Patologi

Pada
Hidung

Oleh :

Lidwina

Liliana

Yulius
 RINITIS ALERGI,
RINITIS VASOMOTOR,
POLIP HIDUNG,
RHINOSINUSITIS AKUT DAN
KRONIK,
KARSINOMA NASOFARING,
BENDA ASING HIDUNG.
RHINITIS
ALERGI
 DEFINISI KLASIFIKASI
1. Intermiten (kadang-kadang): bila gejala
< 4 hari/minggu atau < 4 minggu.
2. Persisten/menetap bila gejala > 4
hari/minggu dan atau > 4 minggu. (WHO
Rinitis alergi adalah kelainan pada ARIA, 2007)
hidung dengan gejala bersin-bersin,
rinore, rasa gatal dan tersumbat setelah
mukosa hidung terpapar alergen yang
Ringan : ≠ gangguan tidur, gangguan
diperantarai oleh IgE. (WHO ARIA, 2001)
aktivitas harian, bersantai, olahraga,
belajar, beraktivitas dan hal-hal lain yang
mengganggu
Berat : terdapat 1/> dari gangguan tsb
diatas
PATOFISIOLOGI
DIAGNOSIS
ANAMNESIS
• Bersin berulang
• Rinore yang encer dan banyak
• Hidung tersumbat
• Hidung dan mata gatal, kadang berair atau merah
• Pengaruh terhadap kualitas hidup (gangguan aktivitas dan tidur)
• Gejala penyerta : sakit kepala, nyeri wajah, sesak napas

PEMERIKSAAN FISIK
• Rinoskopi anterior : mukosa hidung basah, pucat dengan konka edema dan sekret yang encer dan banyak
• Nasoendoskopi : kelainan yang tidak terlihat di rinoskopi anterior
• Anak-anak : Allergic shiner, Allergic salute, Allergic Crease, Allergic Facies

PEMERIKSAAN PENUNJANG
• In vitro : IgE total, IgE spesifik, sitologi sekret hidung (eosinofil)
• In vivo : Tes kulit (Prick test, SET/Skin end point Titration)
TATALAKSANA
Penghindaran Allergen dan Eliminasi

• Edukasi : hindari kontak dengan alergen dan eliminasi

Medikamentosa

• Antihistamin → antagonis histamin H-1

• Dekongestan → pemakaian secara topikal hanya boleh
beberapa hari untuk menghindari rhinitis
medikamentosa
• Kortikosteroid →
Rhinitis
Vasomotor
Definisi
• Rhinitis vasomotor adalah suatu keadaan akibat tidak seimbangnya persyarafan otonom (simpatis dan
parasimpatis) di rongga hidung yang ditandai dengan kumpulan gejala atau sindrom yang terdiri dari
hidung tersumbat yang berulang-ulang rhinorrea, bersin dan tanpa adanya rasa gatal dimata, hidung dan
palatum mole

Faktor Predisposisi
• Obat yang menghambat saraf simpatis (simpatolitik), ergotamin (ergot alkaloid), metil dopa (anti
hipertensi)
• Faktor fisik : iritasi asap rokok, udara dingin(ekstrim), kelembaban ↑, bau yang merangsang (ekstrim)
• Faktor endokrin : hamil, hipertiroid, pubertas
• Faktor psikis : cemas. Stress/tegang, emosi

Gambaran klinis
• Obstruksi nasi bergantian kiri dan kanan
• Rinore
• Bersin (jarang) dan ≠ gatal pada mata
• Gejala memburuk pada pagi hari karena perubahan suhu yang ekstrim
DIAGNOSIS
ANAMNESIS
• Dilakukan untuk menyingkirkan adanya rhinitis karena alergi,
okupasi, hormonal atau obat-obatan
PEMERIKSAAN FISIK
• Rinoskopi anterior : edema mukosa hidung, konka berwarna
merah gelap, permukaan konka hipertropi, secret mucoid.
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
• IgE normal, skin test (-), eosinofil normal
TATALAKSANA
1. Menghindari faktor predisposisi Kortikosteroid Budesonide dosis 100-200 1-2 x/hari 2 minggu
Topikal mcg/hari
2. Medikamentosa
a. Dekongestan oral antikolinergik Ipratropium
topikal Bromide
b. Antihistamin (combivent)
c. Kortikosteroid topikal
Antihistamin Ceterizin 10 mg 2 kali sehari
d. Antikolinergik topical
3. Operatif → bedah beku, elektrokauter, Dekongestan pseudoefedri Pseudo 3 kali sehari Tablet : 15
oral n, fenilefrin efedrin mg, 30 mg,60
konkotomi (30-60 mg) mg,120 mg
4. Vidian neurektomi → pemotongan pada Phenylephrin
e
N. vidian
(10 mg)
RHINOSINUSI
TIS
DEFINISI

– Rinosinusitis (RS) adalah suatu kondisi peradangan yang melibatkan hidung dan
sinus paranasal. Secara klinik RS adalah keadaan yang terjadi sebagai
manifestasi adanya peradangan yang mengenai mukosa rongga hidung dan
sinus paranasal dengan terjadinya pembentukan cairan atau adanya kerusakan
pada tulang di bawahnya.
 Klasifikasi RS menurut the American
Academy of Otolaryngic Allergy (AAOA) dan
American Rhinologic Society (ARS)
1. Rinosinusitis akut (RSA)
• Bila gejala RS berlangsung sampai 4 minggu. Gejala timbul mendadak, biasanya akibat infeksi virus dan sembuh sebelum 4 minggu. Setelah
itu seluruh gejala akan menghilang. Gejala RSA viral yang memburuk setelah 5 hari atau gejala yang menetap setelah 10 hari menunjukkan
adanya infeksi kuman (RSA bakterial).

2. Rinosinusitis akut berulang (Recurrent acute rhinosinusitis).

• Gejala dan tanda sesuai dengan RSA,tetapi memburuk setelah 5 hari atau menetap selama lebih dari 10 hari. Kriteria gejala untuk RSA
berulang identik dengan kriteria untuk RSA. Episode serangan berlangsung selama 7-10 hari. Selanjutnya episode berulang terjadi sampai 4
atau lebih dalam 1 tahun. Diantara masing-masing episode terdapat periode bebas gejala tanpa terapi antibiotik.

3. Rinosinusitis sub akut (RSSA).

• RS dengan gejala yang berlangsung antara 4 sampai 12 minggu. Kondisi ini merupakan kelanjutan perkembangan RSA yang tidak
menyembuh dalam 4 minggu. Gejala lebih ringan dari RSA. Penderita RSSA mungkin sebelumnya sudah mendapat terapi RSA tetapi
mengalami kegagalan atau terapinya tidak adekuat.

4. Rinosinusitis kronis (RSK)

• Bila gejala RS berlangsung lebih dari 12 minggu.

5. Rinosinusitis kronis dengan eksaserbasi akut

• RSK pada umumnya mempunyai gejala yang menetap. Pada suatu saat dapat terjadi gejala yang tiba-tiba memburuk karena infeksi yang
berulang. Gejala akan kembali seperti semula setelah pengobatan dengan antibiotik akan tetapi tidak menyembuh.
ETIOLOGI

– Penyebab utama dan terpenting dari RS adalah obstruksi ostium sinus. Berbagai
faktor baik lokal maupun sistemik dapat menyebabkan inflamasi atau kondisi
yang mengarah pada obstruksi ostium sinus seperti infeksi saluran nafas atas,
alergi, paparan bahan iritan, kelainan anatomi, defisiensi imun dan lain-lain.

– Infeksi akut saluran nafas atas yang disebabkan oleh virus merupakan faktor
penyebab terbanyak dari RS viral. Udem mukosa hidung dan sinus maksila yang
berakibat penyempitan ostium sinus maksila ditemukan pada 80% pasien
common cold. Adanya cairan dapat diikuti pertumbuhan bakteri sekunder
sehingga timbul gejala peradangan akut (RS akut bakterial).
 Manifestasi Klinis menurut Task Force yang
dibentuk oleh the American Academy of
Otolaryngologic Allergy (AAOA) dan
 Gejala mayor adalah : Gejala minor :
American
 Sakit pada Rhinologic Batuk
daerah muka (pipi,dahi ,hidung) Society (ARS)
 Hidung tersumbat Demam (untuk RS non akut)
 Keluar cairan dari telinga Tenggorok berlendir
 Gangguan penciuman Nyeri kepala
 Sekret purulen di rongga hidung Nyeri geraham
 Demam (untuk RS akut saja)
Halitosis

Dapat dinyatakan rhinosinusitis apabila adanya 2 gejala mayor atau lebih atau 1
gejala mayor disertai 2 gejala minor.
DIAGNOSIS
ANAMNESIS
Adanya penyebab infeksi baik
kuman maupun virus,riwayat
alergi atau kelainan anatomis di
dalam rongga hidung dapat
dipertimbangkan dari riwayat
penyakit yang lengkap.
PEMERIKSAAN FISIK
Adanya hiperemi dan daerah
sembab sekitar hidung dan
orbita.
Pada pemeriksaan rinoskopi
anterior dapat dijumpai adanya
kelainan-kelainan di rongga
hidung yang berkaitan dengan RS • Pemeriksaan yang dapat dilakukan
seperti hiperemi, sekret, udem,
krusta, septum deviasi, polip
atau tumor.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Transiluminasi
• Menilai adanya kelainan pada sinus
maksila
Pemeriksaan Radiologis
adalah foto sinus paranasal (Water’s,
Caldwel dan lateral), CT scan dan MRI
Endoskopi Nasal
• Kelainan di dalam rongga hidung,
termasuk memeriksa ostium sinus dan
kelainan pada kompleks ostiomeatal
PENATALAKSANAAN
1.
MEDIKAMENTO
• Perangsang reseptor α-adrenergik,yang dapat menyebabkan vasokonstriksi

Dekongestan pembuluh kapiler mukosa rongga hidung sehingga mengurangi udem dan

SA
menghilangkan sumbatan hidung serta mengembalikan patensi ostia sinus

• Kortikosteroid topikal (semprot hidung) dilaporkan bermanfaat pada

Kortikosteroid pengobatan RSA maupun RSK baik dengan atau tanpa latar belakang alergi.
• Kortikosteroid topikal dapat mengurangi inflamasi dan mengurangi sensitifitas
reseptor kolinergik mukosa rongga hidung sehingga mengurangi sekresi

• Antihistamin memang merupakan obat yang sangat efektif untuk mencegah

Antihistamin serangan alergi sehingga penggunaannya pada RS hanya bermanfaat pada RSK
dengan latar belakang alergi.

• Untuk memilih antibiotik yang tepat perlu pengetahuan tentang kuman

Antibiotik penyebab serta kepekaannya terhadap antibiotik yang tersedia.

ANTIBIOTIK UNTUK RHINOSINUSITIS
LANJUTAN...
 2. TERAPI BEDAH

Irigasi Sinus • Pada kondisi ini irigasi sinus maksilaris akan

membuang produk-produk infeksi seperti
(Antral jaringan nekrotik, kuman-kuman penyakit dan
debris yang terjadi. Tindakan irigasi ini akan
lavage) membantu ventilasi dan oksigenasi sinus.

Operasi • Prinsip dari operasi ini yaitu membuka dinding

depan sinus maksila pada daerah fosa kanina
Caldwell- (transbuccal antrostomy), dan membuat
nasoantral window melalui meatus inferior
Luc
 POLIP HIDUNG
Definisi : polip adalah massa lunak yang mengandung banyak cairan didalam rongga hidung, berwarna putih,
keabu-abuan yang terjadi akibat inflamasi mukosa.
Epidemiologi : dapat terjadi pada laki-laki maupun perempuan dan juga pada usia dewasa ataupun anak-
anak.
Etiologi : belum diketahui dengan pasti.
Patogenesis : (Bernstein)

Terjadi perubahan mukosa Terjadi prolapse submucosa

hidung akibat peradangan dan reepitelisasi dan
atau tubulensi pada KOM pembentuk kelenjar

Terjadi peningkatan
Polip Hidung penyerapan natrium
sehingga terjadi retensi air
Diangnosis :
– Anamnesis : keluhan pasien biasanya datang dengan hidung
tersumbat, rinorea, gangguan penghidung (hyposmia atau anosmia)
kadang disertai bersin-bersin dan nyeri pada hidung.
– Pemeriksaan fisik :
– Inspeks : ditemukan hidung tampak mekar karena pelebaran batang
hidung
– Rinoskopi anterior : massa bulat atau lonjong berwarna pucat di
meatus medius dan mudah digerakan
– Klasifikasi polip (Mackay dan Lund 1997)
Makroskopis : massa bertangkai
– Stadium 1 : polip dimeatus medius
dengan permukaan licin berbentuk
– Stadium 2 : polip keluar dari meatus medius tapi belum memenuhi bulat atau lonjong, berwarna putih
rongga hidung kebu-abuan dapat tunggal atau
multiple, ditekan tidak sakit, berisi
– Stadium 3 : polip masif cairan. Tempatnya di meatus medius
dan sinus etmoid.
 Kondisi polip Stadium Tatalaksana
Polip
Polip terbatas dimeatus 1 Polipektomi medikamentosa Kortikosteroid Topikal :
media • Budesonide 6 mcg/lubang
hidung/2 kali sehari semprot
• Fluticasone propionate 50
mcg/lubang hidung/ 2 kali semprot
• Mometasone furoate 50
mcg/lubang hidung/ 2 kali semprot
Kortikosteroid Sistemik :
• Metilprednison 4 mg/ 2 kali sehari
Polip sudah keluar dari 2 Polipektomi medikamentosa atau Rujuk Sp. THT-KL
meatus medius tetapi operasi
belum memenuhi
rongga hidung
polip massif (memenuhi 3 Operasi Rujuk Sp. THT-KL
rongga hidung
Tumor Hidung
 Hidung dan sinonasal merupakan rongga yang dibatasi oleh
tulang-tulang wajah yang merupakan daerah terlindung
sehingga tumor pada daerah ini sulit diketahui secara pasti.

Gejala
Epidemiologi – Gejala Nasal

– Ditemukan pada RS Cipto – Gejala Orbita

Mangunkusumo 10-15% dari – Gejala Oral
seluruh keganasan THT.
– Gejala Facial
– Gejala Intrakranial
Pemeriksaan Pemeriksaan Penunjang
– Inspeksi : Perhatikan wajah apakah
asimetris atau distorsi
– Rinoskopi : deskripsikan massa – Gold Standar : CT Scan

Jinak : permukaan Licin

Ganas : permukaan Berbenjo-benjol,
rapuh dan mudah berdarah
TUMOR JINAK DAN GANAS

– Tumor jinak pada hidung & sinus paranasal

– Osteoma
– Fibroma
– Angiofibroma
– neurilemomma
– Ossifying fibroma (fibrous dysplasia)
– Papilloma
– Hemangioma
– Tumor ganas pada bagian luar hidung:
– Basal cell carcinoma (Rodent ulcer)
– Keratinizing Squamous Cell Carcinoma
– Ameloblastoma
Penanda Tumor

Stadium
BENDA ASING DI HIDUNG

Oleh :
Liliana hesti roa (0120840159)
Lidwina S.K.P. Fonataba (012084158)
Yulius ambolon (0120840297)

Pembimbing :
dr. Agustina petronella, sp. Tht-Kl
Latar belakang

– Kematian mendadak terutama pada anak-anak dapat terjadi akibat aspirasi atau tertelan benda asing.
– Benda asing dalam suatu organ tubuh ialah benda yang berasal dari luar atau dari dalam tubuh, yang
dalam keadaan normal tidak terdapat dalam organ tersebut.
– Benda asing dari luar tubuh disebut eksogen dan biasanya masuk melalui mulut atau hidung.
Benda asing eksogen dapat berupa zat padat (organik atau anorganik) atau cair. Zat padat
organik dapat berupa tulang atau kacang-kacangan, sedangkan zat anorganik dapat berupa paku,
peniti, batu, atau uang logam. Benda asing endogen dapat berupa sekret kental, darah, bekuan
darah, nanah, krusta, cairan amnion, atau bronkolit.
– Terdapat beberapa faktor yang berperan pada masuknya benda asing ke dalam telinga, hidung
dan tenggorokan, yaitu:
 faktor personal (usia, jenis kelamin, pekerjaan, kondisi sosial, tempat tingga)l;
 kegagalan mekanisme proteksi yang normal (tidur, kesadaran menurun, epilepsi, dan
alkoholisme);
– medikal dan surgikal (tindakan bedah, ekstraksi gigi, belum tumbuhnya gigi molar pada anak
yang berusia <4 tahun);
– faktor kejiwaan (emosi, gangguan psikis); ukuran, bentuk dan sifat benda asing.
Anatomi hidung
Etiologi
Benda asing hidup Benda asing yang mati

Larva Lalat : oleh larva lalat dari spesies

Benda asing tak hidup yang tersering adalah
Chryssonya bezziana adalah serangga yang manik-manik, baterai logam, dan kancing
termasuk dalam famili Calliphoridea, ordo baju. Kasus baterai logam di hidung
dipteral subordo Cyclorrapha kelas Insecta.
merupakan salah satu kegawatan yang
harus segera dikeluarkan karena kandungan
Lintah : Hirudinae adalah kelas dari zat kimianya yang dapat bereaksi terhadap
anggota hewan tak bertulang belakang yang mukosa hidung.
termasuk filum annelida.

Cacing : (Ascaris Lumbricoides )

Hidung dapat menjadi part d’entry atau
tempat cacing tersebut bermigrasi dari
usus untuk mendapatkan oksigen yang lebih
banyak.
– Salah satu contoh sebuah gambaran kelereng pada rongga hidung pasien
Manifestasi klinis

– Gejala sumbatan benda asing tergantung pada lokasi benda asing, derajat sumbatan (total atau
sebagian), sifat, bentuk, dan ukuran benda asing.
– Gejala yang paling sering adalah hidung tersumbat, rinore unilateral, dengan cairan kental dan berbau.
Kadang- kadang terdapat rasa nyeri, demam, epistaksis, bersin, dan disertai bekuan darah.
– Pada pasien dengan benda asing hidung yang hidup, gejala-gejala yang muncul biasanya terdapat
pada hidung bilateral. Hidung tersumbat, sakit kepala, dan bersin dengan kotoran seropurulen
biasanya merupakan gejala yang tampak. Peningkatan suhu tubuh dan adanya bau tidak sedap
yang berasal dari rongga hidung dapat pula muncul. Leukositosis dapat terjadi akibat adanya
infeksi sekunder. Rhinolith biasanya tidak bergejala dan kemudian menyebabkan obstruksi
apabila membesar.
Diagnosis
– Ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.

Gambaran Benda asing/opak pada rongga hidung, potongan sagittal dan

coronal (Okhakhu AL, Okalugbo NE, Onyeagwana NC, 2013)
Endocopy nasal

– Gambaran endoskopi benda asing Rongga hidung (Steven WH, Karen LM. 2007)
Penatalaksanaan

– Adapun pemilihan teknik untuk mengeluarkan benda asing sebaiknya didasarkan pada lokasi yang
tepat, bentuk, dan komposisi benda asing.
– Bahaya utama pengeluaran benda asing pada hidung: adalah aspirasi, terutama pada anak-anak yang
tidak kooperatif dan menangis, pasien gelisah yang kemungkinan dapat menghirup benda asing ke
dalam jalan napas dan melukai jaringan sekitar, sehingga menimbulkan keadaan emergensi
– Beberapa persiapan pengeluaran benda asing pada hidung antara lain :
1. Posisi ideal saat pengeluaran benda asing pada hidung adalah meminta pasien
untuk duduk, pada pasien pediatrik maka akan di pangku, kemudian akan
menahan tangan dan lengan pasien, dan seseorang lainnya akan membantu menahan
kepala pasien dalam posisi ekstensi 30o.
2. Visualisasi yang adekuat penting untuk membantu pengeluaran benda
asing pada hidung. Lampu kepala dan kaca pembesar dapat membantu pemeriksa untuk
memeroleh sumber pencahayaan yang baik dan tidak perlu di pegang, sehingga
kedua tangan pemeriksa dapat digunakan untuk melakukan tindakan.
3. Anestesi lokal sebelum tindakan dapat memfasilitasi ekstraksi yang efisien dan biasanya dalam
bentuk spray. Lignokain (Lidokain) 4% merupakan pilihan yang biasa digunakan,
walaupun kokain biasa digunakan dan bersifat vasokonstriktor. Namun,
penggunaan kokain pada anak- anak dapat menimbulkan toksik, sehingga
biasanya digantikan dengan adrenalin (epinefrin) 1:200.000. Akan tetapi, penggunaan
anestesi local tidak terlalu bermanfaat pada pasien pediatric, sehingga anestesi
umum lebih sering digunakan pada kasus anak-anak.
Alat-alat yang diguanakan dalam proses ekstraksi benda asing pada hidung adalah
 forsep bayonet,
 serumen hook,
 kateter tuba eustasius, dan
 suction.
– Teknik pengeluaran benda asing pada hidung :
– Penatalaksanaan benda asing hidung yang tidak hidup
Pengeluaran atau ekstraksi benda yang berbentuk bulat merupakan hal yang sulit
karena tidak mudah untuk mencengkram benda asing tersebut. Serumen hook yang sedikit
dibengkokkan merupakan alat yang paling tepat untuk digunakan. Pertama- tama,
pengait menyusuri hingga bagian atap cavum nasi hingga belakang benda asing hingga
terletak di belakangnya, kemudian pengait diputar ke samping dan diturunkan
sedikit, lalu ke depan. Dengan cara ini benda asing itu akan ikut terbawa keluar.
Selain itu, dapat pula digunakan suction. Tidaklah bijaksana bila mendorong benda asing dari
hidung kearah nasofaring dengan maksud supaya masuk ke dalam mulut.
Dengan cara itu, benda asing dapat terus masuk ke laring dan saluran napas
bagian bawah yang menyebabkan sesak napas, sehingga menimbulkan keadaan yang
gawat.
2. Suction (teknik tekanan negatif) biasanya digunakan apabila ekstraksi dengan forsep atau hook
tidak berhasil dan juga digunakan pada benda asing berbentuk bulat. Suction dapat
dengan mudah ditemukan pada bagian emergensi dan kemudian diatur pada tekanan 100 dan
140 mmHg sebelum digunakan.
3. Benda asing mati yang bersifat non-organik pada hidung lainnya seperti spons
dan potongan kertas dapat diekstraksi dengan menggunakan forsep.
4. Benda asing mati lain yang bersifat organik seperti kacang-
kacangan dapat diekstraksi dengan menggunakan pengait
tumpul.
5. Apabila tidak terdapat peralatan atau instrument, dapat digunakan
cara: pasien dapat mengeluarkan benda asing hidung tersebut
dengan cara menghembuskan napas kuat-kuat melalui hidung
sementara lubang hidung yang satunya di tutup. Jika cara ini
tidak berhasil atau benda asing pada hidung tersebut terdapat
pada pasien pediatrik yang tidak kooperatif, maka dapat
digunakan ventilasi tekanan positif melalui mulut. Pada teknik
ini, orang tua penderita melekatkan mulutnya ke mulut anaknya,
lalu menutup lubang hidung yang tidak terdapat benda asing
dengan jari, lalu meniupkan udara secara lembut dan cepat
2. Penatalaksanaan benda asing hidung yang
hidup
1. Teknik berbeda diterapkan pada benda asing hidup. Pada kasus benda asing hidup berupa
cacing, larva, dan lintah, penggunaan kloroform 25% yang dimasukkan ke dalam hidung dapat
membunuh benda asing hidup tersebut. Hal ini mungkin harus kembali dilakukan 2-3 perminggu
selama 6 minggu hingga semua benda asing hidup mati. Setiap tindakan yang selesai dilakukan,
ekstraksi dapat dilanjutkan dengan suction, irigasi, dan kuretase. 8,11
 2. Pada pasien myasis dengan angka komplikasi dan morbiditas yang tinggi, dilakukan operasi
debridement dan diberikan antibiotik parenteral, serta Ivermectin (antiparasit) dapat
dipertimbangkan. Setelah proses ekstraksi selesai dilakukan, pemeriksaan yang teliti harus
dilakukan untuk mengeksklusi kehadiran benda asing lainnya. Orang tua juga harus
diberikan edukasi untuk menjauhkan paparan benda asing hidung potensial lainnya
dari anak-anaknya.
Komplikasi

– Antara lain:
 abrasi,
 perdarahan,
 infeksi pada struktur sekitar,
 aspirasi, dan perforasi,
 serta pembentukan dan perkembangan rhinolith. Selain sinusitis akut, ditemukan pula infeksi sekunder
lain, yaitu selulitis periorbital, meningitis, epiglositis akut, difteri, dan tetanus. Badan asing kaustik,
seperti baterai dapat menyebabkan ulserasi dan nekrosis mukosa hidung.
TERIMA KASIH