Anda di halaman 1dari 15

Congestive Heart Failure

oleh
Internsip RSUD Menggala
• Identitas pasien
• Nama : Diyana
• No RM : 141573
• Umur / Tanggal lahir : 26 tahun
• Agama : Islam
• Pekerjaan : Wiraswata
• Status Sosial : Menikah
• Alamat : Margo Rahayu, Simpang Pematang
Anamnesis dilakukan dengan cara Autoanamnesis pada tanggal 11
Maret 2019 pada jam 13.30 WIB

• Keluhan Utama: Sesak Napas

• Keluhan Tambahan: Perut membesar


• Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan ke RSUD Menggala dengan keluhan
sesak napas. Sesak napas dirasakan sejak 1 minggu SMRS
dan sesak memberat 2 hari ini. Sesak dialami saat
beristirahat dan membaik dalam posisi setengah duduk.
Sesak napas juga dirasakan saat malam hari ketika tidur.
Sebelum 2 hari terakhir, sesak timbul ketika berjalan kira-
kira 50 m. sesak tidak disertai dengan suara mengi. Pasien
mengaku mengalami pertama kali sesak timbul ketika 4 hari
setelah melahirkan. Batuk (+) sesekali tidak berdahak, perut
membesar dan kaki bengkak , dirsakan sejak 1 minggu
SMRS, BAK sedikit berwarna pekat, BAB normal.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Hipertensi (+), DM (-), Riwayat Tuberkulosis (-)

Riwayat Operasi
Pasien menyangkal pernah di operasi sebelumnya.

Riwayat Kebiasaan
merokok (-), alkohol (-)

Riwayat Keluarga
Tidak ada keluarga yang memiliki keluhan yang sama dengan
pasien.
Pmeriksaan Fisik
Status Generalisata
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis, GCS E4V5M6

Tanda-Tanda Vital
Tekanan Darah : 142/80 mmHg
Nadi : 120 x/menit
Pernapasan : 28 x/menit
Suhu : 36,8ºC
Pemeriksaan Fisik

Kepala : Normosefali, deformitas (-)


Mata : Sklera Ikterik (-), Konjungtiva anemis (-), pupil isokor
Hidung : Bentuk normal , septum deviasi (-), Sekret (-)
Mulut
-Tonsil : T1 / T1
-Mukosa Bibir : Tampak kering, Sianosis (-).
-Lidah : Bersih, papilla normal, tidak deviasi
Leher : Tidak teraba pembesaran KGB, trakea teraba
di tengah.
JVP 5+2 cm H2O
Paru
Inspeksi : Simetris saat inspirasi dan ekspirasi
Palpasi : Stem fremitus kedua lapangan paru simetris
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi : Suara nafas vesikuler, Rhonki Basah basal +/+, wheezing -/-

Jantung
Inspeksi : iktus cordis tampak
Palpasi :Iktus kordis teraba di SIC VII 2 cm lateral mid klavikula kiri
Perkusi :SIC II lineapara sternaliskanan
kiri atas : SIC II lineapara sternaliskiri
kananbawah : SIC IV lineaparasternaliskanan
kiri bawah : SIC VI 2 cm lateral mid klavikulakiri
Auskultasi : Auskultasi: Suara Jantung : S1 - S2 reguler G - M +
Abdomen

I : Perut tampak cembung, tidak terlihatadanyakelainankulit

P : Timpani dikeempat kuadran, tes undulasi (+), shifting dulnes(+)

P : hepar dan limpatidak teraba. Ektremitas

A : BU + Normal

Extremitas : Akral hangat, Edema (+) bilateral, Pucat (+)


Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Hasil

Hb 9,2 gr/dL

Ht 42 %

Leukosit 8.200 ribu/mm3

Trombosit 431.000/mm3

Albumin 3,8

MCV 62 gr

MCH 17 pgr

MCHC 28 %

Ureum 29 mg/dL

Creatinin 0,5 mg/dL

Glukosa sewaktu 126 mg/dL

Na 150

K 3,50

Ca 1,19
Resume

Pasien datang dengan ke RSUD Menggala dengan keluhan sesak napas. Sesak
napas dirasakan sejak 1 minggu SMRS dan sesak memberat 2 hari ini. Sesak
dialami saat beristirahat dan membaik dalam posisi setengah duduk. Sesak napas
juga dirasakan saat malam hari ketika tidur. Sebelum 2 hari terakhir, sesak timbul
ketika berjalan kira-kira 50 m. Pasien mengaku mengalami pertama kali sesak
timbul ketika 4 hari setelah melahirkan. Batuk (+) sesekali tidak berdahak, perut
membesar dan kaki bengkak , dirsakan sejak 1 minggu SMRS, BAK sedikit
berwarna pekat, BAB normal.
.
Diagnose
CHF NYHA II-III dengan acites + edema paru
Anemia Mikrositik Mikrositer
HT grade 1

Tatalaksana

BR, O2 3-4 lpm


posisi setengah duduk
NaCl 0,9% asnet

Inj Furosemide 1 x 40 mg (iv) ekstra IGD, jika masih berlanjut


sprinolacton 1 x 25 mg
Ramipril 1 x 5mg

rencana : -periksa SADT


- jadwalkan Echo
Prognosis
- Quo ad vitam : ad bonam
- Quo ad functionam : ad bonam
- Quo ad sanationam : ad bonam