DIAGNOSIS TUBERKULOSIS

PADA ANAK
Oleh :dr.R SETIYADI,SpA
Bag Anak RSUD Kota TEGAL
Disampaikan dalam rangka Simposium IDI Kota Tegal Tahun
2018
 TRANSMISI TB
Terbanyak : pasien TB dewasa dengan BTA (+)

> 90 % ditularkan melalui udara (airbor

Lainnya : oral (susu segar, luka kulit, kongenital)
ne), melalui droplet nuclei 1-5 µm

2
Patogenesis TB Inhalasi M. tuberculosis

fagositosis oleh PAM basil mati

basil hidup
masa inkubasi T
multiplikasi (2-12 minggu) B
pembentukan fokus primer
penyebaran limfogenik
penyebaran hematogenik1) P
Kompleks Primer 2)
r
Uji Tuberkulin TST (+) Cell mediated immunity (+) i
m
TB disease TB infection e
komplikasi kompleks primer
Imunitas Optimal r
komplikasi hematogenik
3)
komplikasi limfogenik

Kematian

imunitas 
reaktivasi/reinfeksi
Sembuh TB disease4)
 Evolusi
Kompleks Primer
sebagian besar kasus
sembuh progresif Erosi Bronkus TB Spondilitis
(3-24 bulan) (3-9 bulan) (dalam 3 tahun)

Efusi Pleura TB Meningitis TB Ginjal

(3-6 bulan) TB Milier (setelah 5 tahun)
(dalam 12 bulan)
INFEKSI

HIPERSENSITIVITAS IMUNITAS DIDAPAT

UJI KULIT TUBERKULIN POSITIF

1 Tahun
2 -12 minggu Risiko tinggi
(6-8 minggu)

Komplikasi Lokal & Diseminasi

Risiko menurun
 Risiko terjadinya penyakit tb
pada anak yang terinfeksi oleh M. TB

Usia saat infeksi Tidak sakit Penyakit di Paru TB Milier, TB SSP,

primer (tahun) (%) (%) TB Berat (%)

<1 50 30 - 40 10 – 20
1-2 75 - 80 10 - 20 2-5
2-5 95 5 0.5
5 - 10 98 2 < 0.5
> 10 80 - 90 10 - 20 < 0.5
Am J Respir Crit Care Med 2006; 173:1078-1090
 Tahapan Tuberkulosis Pada Anak
Tahapan

Terpajan TB Infeksi TB Sakit TB

batuk/demam/BB 
Tidak ada Tidak ada Ada

Pemeriksaan fisik Biasanya tidak n

Normal Normal
ormal*
Uji tuberkulin
Negatif Positif Positif (90%)

• *Pada 50% anak dengan tuberkulosis paru didapatkan pemeriksaan fisik yang normal

6
Stages of Pediatric TB
TB infection

TB CMI
TB disease

CMI

TB
 Tantangan/ Kendala TB Anak
 Overdiagnosis, underdiagnosis, underreported di tingkat Fasyankes
 Skoring sistem/ manajemen TB Anak belum tersosialisasi ke seluruh
provinsi/ kab/ fasyankes
 Kasus TB Anak di Puskesmas sangat rendah karena petugas cenderung
“tidak berani/ ragu-ragu” mendiagnosis dan mengobati TB Anak
 Kasus TB Anak di RS tinggi, tetapi tidak tercatat dan terlaporkan
 Ro Thorax  dasar diagnosis TB Anak
 Terapi profilaksis INH belum dilaksanakan, dilaksanakan tetapi tidak
terpantau/ tercatat di tingkat Fasyankes
 Pelacakan kontak serumah bagi pasien TB BTA (+) untuk menemukan
kasus TB Anak  belum dilaksanakan dengan optimal
Bagaimana menegakkan diagnosis TB Ana
k?

Diperlukan elemen menegakkan diagnosis:

1. Bukti adanya infeksi
– Sumber penularan
– Uji tuberkulin positif
2. Kumpulan gejala
– Demam > 2 minggu
– Penurunan BB / BB tidak naik
– Batuk persisten
– Multi- L
3. Foto Rontgen menyokong ke arah TB
4. Bakteriologis
5. Histopatologis
Manifestasi Klinis
Sistemik
•BB turun/sulit naik tanpa
sebab yang jelas
•Nafsu makan kurang
•Demam kronik dan
berulang
•Batuk kronik
•Malaise , anak tidak seaktif
biasanya
•Keringat malam?
Lokal (Sesuai organ yang terk
ena)
Pembesaran KGB superfisialis
Konjuntivitis fliktenularis
kaku kuduk
skrofuloderma : servikal,
inguinal
gibbus, kifosis
paraparesis, paraplegia
pincang, nyeri pangkal paha /
lutut
FOTO TORAKS
Baku : Lakukan Foto Toraks AP dan lateral
Rontgen lainnya atas indikasi (tulang belakang, sendi dll)

SUGESTIF TB pada foto toraks:

pembesaran kgb hilus & mediastinum
atelektasis lobus medius
gambaran milier
pneumonia
efusi pleura
kavitas
pleuropneumoni
RADIOLOGY
Over diagnosis TB by CXR
100
100
80 Over-
diagnosis
60
40 32

20
0
Diagnosed by X- Actual cases
ray alone
SKORING DIAGNOSIS TB ANAK

IDAI-KEMKES
 Klinis 0 1 2 3
Kontak TB Tidak jelas laporan keluarga, BTA (-)/ t diduga, BTA (+)
idak tahu BTA (-)

Uji tuberkulin (-) - - (+)

Berat Badan (KMS) - BGM, BB/U < 80% Gizi buruk (BB -
/U < 60%)
Demam tanpa sebab - > 2 minggu - -
yang jelas
Batuk < 3 minggu > 3 minggu - -
Pembesaran KGB lehe - > 1 KGB, > 1 cm, - -
r, aksila,inguinal
tidak nyeri
Pembengkakan tulang - bengkak - -
/sendi panggul, lutut,
falang
Foto toraks normal/tidak j sugestif (pembesaran KGB, - -
elas konsolidasi segmental, atel
ektasis)
 Skor > 6
Pertimbangkan TB

Berikan OAT
Berikan 2 bulan

Respons klinis (+) Respons klinis (-)/perburukan

TB Teruskan OAT, rujuk ke RS

Teruskan OAT

PERHATIAN Reevaluasi di RS rujukan :

Munculnya tanda bahaya :
• Kejang
• Penurunan kesadaran
• Kaku kuduk
Atau gejala seperti :
• Tumor spinal/bungkuk
• Limping
• Fenomena papan catur
 Rujuk ke RS
• Diagnostik
• Dosis OAT dan kepatuhan minum
• Lengkapi dianostik :
• Gejala klinis
• Uji tuberkulin
• Pemeriksaan radiologis
• Pemeriksaan mirobiologis & serologis
• Pemeriksaan histopatologis
• Prosedur diagnostik & terapi sesuai protokol RS
 CATATAN UNTUK SISTEM SKO
RING IDAI

• Diagnosis ditegakkan oleh dokter

• BB dinilai saat pasien datang  status gizi (BB/TB)
• Demam & batuk yang tidak respon terhadap tatalaksana standar
• Rontgen BUKAN alat diagnostik utama
• Reaksi cepat BCG pasca imunisasi harus dievaluasi dengan siste
m skoring
• Diagnosis TB bila skor total ≥6
• Skor 5 pada anak < 5 tahun atau curiga kuat, rujuk ke RS
• profilaksi INH diberikan pada kasus dengan kontak BTA (+) de
ngan skor < 6
 I. Kontak TB
Bicara : 0-210 partikel

Batuk : 0-3500 partikel

Bersin : 4500 – 1 juta partik

el

20
 I. Kontak TB
Anamnesis kemungkinan sumber infeksi (Kontak TB)
:
Tidak jelas  Skor 0
Laporan Keluarga, BTA(-)/BTA tidak jelas/BTA tidak
tahu  skor 2
BTA(+)  skor 3

21
 II. UJI TUBERKULIN
POSITIF NEGATIF

 infeksi TB alamiah  tidak ada infeksi TB

 BCG (infeksi TB buatan)  dalam masa inkubasi (2-
 infeksi M. atipik 12 minggu)
 positif palsu  anergi :
 infeksi virus : morbili, varisela
 gizi buruk (bukan gizi kurang)
 sakit TB berat : TB milier,
meningitis TB
 infeksi bakteri berat : tifoid,
pertusis, difteria
 malignansi
 imunokompromais : terapi
steroid, sitostatik, HIV
22
 III. KEADAAN GIZI

 Parameter BB / TB lebih baik, namun pengukuran

BB / umur dapat membantu
 Seharusnya menilai KMS (tidak menilai sesaat, tapi
ada dimensi waktu)
 Penyebab BB turun atau tidak naik harus dicari
penyebab lain dulu atau ditatalaksana gizi

23
 III. KEADAAN GIZI
• Nafsu makan tidak ada (anoreksia) dengan gagal tumbuh
dan BB tidak naik dengan adekuat.
• Berat badan/keadaan gizi : Penurunan berat badan atau
berat badan tidak naik dalam dua bulan berturut-turut
walau gizi adekuat.

24
 Penentuan Status Gizi
 Usia < 5 thn : WHO Z score 2007
 BB/PB (< 2 thn) atau BB/TB (> 2 thn)
 Kriteria :
 < -3 SD : gizi buruk
 < -2 SD : gizi kurang
 -2 SD s.d +1 SD : gizi baik

25
 Penentuan Status Gizi

 Usia > 5 thn : CDC 2000

 BB/TB
 Kriteria (WATERLOW 1972)
 >90-110%  normal
 >80-90%  mild malnutrition gizi kura
 >70-80% moderate malutrition
ng
 <70%  gizi buruk

26
 IV. DEMAM
 Merupakan gejala umum penyakit infeksi
 Pada TB Anak :
Umumnya tidak tinggi (subfebris)
Berlangsung > 14 hari
Penyebab demam lain sudah disingkirkan: ISK,
demam tifoid, malaria
Dapat disertai keringat malam

27
 V. BATUK
Bukan merupakan gejala utama pada anak
BKB (Batuk Kronik Berulang)
Kronik ≥ 2 minggu
Berulang ≥3 episode dalam 3 bulan
DD utama : ASMA
Batuk pada TB Anak :
Terus-menerus
 tidak membaik atau menetap ≥ 3 minggu
persisten (tidak pernah reda atau intensitas makin lama
makin berat)
sebab batuk lain sudah disingkirkan

28
  Bila ada gejala batuk dan atau sesak pada anak maka perlu
dipikirkan juga penyakit penyerta lain seperti Asma dan
Pnemonia
 Kegiatan PAL (Practical Approach to Lung Health)
diperlukan untuk mempertimbangkan kemungkinan
diagnosis selain TB dari gejala batuk dan infeksi saluran
napas lainnya.
 Apabila setelah terapi TB pasien belum menunjukkan
perbaikan, maka perlu dipikirkan diagnosis lain dengan
strategi PAL.

29
 VI. PEMBESARAN KGB
Sering terjadi di daerah leher, aksila atau inguinal
DD/ :
Suspek TB : ≥ 1 cm (≥ 2 cm lebih sugestif ke arah TB) multipel, tidak
nyeri, tidak panas, konfluens, perabaan kenyal, awalnya warna sama
dengan sekitar  berubah menjadi livide (merah kebiruan).
Infeksi bakteri : umumnya soliter, nyeri dan warna lebih merah dari
sekitarnya.
Bisa juga karena alergi/atopi
Terburuk : keganasan
Pemeriksaan definitif : PA, eksisi, atau FNAB ( Fine Needle
Aspiration Biopsy)

30
 VII. PEMBENGKAKAN TULANG/SENDI

Sendi Tulang Tb Lutut

31
 Penyempitan ruang sendi. Erosi dan rongga telah menyebar keseluruh sendi.

32
VIII.FOTO TORAKS
 tidak khas ! SUGESTIF TB :
 baku : AP dan lateral
 pembesaran kgb hilus
 Rontgen lainnya atas
& mediastinum
indikasi (tulang belakang,
sendi dll)  atelektasis lobus
medius
 gambaran milier
 pneumonia
 efusi pleura
 kavitas
 pleuropneumoni
33
 Berhati-hatilah dalam membaca foto toraks
untuk menghindari overdiagnosis
EVALUASI : ATURAN UMUM :
 Kondisi Foto Toraks
 Dosis X-ray : >> atau << Ketidaksesuaian antara
 Inspirasi kurang klinis dan foto toraks
 Lordosis (abnormalitas yang
 Rotasi asimetris signifikan pada foto
 Kondisi klinis pasien
toraks, tanpa gejala
saat pemeriksaan ; klinis atau gejala klinis
batuk atau selesma>> minimal  pikirkan TB
infiltrat

34
Uji tuberkulin

Cellular and molecular immunology, updated edition. Edisi ke-5. Philadelphia: Elsevier-Saunders; 2005. h. 298-311.
Immunology. Edisi ke-6. London: Mosby-Wolfe; 2001. h. 371-83.
• Raba daerah penebalan di kulit, tentukan batas terluar
• Ukur diameter transversal dalam milimeter
• Yang dinilai adalah indurasi, bukan daerah hiperemis
 Interpretasi hasil uji tuberkulin

 Infeksi oleh basil tuberculosis → delayed -type

hypersensitivity → uji tuberculin
 TST positif :
 Mycobacterium tuberculosis
 BCG
 Mycobacterium other than tuberculosis (MOTT)
 TST negatif :
 tidak ada infeksi TB
 dalam masa inkubasi
 anergi
Perangkat Diagnosis Komersial

Bermanfaatkah untuk Diagnosis TB Anak ?

 Perangkat Diagnostik lainnya
Pemeriksaan Mikrobiologi Tidak Direkomendasikan

Baku emas : ditemukannya kuman

Mtb dalam biakan •Laju endap darah (LED)
Jenis pemeriksaan : •Darah perifer lengkap :
1. BTA limfositosis
2. Biakan, bila fasilitas
•Serologik (PAP Tb, ICT,
ada.
Cara memperoleh spesimen :
Mycodot, ELISA, A60,
Bilas lambung
38kD
Sputum : cara langsung
induksi
sputum
 Pemeriksaan bakteriologis
 Pemeriksaan sputum BTA, terutama anak >5 tahun:
 Berdahak
 Bilas lambung.
 Induksi sputum
 Beberapa pemeriksaan bakteriologis:
1.Pemeriksaan mikroskopis BTA, dilakukan minimal 2kali,
swaktu dan pagi hari.
2. Test Cepat Molekuler, mendeteksi kuman MTB secara
molekuler sekaligus menentukan ada tidaknya resistensi
Rifampisin, lebih baik daripada mikroskopis sputum
3. Pemeriksaan Biakan.

41
 Kendala skoring TB Anak

 Apabila di suatu daerah, tidak ada fasilitas TST dan Foto

Thorax.
 Maka diperlukan Alur diagnosis TB
 Langkah awal dengan pemeriksaan sputum BTA atau TCM, bila (+)  terapi
OAT
 BTA (-)/TCM (-)  uji TST/ Foto Thorax

 Bila Foto Thorax/TST tidak dipunyai:

 Riwayat kontak erat penderita TB (+), klinis (+)  dianosis TB Klinis -
terapi OAT

42
43
 TST and IGRA are indirect measures of TB i
nfection: Immunodiagnostics

45
 International Guidelines
Clin Microbiol Infect 2011; 17: 806–814

33 guidelines and position papers from 25 countries

and two supranational organizations.
The results show considerable diversity in the
recommendations on IGRAs
• (i) two-step approach of tuberculin skin test (TST) first, followed by
IGRA either when
 the TST is negative (to increase sensitivity, mainly in immunocompromised
individuals),
 or when the TST is positive (to increase specificity, mainly in BCG vaccinated
individuals);
• (ii) Either TST or IGRA, but not both;
• (iii) IGRA and TST together (to increase sensitivity);
• (iv) IGRA only, replacing the TST.
47 4/4/2019
TERIMAKASIH