CASE MORNING REPORT

05/12/18
Supervisor Jaga: dr. Rose, Sp.A

Albert Shanto
Prathita Maharani
IDENTITAS PASIEN
Nama : An. AKR Jenis Kelamin : Laki-Laki

TTL: Jakarta, 16 Juni 2002

Usia : 16thn 8bln Suku Bangsa : Jakarta

Pendidikan : SMK Agama : Islam

Alamat : Pesing sekali Tanggal Masuk RS : 14-12-2018

Tanggal Pemeriksaan : 04-12-2018 No RM : 658044

Jam : 13.00 WIB
Riwayat Penyakit Sekarang
• Dilakukan autoanamnesis terhadap pasien pada tanggal 04 Desember 2018 jam 13.00 WIB

• Keluhan Utama : muntah

• Anak laki-laki datang dengan keluhan muntah 2 jam SMRS, muntah sebanyak 7 kali, +-2 gelas aqua,

cair+ isi makanan+, lendir-, darah-. Pasien muntah sejak makan nasi uduk didepan sekolah, sebelum

muntah pasien merasakan mual dan nyeri ulu hati. Mual dan muntah dirasakan semakin banyak

sehingga membuat pasien menjadi lemas tetapi tidak pingsan. Pasien merasa semakin mual dan

muntah semakin banyak apabila meminum air, dan tidak diperingan oleh kondisi apapun. Keluhan tidak

disertai demam, BAB cair, rasa panas dan asam pada tenggorokan dan batuk hebat.
Riwayat Penyakit

Dahulu
• Pasien tidak pernah dirawat di
rumah sakit sebelumnya
• Pasien tidak pernah mengalami
hal serupa.
Keluarga
• Riwayat keluhan serupa, mual
dan muntah setelah makan.
Riwayat Perinatal
• Anak ke 1 dari 4 bersaudara
• Lahir cukup bulan (39 minggu) secara spontan
• Berat badan lahir 2800 gram, Panjang badan lahir 48 cm
• Selama kehamilan ibu pasien rutin memeriksakan kehamilan di bidan
• Tidak ada keluhan perdarahan, demam, nyeri saat buang air kecil, dan
keputihan saat hamil
• Keadaan saat lahir: Bayi cukup bulan, bayi langsung menangis, gerak
aktif, dan tidak kuning
Riwayat Imunisasi
• Hep B : usia 0, 2, 3, 4 bulan
• Polio : usia 0,2,3,4 bulan
• BCG : usia 1 bulan, dengan skar BCG (+) dilengan kanan atas
• DPT/ Hib : usia 2, 3, 4 bulan
• Campak : 9 bulan
• ORI difteri : 2x usia 15 tahun
• Kesan: imunisasi dasar lengkap, booster(-)
RIWAYAT PERTUMBUHAN & PERKEMBANGAN

PERTUMBUHAN PERKEMBANGAN
BBL = 3100 gr PBL = 52 cm • Mengangkat kepala 45 derajat usia 2
BBS = 45kg TBS = 165cm bulan
• CDC antropometri : • Tengkurap usia 4 bulan
• BB/U : <P5
• TB/U : P10-25 • Duduk dan merangkak usia 6 bulan
• BB/ TB : P25-50 • Berdiri dan berjalan usia 12 bulan
• BB ideal : 51kg
• Bicara usia 1 tahun
• Waterlow : 88%
• Status gizi: kurang • PSC 17: I1 A1 E3 (normal)
Kesan : Pertumbuhan sesuai usia Kesan : Perkembangan sesuai usia usia
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik
• Kesadaran (GCS) E4V5M6 = 15 = CM
• KU : Tampak lemas
• Skala nyeri :2
• Tek. Darah : 110/70mmHg (P50-90/50-90)
• Nadi : 81 x/min, reguler, isi cukup, kuat angkat
• Suhu : 36,6 ⁰C
• Pernapasan : 14 x / menit, regular, abdomino thorakal
• Saturasi O2 : 99%
Riwayat Asupan Nutrisi
• ASI dari lahir sampai usia 5 bulan
• Susu formula sejak usia 3 bulan- 12 bulan
• MP ASI sejak usia 6 bulan
• Makanan padat sejak usia 12 bulan
• Kebutuhan kalori sebesar 2295=2300 kkal/ hari
• Kebutuhan protein gram 40,8=41/ hari
• Kebutuhan cairan 2000 cc/ 24 jam
Pemeriksaan Fisik
• Kepala: normocephali, tidak teraba massa, rambut berwarna hitam, terdistribusi merata,
tidak mudah dicabut, kulit kepala tidak ada kelainan
• Mata: bentuk simetris, pupil bulat, isokor 3mm/3mm, refleks cahaya langsung (+/+),
refleks cahaya tak langsung (+/+), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-).
• Hidung: deviasi (-), sekret (-/-), napas cuping hidung (-/-)
• Telinga: bentuk normal, nyeri tekan (-/-), sekret (-/-).
• Mulut: sianosis (-), mukosa oral kering (-), faring hiperemis (-), tonsil T1/T1, hiperemis (-),
Detritus (-) tremor lidah (-), lidah kotor (-), gusi berdarah (-), bibir kering (-)
• Leher: trakea di tengah, pembesaran KGB (-)
Thorax

Paru-paru Jantung
• Inspeksi : Bentuk simetris, retraksi(-) • Inspeksi : pulsasi iktus kordis tidak
• Palpasi : Tidak teraba massa, tampak
krepitasi (-), nyeri (-) • Palpasi : Pulsasi iktus kordis teraba
• Perkusi : Sonor pada kedua lapang di ICS IV MCLS.
paru • Perkusi : batas jantung dalam batas
• Auskultasi : Vesikuler (+/+), rh (-/-), normal
wh (-/-) • Auskultasi : S1 dan S2 normal,
murmur (-), gallop (-)
Pemeriksaan Fisik
• Abdomen
• Inspeksi : Tampak datar, jejas (-), massa (-)
• Auskultasi : BU (+) 26x / menit, bruit (-)
• Palpasi : supel, massa (-), nyeri tekan epigastrium (+), hepatomegali (-), splenomegali (-),
• Perkusi : timpani, shifting dullnes (-), ketok CVA -/-
• Tulang Belakang : dalam batas normal, kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-)
• Ekstremitas : akral hangat, CRT 2 detik, edema (-/-)
• Kulit : dalam batas normal, sianosis (-)
• Anus dan Genitalia : anus (+), genitalia tidak ada kelainan
• KGB : Pembesaran KGB (-)
Pemeriksaan neurologis :
• Rangsang meningeal = kaku kuduk (-) kernig (-) burdzinski(-)
• Saraf cranialis I-XII = disfungsi N cranialis III: strabismus ventrolateral
• Reflek fisiologis : biceps (+/+), triceps (+/+), patella (+/+), achilles (+/+)
• Reflek patologis : babinski (-/-), chaddock (-/-), gordon (-/-), schaeffer (-/-), hoffman tromner (-/-), klonus paha (-/-), klonus
kaki (-/-), oppenheim (-/-)
• Spastisitas, atrofi
• Kekuatan 5555 / 5555
5555 / 5555
Pemeriksaan Penunjang
• Eritrosit 5,39 juta/uL
• Hb 14.6 g/dL
• Hematokrit 43,0 %
• Trombosit 293/uL
• Leukosit 11,6/uL (H)
Nilai normal : 4,50 – 5.90
Nilai normal : 13,5 – 17,5
Nilai normal : 41.0 – 53.0
Nilai normal : 150 - 440
Nilai normal : 4,0 – 11,0

• Elektrolit
• K: 3,5 Nilai normal: 3.5 – 5.0
• Na: 140 Nilai normal: 136 – 146
• Cl: 99 Nilai normal: 98 – 106
• Ca: 1,16 Nilai normal: 115 – 129
• Gula darah sewaktu 90mg/dL
Resume
• Telah diperiksa seorang pasien laki-laki berusia 16 tahun dengan
keluhan muntah 2 jam SMRS, muntah sebanyak 7 kali, +-2 gelas aqua,
cair+ isi makanan+, lendir-, darah-. Pasien muntah sejak makan nasi
uduk didepan sekolah, sebelum muntah pasien merasakan mual dan
nyeri ulu hati. Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum
lemas, NTE(+) BU(+)meningkat. Pada pemeriksaan lab diapatkan
leukositosis ringan (11,6).
Diagnosis
• Diagnosis Utama
• Food poisoning

• Diagnosis Banding
• GERD
Tatalaksana
Non Farmakologis Farmakologis
• Gastic lavage • Activated charcoal (norit
• Kebutuhan cairan: 2000 cc/hari 1g/kgBB/single dose)45g
• Oral on demand • Ondancentron IV (0.15-
• RL 1000 cc/24 jam 0,2mg/kgBB/kali) 3x4mg
Kebutuhan Kalori : 2300 kkal / hari • Omeprazole IV (0,4-
Kebutuhan Protein : 41 gram/ hari 0,8mg/kgBB/kali) 1x20mg
• Pdx:

• Mx: Obs TTV @ 3 Jam, Obs. tanda – tanda aspirasi

Prognosis
• Ad vitam : ad bonam
• Ad functionam : ad bonam
• Ad sanationam : ad bonam