Tujuan sedasi dexmedetomidin dengan skor
 mempertahankan sedasi sedang s/d dalam selama sedasi dan
timbulnya gejala khas (yaitu RASS dipertahankan tujuan sedasi
pada −3 hingga -4 ) (Richmond
 kemudian mempertahankan sedasi ringan (yaitu
Agitation-
RASS dipertahankan pada −1 hingga -2 ) ketika gejala
Sedation Scale
( seperti kejang-kejang) telah membaik dan tidak ada
(RASS))
fluktuasi yang signifikan pada tanda-tanda vital.
HASIL
 KARAKTERISTIK DEMOGRAFI DAN KLINIS PASIEN
Ciri Semua Mati Bertahan P
(n = 75) (n = 19) (n = 56)
Umur (tahun) 0,245

<40 14 (18,7%) 2 (10,5%) 12 (21,4%)

≥40 61 (81,3%) 17 (89,5%) 44 (78,6%)
Jenis 0,414
kelamin
Pria 43 (57,3%) 10 (52,6%) 33 (58,9%)
Wanita 32 (42,7%) 9 (47,4%) 23 (41,1%)
Tingkat 0,018
keparahan
Moderat 38 (50,7%) 4 (21,1%) 34 (60,7%)
Parah 37 (49,3%) 15 (78,9%) 22 (39,3%)
Ciri Semua Mati Bertahan P
(n = 75) (n = 19) (n = 56)
Lokasi luka 0,357
Kepala dan 4 (5,3%) 2 (10,5%) 2 (3,5%)
leher
badan 3 (4,0%) - 3 (5,4%)
Ekstremitas 30 (40,0%) 10 (52,6%) 20 (35,7%)
bagian atas
Ekstremitas 34 (45,4%) 6 (31,6%) 28 (50,0%)
bawah
Tidak 4 (5,3%) 1 (5,3%) 3 (5,4%)
teridentifikasi
Ciri Semua Mati Bertahan P
(n = 75) (n = 19) (n = 56)
Jenis luka 0,826
Tusukan oleh 32 (42,7%) 8 (42,1%) 24 (42,9%)
logam
Sayatan 16 (21,3%) 4 (21,0%) 12 (21,4%)
dalam
tertusuk duri 11 (14,7%) 3 (15,8%) 8 (14,3%)
Abrasi yang 7 (9,3%) 3 (15,8%) 4 (7,1%)
terkontaminasi
(oleh tanah)
Gigitan 3 (4,0%) - 3 (5,4%)
binatang
Cedera 2 (2,7%) - 2 (3,5%)
ledakan (oleh
petasan)
Tidak 4 (5,3%) 1 (5,3%) 3 (5,4%)
teridentifikasi
Ciri Semua Mati Bertahan P
(n = 75) (n = 19) (n = 56)
Pembersihan 0,009
luka
Dilakukan 35 (46,7%) 4 (21,1%) 31 (55,4%)
Tidak 40 (53,3%) 15 (78,9%) 25 (44,6%)
Masa inkubasi 0,864
(hari) a
<7 31 (41,3%) 7 (36,8%) 24 (42,9%)
≥7 37 (49,3%) 9 (47,4%) 28 (50,0%)
Waktu onset 0,544
(hari) a
<3 36 (48,0%) 10 (52,6%) 26 (46,4%)
≥3 34 (45,3%) 8 (42,1%) 26 (46,4%)
Ciri Semua Mati Bertahan P
(n = 75) (n = 19) (n = 56)
Skor 10.6 ± 3.4 12.8 ± 4.6 9.9 ± 2.6 0,006
APACHE II
Departemen 0,722
yang
diterima
Unit 29 (38,7%) 8 (42,1%) 21 (37,5%)
perawatan
intensif
Bangsal 46 (61,3%) 11 (57,9%) 35 (62,5%)
 PERBANDINGAN PARAMETER TERAPI ANTARA PASIEN YANG
SELAMAT DAN PASIEN YANG MENINGGAL.
Variabel Semua Mati Bertahan P
(n = 75) (n = 19) (n = 56)

Debridemen 0,004
setelah masuk
iya 47 (62,7%) 7 (36,8%) 40 (71,4%)
Tidak 28 (37,3%) 12 (63,2%) 16 (28,6%)
Jenis antibiotik 0,346
Penisilin 38 (50,7%) 10 (52,6%) 29 (51,8%)
Metronidazole 12 (16,0%) 1 (5,3%) 10 (17,9%)
Penggunaan 25 (33,3%) 8 (42,1%) 17 (30,4%)
gabungan

Nutrisi tinggi 0,001

kalori a
iya 36 (48,0%) 3 (15,8%) 33 (60,7%)
Tidak 39 (52,0%) 16 (84,2%) 22 (39,3%)
Variabel Semua Mati Bertahan P
(n = 75) (n = 19) (n = 56)
Pemantauan 0,487
hemodinamik
iya 26 (34,7%) 6 (31,6%) 20 (35,7%)
Tidak 49 (65,3%) 13 (68,4%) 36 (64,3%)
Ventilasi 0,851
mekanis
iya 50 (66,7%) 13 (68,4%) 37 (66,1%)
Tidak 25 (33,3%) 6 (31,6%) 19 (33,9%)
Variabel Semua Mati Bertahan P
(n = 75) (n = 19) (n = 56)

Obat penenang 0,015

digunakan
dengan
midazolam b
Propofol 46 16 (84,2%) 30 (53,6%)
(61,3%)
Dexmedetomidine 29 3 (15,8%) 26 (46,4%)
(38,7%)

Relaksan otot 0,217

iya 10 1 (5,3%) 9 (16,1%)

(13,3%)
Tidak 65 18 (94,7%) 47 (83,9%)
(86,7%)
 Analisis regresi logistik multivariat faktor independen terkait dengan
kematian. APACHE II: fisiologi akut dan evaluasi kesehatan kronis II; CI:
interval kepercayaan; ATAU: rasio odds. * P <0,05; ** P <0,01; ^ tidak
signifikan.
 Pasien dengan tetanus cenderung mengalami
gangguan diet basal  keterbatasan pembukaan
mulut dan kesulitan menelan,
 Konsumsi energinya lebih tinggi kejang,
eksitasi dari simpatis, dan tingkat metabolisme↑
 Pedoman American Society for Parenteral dan
Enteral Nutrition (ASPEN)  asupan 20–35
kkal / kg / hari
 nutrisi enteral adalah metode yang lebih
dipilih
 Keuntungan dexmedetomidine kombinasi dengan midazolam
 mengendalikan aktivitas berlebih simpatis,
 menstabilkan parameter hemodinamik,
 mengurangi frekuensi kejang
 mengurangi penggunaan obat penenang dan pelemas otot
pada pasien dengan tetanus
 Penyebab utama kematian pasien tetanus di ICU serangan
jantung mendadak atau kegagalan sirkulasi karena kelainan
saraf otonom

Propofol tidak menjadi pilihan utama karena :

 Kedalaman sedasi dengan propofol tergantung pada dosis

 onset yang lebih cepat dan waktu paruh yang lebih pendek

 Efek pada sistem kv dapat menyebabkan hipotensi

 Propofol adalah obat short acting

Debridemen
 Debridemen lengkap  potensi menghilangkan Clostridium
tetani yang tersisa di luka sumber toksin tetanus hilang
 Meskipun proporsi pasien yang menjalani pembersihan luka
dan debridemen > pada kelompok yang selamat, namun
bukanlah faktor independen yang memprediksi
kelangsungan hidup.
 Debridemen lebih bermanfaat pasien jika jalan nafasnya
sudah terbuka, kondisinya telah stabil dan analgesia yang
memadai telah diberikan.

jenis antibiotik, pemberian relaksan otot,

pemantauan hemodinamik dan penggunaan
dukungan ventilasi mekanis (bila perlu) tidak
ditemukan memiliki hubungan yang signifikan
dengan prognosis.
 KETERBATASAN PENELITIAN

 ini adalah studi retrospektif, sehingga tingkat bukti lebih

rendah daripada studi prospektif.
 desain retrospektif mungkin telah memperkenalkan
beberapa bias seleksi atau bias mengingat.
 faktor-faktor risiko lain mungkin ada yang tidak diukur,
sehingga pengaruh yang mungkin dari faktor-faktor
pengganggu lainnya tetap tidak diketahui.
 KESIMPULAN
 Tingkat keparahan tetanus dan skor APACHE II saat
masuk dikaitkan dengan peningkatan mortalitas
 penggunaan dexmedetomidine dan suplementasi
nutrisi yang lebih aktif merupakan faktor terapi
penting yang terkait dengan peningkatan prognosis.

SARAN
 Meskipun ada kesulitan dalam melakukan studi
kohort prospektif besar pada pasien dengan
tetanus, ada baiknya melakukan penelitian lebih
lanjut dengan ukuran sampel yang lebih besar
untuk lebih mengkarakterisasi faktor prognostik
pada pasien dengan tetanus.