dr.

Luwiharsih,MSc
Komisi Akreditasi RS

luwi-edit 9 jan16
luwi-edit 9 jan16
JABATAN SEKARANG :
Ka Bidang Diklat KARS
Ka Kompartemen Mutu PERSI 2015 - 2018

PENDIDIKAN
• SI Fakultas Kedokteran Unair
• SII Pasca Sarjana UI, Manajemen Rumah Sakit

luwi-edit 9 jan16
PENGALAMAN KERJA
o Surveior & Pembimbing Akreditasi RS
(1995 – sekarang )
o Direktur RSK Sitanala Tangerang ( 2007 –
2010 )
o Ka Sub Dit RS Pendidikan ( 2005 – 2007 )
o Ka Sub Dit RS Swasta ( 2001 – 2005 )
o Ka Sub Dit Akreditasi RS (1995 – 2001)

luwi-edit 9 jan16
AKREDITASI AKREDITASI
REGULER PROGRAM
KHUSUS

luwi-edit 9 jan16
 AKREDITASI DASAR
( 4 BAB)

AKREDITASI MADYA
( 8 BAB)
SURVEI
AKREDITASI
15 BAB AKREDITASI UTAMA
(12 BAB)

AKREDIATASI PARIPURNA
(15 BAB)

BERLAKU 3 TAHUN
luwi-edit 9 jan16
 BERLAKU 3 TAHUN

SURVEI
AKREDITASI 4 BAB AKREDITASI
PERDANA
(SKP, HPK, KPS,
PPI)

HANYA BOLEH SATU KALI , AKREDITASI

SELANJUTNYA MENGIKUTI PROGRAM REGULER
luwi-edit 9 jan16
 SURVEI
AKREDITASI

1 tahun
1 tahun

SURVEI SURVEI
VERIFIKASI VERIFIKASI

1 tahun
luwi-edit 9 jan 16
 SURVEI AKREDITASI
PROGRAM REGULER
Skor Bab = 60 – 80 %
Waktu survei remedial
paling lambat 6 bulan
setelah survei akreditasi
sebelumnya
Jenis kelulusan sesuai bab
yg dapat skor 80 %
luwi-edit 9 jan16
SURVEI AKREDITASI
PROGRAM KHUSUS
Skor Bab kurang dari 80 %
Waktu survei remedial 3 - 6
bulan setelah survei
akreditasi sebelumnya
Akreditasi perdana
luwi-edit 9 jan16
 JADWAL KEGIATAN SURVEI AKREDITASI PROGRAM KHUSUS
RUMAH SAKIT....................................
H-1, Hari....... Tanggal...............
19.00 – 20.00 Makan malam
20.00 – 21.00 Pertemuan dengan Direksi Rumah Sakit
Acara :
 Pembukaan oleh ketua Tim Survei
 Pemaparan etika survei
 Penjelasan jadwal acara survei
 Diskusi
 Penutupan
Catatan : Pimpinan RS menyampaikan Daftar Pasien Pulang 2
bulan terakhir, sudah diberi Kode jenis pasien
Peserta:
 Direksi RS dan Ketua Tim Akreditasi RS
 Ketua Tim Surveior surveior

luwi-edit 9 jan16
 JADWAL KEGIATAN SURVEI AKREDITASI PROGRAM KHUSUS
RUMAH SAKIT....................................
H-1, Hari....... Tanggal...............
21.00-22.00 Pertemuan Tim survei
 Pembukaan
 Penandatanganan kode etik surveior
 Penandatanganan surat pernyataan surveior
 Pengecekan aplikasi untuk skoring dan laporan survei
 Pembagian form untuk telaah rekam medis tertutup dan untuk
telususr KPS
 Mempelajari profil RS
 Menyiapkan materi untuk menanggapi presentasi Direktur
tentang Sasaran Keselamatan Pasien
 Memilih RM untuk telaah RM tertutup.(daftar pasien pulang 2
bulan terakhir, sudah disiapkan RS)
 Menyusun skenario telusur dan pembagian tugas

luwi-edit 9 jan16
 Hari Pertama, Hari ........... Tanggal.......................
Waktu SURVEIOR I : PPI - SKP SURVEIOR II : KPS – HPK
08.00 –08.30 Pembukaan pertemuan
- Perkenalan
- Penjelasan jadwal acara survei (Ketua Tim Survei)
08.30 – 09.00 Petemuan Presentasi Direktur tentang :
Profile RS, SKP, HPK dan PPI
Semua surveior
09.30 - 09.45 REHAT KOPI
Surveior meminta
1. daftar pasien pulang 2 bulan terakhir dan memilihnya, disiapkan uk
telaah RM Tertutup
2. daftar pasien rawat inap hari ini dan memilihnya, disiapkan utk Telusur
HPK
3. daftar pegawai unuk telusur KPS.dan peragaan BLS.
09.45-12.00  Telaah dok. PPI dan SKP  Telaah dokumen KPS – HPK
 Telaah rekam medis (5 RM)  Telaah rekam medis (5 RM)

12.00 – 13.00 ISHOMA

luwi-edit 9 jan16
 Hari Pertama, Hari ........... Tanggal.......................
Waktu SURVEIOR I SURVEIOR II
PPI - SKP KPS – HPK
13.00 – 14.00 Telaah KPS untuk tenaga medis Telaah KPS untuk tenaga
( 4 orang) dan tenaga profesi keperawatan (4 orang), tenaga
kesehatan lainnya (2 orang) profesi kesehatan lainnya (2
orang)
14.00 – 14.30 Peragaan BLS (RS agar menyiapkan manequin)
14.30 – 16.30 Telusur SKP dan PPI Telusur HPK dan KPS
16.30 Kembali ke hotel
18.30 – 19.00 Makan malam di hotel
19.00 – 21.00 Pertemuan surveior di hotel untuk penyusunan laporan

luwi-edit 9 jan16
 HARI KE 2, Hari........... Tanggal ................

08.00 – 08.45 Klarifikasi dan masukan

(Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi)
08.45 – 09.45 Wawancara Pimpinan ( HPK dan KPS)
09.45 – 10.00 REHAT KOPI
10.00 – 12.00 Telusur lanjutan SKP dan PPI Telusur lanjutan HPK dan KPS
12.00 – 13.00 ISHOMA
13.00 – 15.00 Penyusunan Laporan
15.00 – 16.00 Exit Conference
Penutupan
16.30 Surveior ke hotel
18.30 – 19.00 Makan malam di hotel
19.00 – 21.00 Pertemuan surveior di hotel untuk penyusunan laporan

luwi-edit 9 jan16
 FORMAT TELAAH REKAM MEDIS TERTUTUP
NAMA RUMAH SAKIT :

ALAMAT RUMAH SAKIT :

TANGGAL SURVEI :
NAMA SURVEIOR :
KATEGORI SURVEIOR :

REKAM MEDIS : I II III IV V

NOMER REKAM MEDIS :

DIAGNOSA :

DPJP :

luwi-edit 9 jan16
 PERSETUJUAN (CONSENT)
STD DOKUMEN YANG DIMINTA
Y T T Y T T Y T TD Y T TD Y T TD
D D D D D
D D

HPK 6.1 Penjelasan ke pasien &

keluarganya
HPK 6.3 Persetujuan Umum

HPK 6.4 Persetujuan operasi dan

tindakan invasif
Persetujuan Anestesi dan
sedasi
Persetujuan transfusi
darah dan produk darah
Persetujuan tindakan dan
prosedur risiko tinggi
HPK.8 Persetujuan riset,
penyelidikan dan
percobaan klinik

luwi-edit 9 jan16
 SASARAN KESELAMATAN PASIEN
SKP 1 Pasien menggunakan 2
identitas (Identitas
pasien di RM, di form
hasil laboratorium, hasil
radiologi
SKP 2 Komunikasi TbaK
(Tulbakon)
SKP 4 Surgical check list
SKP 6 Asesmen pasien jatuh
dan Re asesment
luwi-edit 9 jan16
luwi-edit 9 jan16
• Memberikan penjelasan kepada surveior tentang pelayanan

yang tersedia di RS

• Memberikan penjelasan kepada surveior tentang kegiatan

SKP, HPK dan PPI yang sudah dilaksanakan oleh RS

• Memberikan penjelasan kepada surveior capaian-capaian

dari kegiatan SKP, HPK, PPI dan rencana tindak lanjutnya.

• Memberikan gambaran keadaan RS sehingga dapat sebagai

informasi surveior pada waktu melakukan telusur

luwi-edit 9 jan16
• Direksi Rumah Sakit

• Komite Medik RS

• Komite Keperawatan RS

• Komite dan Tim PPI

• Para Pimpinan di RS (Pimpinan medis, pimpinan

keperawatan, pimpinan lainnya)

• Tim Akreditasi RS dan pokja terkait

• Lain-lainnya, sesuai kebijakan RS

luwi-edit 9 jan16
- Profil RS
- Sasaran Keselamatan Pasien
- Hak Pasien dan Keluarga
- Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi

luwi-edit 9 jan16
Contoh :

luwi-edit 9 jan16
 • Identitas rumah sakit
• Visi, Misi, Moto, Tujuan
• Struktur organisasi RS
• Capaian kegiatan
P
pelayanan RS
• Gambaran umum
pelayanan di rumah sakit
• Gambaran umum SDM
rumah sakit

luwi-edit 9 jan16
luwi-edit 9 jan16
 Contoh :

 Nama Rumah Sakit : RS ...............

 Alamat : Jl .......

 Telpon : .........

 Kelas Rumah Sakit : Kelas C /D

 SK Penetapan kelas : .....................

 Ijin Operasional : ………………….

 Kapasitas Tempat tidur :

 Luas : Bangunan .....m2

diatas tanah seluas .......m2

luwi-edit 9 jan16
VISI

luwi-edit 9 jan16
 • .............
• ............
MISI • .............

luwi-edit 9 jan16
MOTTO

luwi-edit 9 jan16
• Meningkatnya .................
• Tercapainya .............

luwi-edit 9 jan16
Contoh :

VVIP VIP I II-A III ISOLASI JML

Jumlah
TT

luwi-edit 9 jan16
 Contoh : BOR RS ............
TAHUN 2009 - 2013
90
79
80

70 65.7 66.1
63.5 62
60

50

40

30

20

10

0
2009 2010 2011 2012 2013
luwi-edit 9 jan16
 Contoh :

3.75
3.7 3.7
3.7

3.65
3.6
LOS (Hari)

3.6

3.55
3.5 3.5
3.5

3.45

3.4
2009 2010 2011 2012 2013

luwi-edit 9 jan16
 Contoh : BED TURN OVER (BTO)
TAHUN 2009 – 2013
70
69

68

66
65
BTO (KALI)

64
64 63.5

62 61.7

60

58
2009 2010 2011 2012 2013
luwi-edit 9 jan16
 Contoh : TURN OVER INTERVAL (TOI)
TAHUN 2009 – 2013
2.5
2.2
2.1
2 1.9
1.8

1.5
TOI (Hari)

1 0.9

0.5

0
2009 2010 2011 2012 2013
luwi-edit 9 jan16
Contoh : STRUKTUR ORGANISASI RS

Pimpinan RS

Keperaw Penunjan Komite

Medis SPI
a tan g medis Medis

luwi-edit 9 jan16
(1) Organisasi Rumah Sakit paling sedikit terdiri atas:
a. kepala Rumah Sakit atau direktur Rumah Sakit;
b. unsur pelayanan medis;
c. unsur keperawatan;
d. unsur …
d. unsur penunjang medis;
e. unsur administrasi umum dan keuangan;
f. komite medis; dan
g. satuan pemeriksaan internal.

luwi-edit 9 jan16
 Contoh :

1. Pelayanan Rawat Jalan

2. Pelayanan Rawat Inap

3. Pelayanan gawat darurat,

4. ....... Dst

luwi-edit 9 jan16
 Contoh :

No JENIS SDM JUMLAH KETERANGAN

1 DOKTER UMUM
2 DOKTER GIGI
3 DOKTER SPESIALIS
a. Rehab. Medik
b. Penyakit Dalam
c. Obsgyn
d. Bedah Umum
e. Radiologi
f. Anesthesi
g.
h. luwi-edit 9 jan16
Contoh :
No JENIS SDM JUMLAH KETERANGAN
1 Perawat
2 Perawat Gigi
3 Bidan
4 Apoteker
5 Ass. Apoteker
6 Analis Kesehatan
7 Radiografer
8 Fisioterapi
9 Nutrisionis
10 D3 Perekam Medik
11 AKL
12 Elektromedik
Total Profesi
Tenaga Non Profesi
Total
luwi-edit 9 jan16
luwi-edit 9 jan16
SASARAN I Ketepatan identifikasi pasien

SASARAN II Peningkatan komunikasi yang efektif

SASARAN III Peningkatan keamanan obat yang perlu

diwaspadai (high-alert)

SASARAN IV Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-

pasien operasi

SASARAN V Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan

kesehatan

SASARAN VI Pengurangan risiko pasien jatuh

luwi-edit 9 jan16
 KEGIATAN HASIL MONITORING

Melakukan identifikasi sebelum …%

melakukan tindakan/prosedur

Melakukan identifikasi sebelum …%

memberikan pengobatan
Melakukan identifikasi sebelum …%
memberikan tranfusi
darah/produk darah.
Melakukan identifikasi sebelum …%
mengambil darah/specimen

luwi-edit 9 jan16
 KEGIATAN HASIL MONITORING

PERINTAH LISAN/MELALUI …%
TELEPON SE SUAI PRSEDUR
(tubak)
PELAPORAN HASIL PEMERIKSAAN ..%
KRITIS SESUAI PROSEDUR ( tubak)

luwi-edit 9 jan16
 Peningkatan keamanan obat yang perlu
diwaspadai (high-alert)
KEGIATAN HASIL MONITORING

Pemberian stiker pada obat lasa & ..%

high alert
Memastikan minimal 5 benar ..%
sebelum memberikan obat
Melakukan double check sebelum ..%
memberikan obat high alert
Elektrolit konsentrat tak tersimpan ..%
di nurse station/unit pelayanan

luwi-edit 9 jan16
 Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-
pasien operasi

KEGIATAN HASIL MONITORING

Melaksanakan sign in sebelum …%
induksi anestesi

Melaksanakan time out sebelum ..%

incisi kulit
Melaksanakan siign out sebelum …%
pasien meninggalkan kamar
operasi

luwi-edit 9 jan16
 Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan

KEGIATAN HASIL MONITORING

Observasi kepatuhan 5 moment ..%
oleh dokter
Observasi kepatuhan 5 moment .%
oleh perawat

luwi-edit 9 jan16
Contoh : KEPATUHAN CUCI TANGAN DOKTER,
SEBELUM DAN SESUDAH PEMERIKSAAN/
KONTAK DENGAN PASIEN

84,3%
90.0

71,3%
80.0 68,6%
70.0
55,3% 59,3%
54,3%
60.0
46,3%
50.0
42,3%
40.0

30.0

20.0

10.0

0.0

Triwulan I Triwulan II Triwulan III Triwulan IV

Sbm kontak ssd kontak

luwi-edit 9 jan16
Contoh : KEPATUHAN CUCI TANGAN PERAWAT
TERHADAP TINDAKAN KEPERAWATAN

92,6%
100.0
83,3% 89,3%
82,6%
90.0 78% 78,3%
70%
80.0
62,3%
70.0

60.0

50.0

40.0

30.0

20.0

10.0

0.0

Triwulan I Triwulan II Triwulan III Triwulan IV

SESUDAH TINDAKAN
SEB TINDAKAN

luwi-edit 9 jan16
 Pengurangan risiko pasien jatuh

KEGIATAN HASIL MONITORING

Asesmen risiko jatuh pada pasien ..%

di RI
Melaksanakan tata laksana risiko ..%
jatuh sesudah melakukan
asesmen

luwi-edit 9 jan16
Contoh :
SASARAN KESELAMATAN PASIEN

83,8%
90 87,6% 76,45%
80

70
62,8%
60

50

40

30

20 5,1%
0,016% 0%
10 0% 0% 0%
0,26% 0,5% 0,13% 0%
0
ketidak tepatan Takkesalahan Insiden
kejadian kejadian salah pengurangan pengurangan kejadian pasien
identifikasi dalam
melakukan kesalahan
keamanan obat lokasi, salah risiko infeksi risiko infeksi jatuh
pasien komunikasi pemberian
yang perlu prosedur, salah (Hand Hygiene) (Hand Hygiene)
read back
efektif (tekhnis diwaspadai
obat high pasien operasi perawat dokter
(tubak)
penulisan SBAR) (Hight Alert)
alert (penandaan)
Bulan ke 2
Bulan ke 1

luwi-edit 9 jan16
 SKP KEGIATAN

SKP I

SKP II

SKP III

SKP IV

SKP V

SKP VI
luwi-edit 9 jan16
luwi-edit 9 jan16
 Ringkasan
Pulang

luwi-edit 9 jan16
 KEGIATAN YANG DILAKUKAN
Perlindungan dan Keamanan pasien di IGD

Perlindungan dan Keamanan pasien di Rawat inap

Perlindungan dan Keamanan pasien di ruang bayi

Perlindungan dan Keamanan pasien geriatri

Dst ...

luwi-edit 9 jan16
 KEGIATAN YANG DILAKUKAN
Regulasi/kebijakan dan prosedur penjelasan rencana pelayanan

Hasil monitoring .........  evaluasi pengisian RM

luwi-edit 9 jan16
 KEGIATAN YANG DILAKUKAN
Monitoring implementasi inform consent

luwi-edit 9 jan16
 KEGIATAN YANG DILAKUKAN
Alur komplain

luwi-edit 9 jan16
luwi-edit 9 jan16
 Ketua Komite PPI

Sekretaris

Anggota

luwi-edit 9 jan16
Ketua Tim PPI
(IPCO)

IPCN

IPCLN -2

luwi-edit 9 jan16
 INTEGRASI KEGIATAN
DNG PMKP

SDM :
- Komite PPI
- Tim PPI SURVEILANCE
- IPCN
- IPCLN APD & HAND
HYGIENE &
ICRA KESEHATAN
KERJA
DIKLAT PPI :
- Staf RS PROGRAM
- Px & pengunjung PPI
- Mhs praktik

STERILISASI ISOLASI
ANGGARAN :
- APD HYGIENE
- Desinfectan &
- Diklat SANITASI
luwi-edit 9 jan16
SALURAN PERNAFASAN HAP

Saluran kencing ISK

Peralatan intravaskuler invasif IADP

Lokasi operasi ILO

Penyakit dan organisme yang signifikan MDRO

secara epidemiologis
Muncul dan pemunculan ulang Laporan penyakit menular ke Dinkes
(emerging atau reemerging) infeksi di
masyarakat.

luwi-edit 9 jan16
Bulan H- 4 bulan H- 3 bulan H – 2 bulan H – 1 bulan

HAP

ISK

IADP

ILO

MDRO

Lap peny
menular

luwi-edit 9 jan16
 DATA RS DATA RS LAIN PENJELASAN

HAP

ISK

IADP

ILO

luwi-edit 9 jan16
Contoh : PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI,
SURVELANCE DAN PELAPORAN

0,01%
0.01

0.01

0.01

0.00

0.00
0%
0% 0% 0% 0% 0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0.00
Infeksi jarum Angka ISK ILO Pneumoni Sepsis infeksi Komplikasi
infus akibat tranfusi darah pasca operasi
pemasangan
Bulan ke 2
Bulan ke 1 ventilator

luwi-edit 9 jan16
 Pencegahan Dan Pengendalian Dari Kejadian Yang
Contoh :
Dapat Menimbulkan Masalah Bagi Keselamatan
Pasien, Keluarga Pasien Dan Staf

93,4%

94

93 89,9%
92

91

90

89

88

Ketaatan penggunaan APD

Bulan ke 2
Bulan ke 1

Standar > 75%

luwi-edit 9 jan16
 Moment
1 2 3 4 5
Dokter

Perawat

Staf klinis lainnya

luwi-edit 9 jan16
 PENYAKIT HASIL EVALUASI HASIL EVALUSI KETERANGAN
TRANFER PASIEN PENEMPATAN
PASIEN

AIRBORNE DISEASE Transfer pasien Ruang isolasi alami

sudah
menggunakan APD

IMMUNO- Ruang isolasi (-)

COMPROMIZE

luwi-edit 9 jan16
 HASIL MONITORING RENCANA PERBAIKAN

STERILISASI Pelayanan sterilisasi Dibentuk unit CSSD dng

belum terintegrasi tugas sebagai PIC
seluruh yan sterlisasi di
RS
MANAJEMEN LINEN
Pengelolaan sampah dan
sanitasi RS

luwi-edit 9 jan16
 • Pembuatan brosur etika batuk &
PASIEN DAN hand hygiene
PENGUNJUNG
• Edukasi hand hygiene pada pasien

• Edukasi PPI pada orientasi pegawai

PEGAWAI BARU
baru

• Sosialisasi SPO
REFRESHING • Edukasi cuci

RESPON TERHADAP • Edukasi staf perawat di ruang isolasi

• Edukasi staf perawat NICU 
DATA INFEKSI outbreak
luwi-edit 9 jan16
1. PEMERIKSAAN KESEHATAN BERKALA  .......% pegawai

2. PEMBERIAN IMUNISASI-VAKSINASI  .......% staf klinis

LAPORAN TERKENA PAJANAN & TERTUSUK JARUM  jml

3.
insiden

EVALUASI, KONSELING DAN TINDAK LANJUT TERHADAP STAF

4. YANG TERTULAR PENYAKIT INFEKSI  jml konseling

luwi-edit 9 jan16
 Issue Dampak Probabili Current Skor Ranking Tindakan PIC
infeksi tas system

Ranking 1 – 10

luwi-edit 9 jan16
luwi-edit 9 jan16