ASUHAN KEPERAWATAN

(ASKEP)....
NEKKA JULIANI, S.Kep
 ASUHAN KEPERAWATAN
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
Pengkajian dilakukan pada hari................ tanggal ……..............................,
jam ................ WIB di.............................................
 ASUHAN KEPERAWATAN
A. PENGKAJIAN • Pekerjaan : ........................
Biodata
• Status Perkawinan : ........................
• Identitas Klien
• Suku Bangsa : ....................
• Nama :.................
• Alamat : ...................
• Umur : .................
• Tgl Masuk RS :.....................
• Jenis Kelamin : .................
• No. RM : ...................
• Agama : ..................
• Diagnosa Medis : .......................
• Pendidikan : ..................
 ASUHAN KEPERAWATAN
Penganggung jawab
• Nama : ....................................................................
• Umur : ....................................................................
• Jenis Kelamin : ....................................................................
• Hub. Dgn klien : ....................................................................
• Alamat : ....................................................................
 ASUHAN KEPERAWATAN
Riwayat Kesehatan

• Keluhan Utama

• Keluhan yang membuat klien mencari pertolongan/pelayanan

kesehatan
• Hanya 1 keluhan utama
 ASUHAN KEPERAWATAN
Riwayat Kesehatan

• Riwayat Kesehatan Sekarang

• Diawali dengan keluhan utama dan dilanjutkan dengan keluhan

penyerta....
 ASUHAN KEPERAWATAN
Riwayat Kesehatan

• Riwayat kesehatan dahulu

• Sebutkan penyakit saat kanak – kanak
• Penyakit saat dewasa..
1. Medis : diabetes, hipertensi, asma, HIV (sejak kapan terjadi, tanggal
hospitalisasi)
2. Pembedahan (mencakup tanggal, indikasi dan jenis pembedahan)
3. Obstetrik/ginekologi (mencakup riwayat obstetrik, riwayat menstruasi, KB,
Prilaku seksual)
4. Psikiatrik (tanggal, diagnosis, hospitalisasi dan terapi)
 ASUHAN KEPERAWATAN
Riwayat Kesehatan

• Riwayat kesehatan dahulu

• Diskusikan juga tentang pemeliharaan kesehatan (imunisasi, uji skrining

(uji tuberkulin, pap smear, mammogram, dll) serta informasi pemeriksaan
terakhir dilakukan)
 ASUHAN KEPERAWATAN
Riwayat Kesehatan

• Riwayat Alergi : ………………………………………..

• Obat-obatan yang pernah digunakan :

N Obat- obatan (resep/obat Dosis Dosis Frekuensi
o bebas) terakhir
 ASUHAN KEPERAWATAN
Riwayat Kesehatan

• Riwayat keluarga

• Genogram
 ASUHAN KEPERAWATAN
POLA FUNGSI KESEHATAN (GORDON)

• Pola persepsi dan penanganan kesehatan

• Menggambarkan Persepsi, pemeliharaan dan penanganan kesehatan

Persepsi terhadap arti kesehatan, dan penatalaksanaan kesehatan,
kemampuan menyusun tujuan, pengetahuan tentang praktek kesehatan.
 ASUHAN KEPERAWATAN
POLA FUNGSI KESEHATAN (GORDON)

• Pola persepsi dan penanganan kesehatan

• CONTOH :
• Tingkat pengetahuan kesehatan / penyakit Pasien mengatakan “ saya mengetahui atas
penyakit yang saya derita ini derita ini ”.
• Prilaku untuk mengatasi masalah kesehatan Pasien mengatakan “ jika saya merasa
pusing saya segera berbaring akan tetapi pusing dan nyeri ini tidak kunjung hilang, saya
tidak membeli obat untuk menghilangkan pusing akan tetapi saya segera memeriksakan
diri ke RS“.
• Factor-faktor resiko sehubungan dengan kesehatan Pasien mengatakan “saya tidak
merokok, tidak minum minuman yang beralkohol, saya akhir-akhir ini memang kurang
istirahat dan jarang makan”.
 ASUHAN KEPERAWATAN
POLA FUNGSI KESEHATAN (GORDON)

• Pola nutrisi dan metabolisme

• Menggambarkan Masukan Nutrisi, balance cairan dan elektrolit

Nafsu makan, pola makan, diet,fluktuasi BB dalam 6 bulan terakhir,
kesulitan menelan, Mual/muntah, Kebutuhan jumlah zat gizi, masalah
/penyembuhan kulit, Makanan kesukaan.
 ASUHAN KEPERAWATAN
POLA FUNGSI KESEHATAN (GORDON)

• Pola nutrisi dan metabolisme

• Contoh :
• Sebelum sakit Pasien mengatakan “ saya makan 3 x sehari dengan porsi penuh
dengan lauk ikan, tempe, telur dan kuah sop kadang juga pakai daging ayam dan
saya makan selalu habis sering juga untuk menambah lagi dan saya minum air
putih sekitar 8 gelas dalam sehari ”.
• Selama sakit Pasien mengatakan “saya jarang makan dan tidak nafsu makan, saya
merasa mual, setiap makanan yang diberikan dari rumah sakit saya hanya makan
3 sendok saja (nasi, timun, tomat, ayam) minumnya hanya 2 gelas/ harinya dan
saya dua bulan yang lalu berat saya 44 kg, dan sekarang saya sekarang merasa
kurus berat badan saya 35 kg ”.
 ASUHAN KEPERAWATAN
POLA FUNGSI KESEHATAN (GORDON)

• Pola nutrisi dan metabolisme

• Perhitungan IMT (Indeks Massa Tubuh)

• IMT = BB (kg)/TB (m)2

• BB = 50 kg, TB = 160 cm
IMT = 50/(160/100)2 = 50/2,56 = 19,53
IMT Status Gizi Kategori

< 17.0
ASUHAN KEPERAWATANGizi Kurang Sangat Kurus

POLA FUNGSI KESEHATAN (GORDON)

• Pola nutrisi dan metabolisme

17.0 - 18.5 Gizi Kurang Kurus

• Klasifikasi IMT :
18.5 - 25.0 Gizi Baik Normal

25.0 - 27.0 Gizi Lebih Gemuk

> 27.0 Gizi Lebih Sangat Gemuk

PERTEMUAN 3
• POLA FUNGSI KESEHATAN (GORDON)
 ASUHAN KEPERAWATAN
POLA FUNGSI KESEHATAN (GORDON)

• Pola eliminasi dan status kebutuhan cairan

• Menjelaskan pola Fungsi eksresi, kandung kemih dan Kulit

Kebiasaan defekasi (BAB), ada tidaknya masalah defekasi, masalah miksi
(oliguri,disuri dll), penggunaan kateter, frekuensi defekasi dan miksi,
Karakteristik urin dan feses, pola input cairan, infeksi saluran kemih,
masalah bau badan, perspirasi (keringat) berlebih, dll
 ASUHAN KEPERAWATAN
POLA FUNGSI KESEHATAN (GORDON)

• Pola eliminasi dan status kebutuhan cairan

• Sebelum sakit Pasien mengatakan “ saya BAB 1 x sehari di lakukan pada

pagi hari dengan feses lembek tidak keras dan tidak cair dan saya BAK ±
6-7 x setiap harinya dengan warna kuning bening bau yang khas (bau air
kencing pesing)”.
• Saat sakit Pasien mengatakan “saya BAB 1 x sehari dengan menggunakan
pispot karena tidak mampu berjalan dengan feses lembek tidak keras dan
tidak cair dan saya BAK tidak tahu karena dipasang kateter dengan warna
merah bata”
 ASUHAN KEPERAWATAN
POLA FUNGSI KESEHATAN (GORDON)

• Pola eliminasi dan status kebutuhan cairan

• Status kebutuhan cairan :

• Rumus Balance cairan : input – (Ouput + IWL)

• Input : mulai dari cairan infus, minum, kandungan cairan dalam makanan
pasien, air metabolisme (am), volume obat-obatan, termasuk obat suntik,
obat yang di drip, albumin dll
• Rumus am dewasa : 5 cc/Kg BB/hari
 ASUHAN KEPERAWATAN
POLA FUNGSI KESEHATAN (GORDON)

• Pola eliminasi dan status kebutuhan cairan

• Status kebutuhan cairan :
• OutPut : urine dalam 24 jam, jika pasien dipasang kateter maka hitung dalam
ukuran di urobag, jka tidak terpasang maka pasien harus menampung urinenya
sendiri, biasanya ditampung di botol air mineral dengan ukuran 1,5 liter,
kemudian feses.
• IWL (insensible water loss(IWL) : jumlah cairan yang keluarnya tidak disadari
dan sulit dihitung, yaitu jumlah keringat, uap hawa nafas.
• Rumus IWL : (15xBB)/24 Jam
• Jika terjadi kenaikan suhu : IWL + 200 (Suhu tinggi – 36,8 C)
 ASUHAN KEPERAWATAN
POLA FUNGSI KESEHATAN (GORDON)

• Pola eliminasi dan status kebutuhan cairan

• Status kebutuhan cairan :
• OutPut : urine dalam 24 jam, jika pasien dipasang kateter maka hitung
dalam ukuran di urobag, jka tidak terpasang maka pasien harus
menampung urinenya sendiri, biasanya ditampung di botol air mineral
dengan ukuran 1,5 liter, kemudian feses.
• IWL (insensible water loss(IWL) : jumlah cairan yang keluarnya tidak
disadari dan sulit dihitung, yaitu jumlah keringat, uap hawa nafas.
• Rumus IWL : (15xBB)/24 Jam
 ASUHAN KEPERAWATAN
POLA FUNGSI KESEHATAN (GORDON)

• Pola eliminasi dan status kebutuhan cairan

• Contoh kasus :
• Ny A (40 tahun) , BB 60 Kg; dirawat dirumah sakit dengan infeksi saluran
kemih (ISK), klien mengatakan nyeri pada daerah suprapubik, nyeri juga
terasa pada saat berkemih, tidak nafsu makan dan minum sedikit ± 500
ml/hari. Keadaan umum klien lemah, klien tampak meringis, TTV : TD
140/mmHg, Suhu 38,9 C, RR 24 x/menit, klien terpasang urine bag
dengan jumlah urine 1000 cc/24 jam, infus RL 3 kolf/24 jam, klien
mendapat antibiotik 2 x 1 gram yg didrip dalam Nacl 50 cc. Hitung balance
cairannya??
 ASUHAN KEPERAWATAN
POLA FUNGSI KESEHATAN (GORDON)

• Pola eliminasi dan status kebutuhan cairan

• Caranya :

• Input :

• Minum =

• Infus =

• Obat =

• Am =
 ASUHAN KEPERAWATAN
POLA FUNGSI KESEHATAN (GORDON)

• Pola eliminasi dan status kebutuhan cairan

• Caranya :

• Output :

• Urine =

• IWL =

• Terjadi kenaikan suhu 38,9 C, Hitung IWL kenaikan suhu???

 ASUHAN KEPERAWATAN
POLA FUNGSI KESEHATAN (GORDON)

• Pola eliminasi dan status kebutuhan cairan

• Caranya :

• Rumus BC : Input – (Output + IWL)

 ASUHAN KEPERAWATAN
POLA FUNGSI KESEHATAN (GORDON)

• Pola Istirahat dan Tidur

• Menggambarkan Pola Tidur, istirahat dan persepasi tentang energy.

Jumlah jam tidur pada siang dan malam, masalah selama tidur, insomnia
atau mimpi buruk, penggunaan obat, mengeluh letih.
 ASUHAN KEPERAWATAN
POLA FUNGSI KESEHATAN (GORDON)

• Pola Istirahat dan Tidur

• Sebelum sakit Pasien mengatakan “ saya biasanya tidur pukul 10 malam

dan terbangun pada pukul 5 atau setengah 6, dan tidur saya pulas/puas
tanpa ada gangguan pola tidur ataupun cemas karena fikiran ”.
• Saat sakit Pasien mengatakan “saya tidur tidak nyenyak dan sering
terbangun pada malam hari karena pencahayaan yang terlalu terang dan
suasan yang tidak nyaman karena satu kamar dengan pasien lain, saya
ingin segera pindah ke Melati 2”.
 ASUHAN KEPERAWATAN
POLA FUNGSI KESEHATAN (GORDON)

• Pola Kognitif dan persepsi

• Pola persepsi sensori meliputi pengkajian fungsi penglihatan, pendengaran,

perasaan, pembau dan kompensasinya terhadap tubuh.

• Pola kognitif didalamnya mengandung kemampuan daya ingat klien terhadap

persitiwa yang telah lama terjadi dan atau baru terjadi dan kemampuan orientasi
klien terhadap waktu, tempat, dan nama (orang, atau benda yang lain), tingkat
pendidikan, persepsi nyeri dan penanganan nyeri, kemampuan untuk mengikuti,
menilai nyeri skala 0-10, pemakaian alat bantu dengar, melihat, kehilangan
bagian tubuh atau fungsinya, tingkat kesadaran, orientasi pasien, adakah
gangguan penglihatan, pendengaran, persepsi sensori (nyeri), penciuman dll.
 ASUHAN KEPERAWATAN
POLA FUNGSI KESEHATAN (GORDON)

• Pola Kognitif dan persepsi

• Sebelum sakit Pasien mengatakan “ saya mampu berkomunikasi dengan

baik dan mengerti apa yang di bicarakan, berespon dan berorientasi
dengan baik dengan orang-orang sekitar saya ”.

• Saat sakit Pasien mengatakan “ saya masih mampu berkomunikasi dengan

baik dan mengerti apa yang di bicarakan, berespon dengan baik dengan
orang-orang sekitar saya ”. Pasien mengatakan pandangan terasa kabur.
 ASUHAN KEPERAWATAN
POLA FUNGSI KESEHATAN (GORDON)

• Pola Persepsi dan Konsep Diri

• Menggambarkan sikap tentang diri sendiri dan persepsi terhadap kemampuan.
• Kemampuan konsep diri antara lain gambaran diri, harga diri, peran, identitas
dan ide diri sendiri.
• Manusia sebagai system terbuka dimana keseluruhan bagian manusia akan
berinteraksi dengan lingkungannya. Disamping sebagai system terbuka,
manuasia juga sebagai mahkluk bio-psiko-sosio-kultural spriritual dan dalam
pandangan secara holistic.
• Adanya kecemasan, ketakutan atau penilaian terhadap diri, dampak sakit
terhadap diri, kontak mata, asetif atau passive, isyarat non verbal, ekspresi
wajah, merasa tak berdaya, gugup/relaks.
 ASUHAN KEPERAWATAN
POLA FUNGSI KESEHATAN (GORDON)

• Pola Persepsi dan Konsep Diri

• Gambaran diri Pasien mengatakan “ saya senang dengan anggota tubuh

saya meskipun saya terlihat agak kurusan ”.
• Identitas diri Pasien mengatakan “ saya bersyukur diciptakan sebagai
perempuan dan saya bangga pada diri saya ”.
• Peran diri Pasien mengatakan “ saya berperan di rumah sebagai ibu
rumah tangga dan sebagai nenek dari cucu-cucu saya”.
 ASUHAN KEPERAWATAN
POLA FUNGSI KESEHATAN (GORDON)

• Pola Persepsi dan Konsep Diri

• Ideal diri Pasien mengatakan “ harapan saya sebagai ibu rumah tangga
dan sebagai nenek yang baik dan mampu mengajari, menemani bermain
cucu-cucu saya ”.
• Harga diri Pasien mengatakan “ saya senang semua keluarga mendukung
saya dan saya merasa di perhatikan dan saya ingin cepat sembuh serta
segera beraktifitas seperti biasanya lagi ”.
 ASUHAN KEPERAWATAN
POLA FUNGSI KESEHATAN (GORDON)

• Pola Peran Hubungan

• Menggambarkan dan mengetahui hubungan dan peran klien terhadap

anggota keluarga dan masyarakat tempat tinggal klien
Pekerjaan, tempat tinggal, tidak punya rumah, tingkah laku yang
passive/agresif teradap orang lain, masalah keuangan dll
 ASUHAN KEPERAWATAN
POLA FUNGSI KESEHATAN (GORDON)

• Pola Peran Hubungan

• Sebelum sakit Pasien mengatakan “ saya berhubungan dengan keluarga

saya baik-baik saja dan saya tidak merasa di kucilkan dari keluarga serta
masyarakat sekitar saya ”.
• Saat sakit Pasien mengatakan “ saya masih bisa berhubungan dengan baik
dengan keluarga dan masyarakat di sekitar saya tanpa ada rasa saya di
kucilkan dari orang-orang malahan teman dan kerabat banyak yang
mendo’akan saya agar cepat sembuh ”.
 ASUHAN KEPERAWATAN
POLA FUNGSI KESEHATAN (GORDON)

• Pola Seksual dan Reproduksi

• Menggambarkan kepuasan atau masalah yang actual atau dirasakan

dengan seksualitas. Dampak sakit terhadap seksualitas, riwayat haid,
pemeriksaan mamae sendiri, riwayat penyakit hub sex, pemeriksaan
genital.
 ASUHAN KEPERAWATAN
POLA FUNGSI KESEHATAN (GORDON)

• Pola Seksual dan Reproduksi

• Sebelum sakit Pasien mengatakan “ saya sudah menopause, saya tidak

pernah keguguran dan mempunyai anak 3 hasil dari jalinan dengan suami
saya”.
• Saat sakit Pasien mengatakan “ saya sudah lama tidak melakukan
hubungan suami istri dikarenakan saya sering berada di rumah sakit”.
 ASUHAN KEPERAWATAN
POLA FUNGSI KESEHATAN (GORDON)

• Pola Koping dan Toleransi Stress

• Menggambarkan kemampuan untuk menangani stress dan penggunaan

system pendukung.
• Penggunaan obat untuk menangani stress, interaksi dengan orang
terdekat, menangis, kontak mata, metode koping yang biasa digunakan,
efek penyakit terhadap tingkat stress
 ASUHAN KEPERAWATAN
POLA FUNGSI KESEHATAN (GORDON)

• Pola Koping dan Toleransi Stress

• Sebelum sakit Pasien mengatakan “ saya kalau ada masalah selalu terbuka
dengan anggota keluarga saya, jika ada masalah selalu di selesaikan
bersama-sama dan Alhamdulillah masalah itu dapat terselesaikan”.
• Saat sakit Pasien mengatakan “ saya masih bisa terbuka dengan keluarga
saya dan setiap masalah ada solusinya ”.
 ASUHAN KEPERAWATAN
POLA FUNGSI KESEHATAN (GORDON)

• Pola Keyakinan dan Kepercayaan

• Menggambarkan dan Menjelaskan pola nilai, keyakinan termasuk

spiritual. Menerangkan sikap dan keyakinan klien dalam melaksanakan
agama yang dipeluk dan konsekuensinya.
• Agama, kegiatan keagamaan dan budaya, berbagi dengan orang lain, bukti
melaksanakan nilai dan kepercayaan, mencari bantuan spiritual dan
pantangan dalam agama selama sakit.
 ASUHAN KEPERAWATAN
POLA FUNGSI KESEHATAN (GORDON)

• Pola Keyakinan dan Kepercayaan

• Sebelum sakit Pasien mengatakan “ saya ibadah rutin 5 waktu dan

dilaksanakan tepat pada waktunya terkadang di rumah, di tempat kerja
dan di masjid ”.
• Saat sakit Pasien mengatakan “saya tidak pernah ibadah dikarenakan saya
sakit”.
PERTEMUAN 4
• PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE)
PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE)
• KEADAAN UMUM

• Status Kesehatan yang terlihat jelas (lemah, tegap, bersemangat)

• Warna Kulit dan lesi yang tampak (Pucat, Sianosis, Ikterik, ruam, memar,
dll)
• Ekspresi wajah (meringis, ketakutan, cemas, sedih, dll)

• Tingkat kesadaran (Jika tidak sadar segera lakukan pengkajian tingkat

kesadaran (GCS))
PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE)
• KEADAAN UMUM

• Pengkajian GCS (Glasgow Coma Scale).....

• Eye (respon membuka mata) :

(4) : spontan
(3) : dengan rangsang suara (suruh pasien membuka mata).
(2) : dengan rangsang nyeri (berikan rangsangan nyeri, misalnya menekan kuku jari)
(1) : tidak ada respon
• Verbal (respon verbal) :
(5) : orientasi baik
(4) : bingung, berbicara mengacau (sering bertanya berulang-ulang), disorientasi tempat
dan waktu.
(3) : kata-kata tidak jelas
(2) : suara tanpa arti (mengerang)
(1) : tidak ada respon
PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE)
• KEADAAN UMUM
• Pengkajian GCS (Glasgow Coma Scale).....
• Motorik (Gerakan) :
(6) : mengikuti perintah
(5) : melokalisir nyeri (menjangkau & menjauhkan stimulus saat diberi rangsang
nyeri)
(4) : withdraws (menghindar/menarik extremitas atau tubuh menjauhi stimulus
saat diberi rangsang nyeri)
(3) : flexi abnormal (tangan satu atau keduanya posisi kaku diatas dada & kaki
extensi saat diberi rangsang nyeri).
(2) : extensi abnormal (tangan satu atau keduanya extensi di sisi tubuh, dengan
jari mengepal & kaki extensi saat diberi rangsang nyeri).
(1) : tidak ada respon
PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE)
• KEADAAN UMUM
• Pengkajian GCS (Glasgow Coma Scale).....
• Hasil pemeriksaan tingkat kesadaran berdasarkan GCS disajikan dalam simbol
E…V…M… Selanjutnya nilai-nilai dijumlahkan. Nilai GCS yang tertinggi adalah 15
yaitu E4V5M6 dan terendah adalah 3 yaitu E1V1M1.
• Kesimpulan :
1. Composmentis : 15-14
2. Apatis : 13-12
3. Delirium : 11-10
4. Somnolen : 9-7
5. Stupor : 6-4
6. Coma : 3
PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE)
• KEADAAN UMUM

• Compos Mentis (conscious), yaitu kesadaran normal, sadar sepenuhnya, dapat menjawab semua
pertanyaan tentang keadaan sekelilingnya.
• Apatis, yaitu keadaan kesadaran yang segan untuk berhubungan dengan sekitarnya, sikapnya acuh tak
acuh.
• Delirium, yaitu gelisah, disorientasi (orang, tempat, waktu), memberontak, berteriak-teriak,
berhalusinasi, kadang berhayal.
• Somnolen (Obtundasi, Letargi), yaitu kesadaran menurun, respon psikomotor yang lambat, mudah
tertidur, namun kesadaran dapat pulih bila dirangsang (mudah dibangunkan) tetapi jatuh tertidur lagi,
mampu memberi jawaban verbal.
• Stupor (soporo koma), yaitu keadaan seperti tertidur lelap, tetapi ada respon terhadap nyeri.

• Coma (comatose), yaitu tidak bisa dibangunkan, tidak ada respon terhadap rangsangan apapun (tidak
ada respon kornea maupun reflek muntah, mungkin juga tidak ada respon pupil terhadap cahaya).
PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE)
• TEKANAN DARAH

Hal – hal yang harus diperhatikan dlm mengukur tekanan darah

• Minta pasien menghindari kopi dan rokok 30 menit sebelum pemeriksaan dan istirahat 5
menit sebelum pemeriksaan.
• Pastikan ruangan tenang, nyaman dan hangat

• Pastikan lengan yang dipilih bebas dari pembekuan darah.

• Palpasi nadi brakialis untuk menegaskan bahwa arteri memiliki nadi yang berdenyut.

• Posisikan lengan sehingga arteri brakialis setinggi jantung (kira2 setinggi dengan
interkosta ke 4)
• Jika pasien duduk, letakkan lengan pada meja setinggi pertengahan dada.
PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE)
• TEKANAN DARAH
• Prosedur pengukuran tekanan darah :
• Tempatkan kantong balon ditengah arteri brakialis. Bagian tepi bawah
manset sekitar 2,5 cm diatas lipatan antekubital.
• Lingkarkan manset dan posisikan lengan pasien sehingga sedikit fleksi
pada area siku.
• Untuk menentukan seberapa tinggi menaikkan tekanan manset, tentukan
terlebih dahulu tekanan sistolik dengan palpasi. Dengan cara raba arteri
radialis dengan satu tangan, jika sudah teraba segera pompa manset
sampai arteri radialis tidak teraba. Baca nilai tekanan ini pada manometer
dan tambahkan 30 mmHg dari nilai yang anda dapatkan.
PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE)
• TEKANAN DARAH

• Prosedur pengukuran tekanan darah :

• Segera kempiskan manset.

• Raba arteri brakialis untuk memastikan letak bel stetoskop tepat. Jika
sudah teraba letakkan bel stetoskop diatas arteri brakialis.
• pastikan bahwa anda telah mengunci bagian ujung pengeluaran udara
dengan memutar penuh penutup udara.
• Pompa manset segera sampai level yang telah ditentukan, lalu kempiskan
perlahan dengan laju penurunan 2 – 3 mmHg per detik.
PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE)
• TEKANAN DARAH

• Prosedur pengukuran tekanan darah :

• Catat tekanan ini sampai anda mendengar suara detak nadi brakialis
secara berurutan. Tekanan ini merupakan tekanan sistolik.
• Terus turunkan tekanan perlahan. Titik menghilangnya suara detak nadi,
biasanya hanya beberapa mmHg dibawah titik muncunya suara. Tekanan
ini merupakan tekanan diastole.
• Normalnya TD 120/80 mmHg
PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE)
• NADI

• Rasakan denyut radialis dengan bantalan ujung jari telunjuk dan jari
tengah anda, tekan arteri radialis sampai terdeteksi pulsasi yang
maksimal.
• Jika irama teratur, hitung frekuensi selama 15 detik dan kalikan 4. jika
frekuensi cepat atau lambat tidak seperti biasanya, hitung selama 60
detik.
• Normal dewasa 60 – 100 x/menit
PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE)
• PERNAFASAN

• Pantau frekuensi, irama, kedalaman, dan usaha pernafasan.

• Hitung jumlah pernafasan dalam 1 menit.

• Normalnya individu dewasa bernafas 14 sampai 20 kali permenit dengan

pola yang tenang dan teratur.
PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE)
• SUHU

• Dapat dilakukan pada axilla, oral, membran timpanik dan rektal.

• Suhu oral rata2 37°C. Waktu 3 – 5 menit

• Suhu rektal lebih tinggi dibandingkan suhu oral sekitar 0,4 - 0,5°C. Waktu
3 menit
• Suhu axilla lebih rendah dibandingkan suhu oral, yakni sekitar 1°C dan
memerlukan waktu 5 – 10 menit untuk menunggu hasilnya.
• Suhu membran timpanik lebih tinggi dibandingkan suhu oral normal
perbedaannya sekitar 0,8°C. Waktu 2 – 3 detik.
Pertemuan 5
• Pemeriksaan Fisik Head To Toe : Kepala dan Rambut, Mata, Telinga,
Hidung
Kepala dan Rambut
Inspeksi Palpasi
• Perhatikan kesimetrisan wajah, tengkorak,
warna dan distribusi rambut, serta kulit kepala. • untuk mengetahui keadaan
• Wajah normalnya simetris antara kanan dan
rambut, massa, pembekuan, nyeri
kiri. Ketidaksimetrisan wajah dapat menjadi tekan, keadaan tengkorak dan
suatu petunjuk adanya kelumpuhan/ paresif
saraf ketujuh. kulit kepala
• Bentuk tengkorak yang normal adalah simetris
dengan bagian frontal menghadap kedepan dan
bagian parietal menghadap kebelakang.
• Distribusi rambut sangat bervariasi pada setiap
orang, dan kulit kepala normalnya tidak
mengalami peradangan, tumor, maupun bekas
luka/sikatriks.
KEPALA DAN RAMBUT..
MATA...
Fungsi Penglihatan....
• Tanyakan pada pasien bagaimana
penglihatannya. Jika ada
perubahan tanyakan kapan
terjadinya, faktor pemberat,
bagian mana yang mengalami
perubahan (lapang pandang
sebagian/penuh)
Konjunctiva..
• Tarik kelopak mata bagian bawah
dengan menggunakan ibu jari.
• Amati keadaan konjungtiva dan
kantong konjungtiva bagian bawah,
catat bila didapatkan infeksi atau
pus atau bila warnanya tidak
normal, misalnya anemik/pucat
• Bila diperlukan, amati konjungtiva
bagian atas, yaitu dengan cara
membuka/membalik kelopak mata
atas dengan perawat berdiri
dibelakang pasien
MATA...
Sklera.. Palpebra...
• Amati warna sclera saat • Bisa terlihat penumpukan cairan
memeriksa konjungtiva yang atau edema pada palpebrae,
pada keadaan tertentu warnanya selain itu bias juga terlihat
dapat menjadi ikterik/kuning cekung pada pasien dehidrasi.
• Teknik memeriksa sclera dengan
palpasi menggunakan kedua jari
menarik palpebrae, pasien
melihat kebawah.
MATA...
TELINGA..
Inspeksi...
• Dimulai dr amati telinga luar,
periksa ukuran, bentuk, warna, lesi,
dan adanya massa.
• Pegang bagian pinggir daun
telinga/heliks dan secara perlahan-
lahan tarik daun telinga keatas dan
ke belakang sehingga lubang telinga
menjadi lurus dan mudah diamati
• Amati pintu masuk lubang telinga
dan perhatikan ada/ tidaknya
peradangan, pendarahan atau
kotoran.
Palpasi
• Palpasi kartilago telinga luar
secara sistematis, yaitu dari
jaringan lunak, kemudian
jaringan keras, dan catat bila ada
nyeri.
• Tekan bagian tragus kedalam dan
tekan pula tulang telinga di
bawah daun telinga. Bila ada
peradangan, pasien akan merasa
nyeri
TELINGA..
Pemeriksaan Pendengaran...
Pemeriksaan dengan bisikan
• Mengatur pasien berdiri membelakangi
pemeriksa pada jarak 4-6 m
• Mengistruksikan pada klien untuk menutup
salah satu telinga yang tidak diperiksa.
• Membisikan suatu bilangan misal “6 atau 5”
• Menyuruh pasien mengulangi apa yang
didengar
• Melakukan pemeriksaan telinga yang satu
• Bandingkan kemempuan mendengar telinga
ka.ki
Pemeriksaan Pendengaran...
Pemeriksaan dengan arloji
• Mengatur suasana tenang.
• Pegang sebuah arloji disamping telinga
klien.
• Menyuruh klien menyatakan apakah
mendengar suara detak arloji.
• Memimndahkan arloji secara berlahan-
lahan menjauhi. telinga dan suruh
pasien menyatakan tak mendengar lagi.
• Normalnya pada jarak 30 cm masih
dapat didengar.
TELINGA...
HIDUNG
Inspeksi Palpasi..
• Apakah hidung simetris, apakah • Apakah ada nyeri tekan dan
ada inflamasi, apakah ada secret. massa.
• Amati bentuk dan posisi septum,
kartilago, dan dinding-dinding
rongga hidung serta selaput
lendir pada rongga hidung
(warna, sekresi, bengkak)
Hidung...
THANKS FOR YOUR ATTENTION.....
MULUT DAN LIDAH....
Inspeksi
• Amati bibir apa ada klainan kogenital
(bibir sumbing), warna, kesimetrisan,
kelembaban, pembengkakkan, lesi.
• Amati jumlah dan bentuk gigi, gigi
berlubang, warna, plak, dan kebersihan
gigi.
• Lidah : kotor/coated, akan ditemui pada
keadaan: hygiene mulut yang kurang,
demam thypoid, tidak suka makan,
pasien coma, perhatikan pula tipe lidah
yang hipertemik yang dapat ditemui
pada pasien typoid fever
• Inspeksi mulut dalam dan faring:
• Menyuruh pasien membuka mulut amati
mucosa: tekstur, warna, kelembaban, dan
adanya lesi
• Amati lidah tekstur, warna, kelembaban,
lesi
• Untuk melihat faring gunakan tongspatel
yang sudah dibungkus kassa steril,
kemudian minta klien menjulurkan lidah
dan berkata “AH” amati ovula/epiglottis
simetris tidak terhadap faring, amati tonsil
meradang atau tidak (tonsillitis/amandel).
MULUT DAN LIDAH....
Palpasi....
• Pegang dan tekan daerah pipi
kemudian rasakan apa ada massa/
tumor, pembengkakkan dan nyeri.
• Palpasi pada mulut dilakukan
terutama bila dari inspeksi belum
diperoleh data yang meyakinkan.
• Tujuannya adalah mengetahui
bentuk dan setiap ada kelainan yang
dapat diketahui dengan palpasi,
yang meliputi pipi, dasar mulut,
palatum, dan lidah
Palpasi Kelenjar getah bening dan
thyroid.
• satu tangan dari samping atau
dua tangan dari arah belakang,
jari-jari meraba permukaan
kelenjar dan pasien diminta
menelan rasakan apakah terasa
ada pembengkakan pada jaringan
sekitar.
Mulut dan lidah
Tenggorokan dan Leher..
Inspeksi...
• Amati mengenai bentuk, warna
kulit, jaringan parut
• Amati adanya pembengkakkan
kelenjar tirod/gondok, dan adanya
massa
• Amati kesimeterisan leher dari
depan, belakang dan samping ka,ki.
• Mintalah pasien untuk mengerakkan
leher (fleksi-ektensi ka.ki), dan
merotasi- amati apakah bisa dengan
mudah dan apa ada respon nyeri.
Palpasi Kelenjar getah bening dan
thyroid.
• satu tangan dari samping atau
dua tangan dari arah belakang,
jari-jari meraba permukaan
kelenjar dan pasien diminta
menelan rasakan apakah terasa
ada pembengkakan pada jaringan
sekitar.
Tenggorokan dan leher
THANKS FOR YOUR ATTENTION...