Anda di halaman 1dari 39

DEFISIT PERAWATAN

DIRI
PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada hari selasa pada
tanggal 12 mei 2015 pada pukul 11.00 wita di
ruang Kunti RSJ Provinsi Bali dengan Teknik
wawancara, observasi, pemeriksaan fisik dan
catatan keperawatan klien serta kunjungan rumah
(home visite)
1. Pengumpulan Data
– Identitas klien
 Nama : SK  Pendidikan : SLTA

 Umur : 46 tahun  Pekerjaan :-

 Jenis kelamin : perempuan  Status : kawin

 Suku bangsa : INDONESIA  Hubungan : anak ke 1

 Agama : Hindu  Alamat : Br. Undisan


Kelod Ds. Undisan Tembuku
Bangli
2. Alasan Masuk
– Keluhan Saat Masuk Rumah Sakit
 Klien dikatakan ngamuk-ngamuk dan bicara ngelantur sekitar 5 bulan yg lalu.
– Keluhan Saat Pengkajian
 Klien terlihat lebih banyak diam , klien hanya mau bicara jika ditanya, kontak mata
kurang, klien lebih suka menunduk, dan klien kurang kooperatif.
riwayat penyakit sekarang
– Klien merupakan klien ulangan (kambuhan) yang ada di RSJ prov Bali dan sudah
kurang lebih 3x masuk rumah sakit jiwa. Pertama klien masuk RSJ tahun 2012
sampai sekarang yang ke 3xnya. Klien dibawa kerumah sakit jiwa karena sering
mengamuk dirumahnyadan tidak control secara rutin dan klien sudah tidak
mengkonsumsi obat rutin sejak pulang dari RSJ klien lebih banyak diam , kontak
mata kurang, dan klien kurang memperhatikan perawat , saat ini klien tidak
mengamuk lagi
Faktor predisposisi

– Keluarga klien mengatakan pertama kali klien bertingkah aneh sejak klien
menikah 18 tahun yang lalu dan mulai marah-marah sejak klien diceraikan oleh
suaminya dan dipisahkan oleh anaknya. Namun saat itu klien masih mampu
melakukan kegiatan seperti biasanya. Klien merupakan pasien kambuhan yang
ada dirumah sakit jiwa , klien sudah pernah 3x masuk rumah sakit. Pertama kali
klien masuk rumah sakit jiwa pada tahun 2012. keluarga mengatakan klien
sering bengong dan ngumik-ngumik melihat anknya sebenarnya itu adalah anak
orang lain , klien merupakan pribadi yang tertutup, yang jarang menceritakan
masalahnya kepada orang lain. Klien dibawa kerumah sakit karena sering
mengamuk dirumahnya serta merusak barang-barang yang ada dirumahnya
sendiri dan memukuli saudara serta adik sepupunya. Keluarga klien juga
mengatakan klien pernah mengalami aniaya fisik dan mental sejak tinggal
Bersama suaminya
Faktor presipitasi

– Klien diantar oleh adik dan ayahnya pada tanggal 20 februari 2015 dengan alas
an ngamuk secara tiba-tiba keluarga klien juga mengatakan klien sudah minum
obat. Klien kumat karena putus obat 2 tahun yang lalu, karena pasien merasa
dirinya sudah sembuh
– Pemeriksaan fisik
– TD : 120/80 mmhg
– SUHU : 36 Derajat celcius
– RR : 20x/Menit
– N : 80x/Menit
Ukuran-ukuran
– Berat badan : 50kg
– Tinggi badan : 167 cm
– Keluhan fisik : klien mengatakan tidak ada anggota tubuhnya seperti
kepala, dada, kedua tangan, dan kedua kakinya yang dirasakan klien mengalami
kesakitan. Pada pemeriksaan fisik tidak ditemukan klainan di setiap anggota
tubuh klien
GENOGRAM
KETERANGAN
LAKI LAKI

PEREMPUAN

MENINGGAL
TINGGAL SERUMAH
KLIEN
ORANG TERDEKAT
Konsep diri

– Citra tubuh
Klien dapat menerima keadaan tubuhnya klien mengatakan menyukai seluruh
bagian tubuhnya, dan lebih suka dengan bibirnya.
– Identitas diri
Saat pengkajian klien mengatakan senang dengan dirinya sebagai seorang
perempuan klien mengatakan sudah menikah, klien mampu menyebutkan nama,
alamat, dan dimana sekarang berada.
– Peran diri
Klien mengatakan dirinya berperan sebagai seorang anak dari kedua orang tuamya.
Klien anak 1 dari 3 bersaudara klien merupakan anak perempuan satu-satunya di
dalam keluarganya.
– Ideal diri
Saat pengkajian klien mengatakan hanya ingin cepat sembuh dan pulang bertemu
dengan keluarganya. Keluarganya mengatakan setelah pulang keluarga klien
berharap, klien dapat beraktivitas seperti biasanya.
– Harga diri
Saat klien dikaji tentang harapan klien tentang penyakitnya klien hanya
mengatakan ingin pulang, dan saat ditanya apakah klien malu dengan keadaanya
serta berulang berulang kali telah masuk RSJ, respon klien hanya senyum dan
menunduk dan ingin masuk ke kamar. Klien malu karena tidak mampu
menjalankan tugasnya sebagai ibu dan istri.
Hubungan sosial

– Orang terdekat
Klien mengatakan orang yang terdekat dengan dirinya di rumah adalah ibunya.
Klien mengatakan tidak memiliki orang yang terdekat di RSJ, ataupun teman
terdekat.
– Peran serta dalam kelompok /masyarakat
Klien mengatakan tidak memiliki teman atau orang yang terdekat yang bisa diajak
cerita di ruangan ataupun di RSJ.
– Hambatan berhubungan dengan orang lain
Keluarga mengatakan sesudah sakit klien jarang bergaul dengan orang lain atau
keluar rumah.
Spiritual

– Nilai dan keyakinan


Klien beragama hindu, dan yakin bahwa Tuhan itu ada, dan memberi
kesembuhan serta perlindungan pada dirinya. Klien mau diajak
sembahyang pada hari-hari tertentu. Selama di rumah sakit klien
jarang sembahyang.
Status mental

– Penampilan
Klien berpenampilan kurang rapi dengan memakai celana pendek warna hitam dan
baju kaos warna biru yang terlihat kotor dan tidak rapi.
– Pembicaraan
Saat pengkajia klien tidak mau memulai berbicara, klien mau bicara bila di tanya
dan menjawab seperlunya saja, klien tampak menunduk, kontak mata kurang,
pembicaraan klien lambat, klien tampak lebih banyak diam.
– Aktivitas motorik
Klien tampak mau beraktivitas apabila ada yang mengarahkan, dan lebih suk
berdiri lama sendiri di lingkungan RSJ sambil melihat lingkungan di sekitarnya
tanpa berkata sedikitpun.
– Alam perasaan
Ekspresi wajah klien tampak sedih. Klien tampak sedih saat klien ditanya kenapa
klien bisa berada di RSJ. Klien tampak menunduk jika ditanya oleh perawat dan
hanya menjawab pertanyaan yang ditanyakan oleh perawat.
– Afek
Afek klien tumpul hanya beraksi bila ada stimulus emosi yang kuat misalnya saat
diberikan pertanyaan baru klien menjawab dan saat diajak bercanda klien sedikit
tertawa. Saat tidak ada pertanyaan klien tampak bengong dan diam.
– Interaksi selama wawancara
Saat diajak wawancara klien lebih banyak diam, kontak mata kurang, klien
menundukan kepalanya jika diajak bicara, klien kurang kooperatif, hanya mau
menjawab apa yang ditanyaka n saja.
– Persepsi
Menurut catatan medik klien pernah memiliki riwayat halusinasi, klien
mengatakan sering melihat anaknya saat klien sedang melamun dan halusinasinya
datang hanya 1x salam waktu satu jam saja, jika halusinasinya datang klien biasa
mengamuk dan menangis.
– Proses pikir
Klien mau menjawab sesuai dengan pertanyaan dan menjawab sesuai dengan arah
pembicaraan
– Isi pikir
Klien mau menjawab sesuai dengan pertanyaan dan jawaban sesuai dnegan arah
pembicaraan.
– Tikat kesadaran
Klien mengetahui siapa yang diajak bicara dan klien tahu siapa dirinya, klien mampu
menyebutkan nama dan daerah dari mana dia berasal. Klien mengetahui saat diajak
bicara waktunya adalah pagi.
– Memori
Klien masih bisa mengingat kejadian di masa lalu seperti siapa yang mengantar klien ke
rumah sakit, dan kejadian yang baru terjadi seperti klien masih mengingat nama perwat
yang baru saja di ajak kenalan.
– Tingkat konsentrasi dan berhitung
Klien mampu berkonsentrasi saat diajak bicara. Klien mampu berhitung dna melakukan
penjumlahan pada bilangan-bilangan sederhana tapi jawabannya agak lambat misalnya
“2+2=4”. “15+10=25”.
– Kemampuan penilaian
Klien mampu mengambil keputusan sederhana ketika ditanya mana
lebih baik makan dulu atau cuci tangan. Klien menjawab bahwa cuci
tangan lebih dahulu baru makan, karena kalau cuci tangan tidak sakit
perut.
– Daya tilik diri
Klien tidak menyadari dirinya menderita gangguan jiwa ketika
ditanya, klien mengapa diajak ke sini klien dapat menjawab bahwa
klien sakit kepala.
ANALISA DATA
NO. DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF KESIMPULAN
1.  Klien mengatakan lebih suka menyendiri  Klien lebih sering bengong Isolasi sosial
 Klien mengatakan jarang bergaul dengan  Klien lebih suka menundukan
teman-temannya kepalanya jika di ajak bicara
 Keluarga mengatakan setelah di ceraikan  Ekspresi wajah klien tampak murung
oleh suaminya klien jarang bergaul  Klien hanya menjawab pertanyaan
dengan orang lain atau keluar rumah seperlunya apabila di tanya
 Klien tidak memiliki orang atau teman  Klien lebih suka sendiri dan
terdekat selama di RSJ menghabiskan waktunya untuk diam
menyendiri dikamar dibandingkan
jalan-jalan di lingkungan RSJ
 Klien tampak mau beraktivitas apabila
di arahkan oleh perawat
ANALISA DATA
NO. DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF KESIMPULAN
2
 -Menurut catatan medik klien  Di catatan medik ada Resiko perubahan
pernah memiliki riwayat persepsi sensori :
riwayat klien mengamuk Halusinasi
halusinasi yaitu melihat anaknya,
jika halusinasinya datang
saat klien sedang melamun dan
halusinasinya datang hanya 1x karena ingin bertemu
dalam waktu satu jam saja jika dengan anaknya
halusinasinya datang pasien  Di catatan medik ada
mengamuk dan menangis riwayat klien mengalami
 - Saat wawancara klien halusinasi
mengatakan tidak mendengarkan
 Pada saat pengkajian klien
suara-suara yang aneh dan tidak
melihat bayangan seperti saat tidak mengalami halusinasi
pertama klien masuk rumah sakit  Saat mengamuk klien suka
yang sampai mengganggu yang menghancurkan barang-
dilihat oleh orang lain barang dirumahnya
ANALISA DATA
NO. DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF KESIMPULAN
3
 Home visit :  Kontak mata kurang  Gangguan
 Keluarga mengatakan klien  Klen kurang kooperatif Konsep Diri :
diceraikan oleh suaminya dan  Komunikasi kurang dan klien Harga Diri
dipisahkan dengan anaknya mau pergi jika klien diajak Rendah
 Keluarga klien mengatakan tidak bercaakap-cakap
bisa melanjutkan perannya  Pembicaraan klien melambat
sebagai seorang istri dan ibu  Klien mau beraktifitas jiks di
 Keluarga mengatakan klien malas arahkan
untuk pergi bekerja  Ekspresi wajah klien tampak
sedih
 Klien tidak mampu menjalankan
tugasnya sebagai seorang istri
dan ibu
ANALISA DATA
NO. DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF KESIMPULAN
4  Klien mengatakan bila dirinya punya masalah  Klien menggunakan mekanisme koping  Koping Individu
lebih suka menyendiri maladaptif untuk mengatasi masalahnya Tidak Efektif
 Klien mengatakan lebih suka memendam yaitu klien tampak diam dan menghindar
masalahnya sendiri dan bengong jika diajak bicara
 Klien mengatakan orang yang terdekat hanya  Klien tampak lebih banyak diam
ibunya  Klien hanya menjawab pertanyaan
 Klien mengatakan klien tidak memiliki teman seperlunya jika ditanya oleh perawat
atau orang terdekat di RSJ  Klien tampak sering menundukkan
kepalanya
 Klien kurang kooperatif
5  Keluarga klien mengatakan klien kambuh  Hasil Home Visit :  Penatalaksanaan
sekarang akibat tidak mau minum obat lagi  Klien mulai kambuh dan masuk ke RSJ Terapeutik Tak
dan mengatakan dirinya sudah sembuh untuk yang ke 3 kalinya Efektif Di Rumah
 Keluarga klien juga mengatakan klien susah  Adanya riwayat putus obat
minum obat  Saat di rumah klien tidak teratur minum
 Klien kumat karena putus obat 2 tahun obat
semenjak setelah pulang dari RSJ  Klien tidak mau kontrol jika obatnya habis
 Klien mengamuk jika disuruh minum obat
ANALISA DATA
NO. DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF KESIMPULAN
6
 Keluarga klien mengatakan  Klien tampak tidak  Defisit
sebelum MRS klien tidak menggunakan alas kaki Perawatan
pernah mandi  Rambut klien tampak tidak Diri
 Klien mengatakan di rumah rapi
sakit klien biasa mandi 1x  Kebersihan klien tampak
sehari kurang bersih
 Klien mengatakan jarang  Kuku klien tampak panjang
menggosok gigi dan mencuci dan kotor
rambutnya  Klien menggunakan akaian
 Klien mengatakan malas yang tidak rapi dan kotor
untuk merawat dirinya  Wajah pasien kotor penuh
dengan bekas kotoran
mata yang kering
RUMUSAN MASALAH

1. Isolasi Sosial : menarik diri


2. Resiko Perubahan Persepsi Sensori : halusinasi pengelihatan
3. Gangguan Konsep Diri : Harga Diri Rendah
4. Koping Individu Tidak Efektif
5. Penatalaksaan Terapeutik Tak Efektif Di Rumah
6. Defisit Perawatan Diri
Resiko Perubahan Persepsi
Akibat
Sensori : halusinasi

Isolasi Sosial Defisit Perawatan Diri


Core Problem (menarik diri)

Gangguan Konsep Diri : Harga


Diri Rendah

Penatalaksaan Terapeutik Koping Individu Cause (etiologi)


Tak Efektif Di Rumah Tidak Efektif
DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Kerusakan Interaksi Sosial : menarik diri


2. Resiko Perubahan Persepsi Sensori : halusinasi pengelihatan
3. Gangguan Konsep Diri : Harga Diri Rendah
4. Koping Individu Tidak Efektif
5. Penatalaksaan Terapeutik Tak Efektif Di Rumah
6. Defisit Perawatan Diri
STRATEGI PELAKSANAAN
KEPADA PASIEN
Tujuan : - Pasien mampu melakukan kebersihan dr scr mandiri
- Pasien mampu melakukan berhias/berdandan dg baik
- Pasien mampu melakukan makan dengan baik
- Pasien mampu melakukan BAB/BAK secara mandiri
TINDAKAN KEPERAWATAN

SP 1 PASIEN (Melatih pasien cara-cara perawatan


kebersihan dri)
- Menjelaskan pentingnya menjaga kebersihan diri
- Menjelaskan alat-alat utk menjaga kebersihan diri
- Melatih pasien mempraktikkan cara menjaga
kebersihan diri
SP 2 PASIEN (Melatih pasien berdandan/berhias)
• Melatih pasien untuk berpakaian yang rapi
• Mengajarkan pasien cara menyisir rambut
• Bercukur
SP 3 PASIEN (Melatih pasien makan secara mandiri)
• Menjelaskan cara mempersiapkan makanan
• Menjelaskan cara makan yg tertib
• Menjelaskan cara merapikan peralatan makan
setelah makan
• Praktik makan sesuai dengan tahapan makan
yang baik
SP 4 PASIEN (Mengajarkan pasien melakukan BAB/BAK
secara mandiri)
• Menjelaskan tempat BAB/BAK yang sesuai
• Menjelaskan cara membersihkan diri setelah
BAB/BAK
• Menjelaskan cara membersihkan tempat BAB/BAK
STRATEGI PELAKSANAAN
PADA KELUARGA
Tujuan - Keluarga mampu merawat anggota klg yg mengalami mslh defisit
perawatan diri
Tindakan keperawatan SP 1 KELUARGA
- Diskusikan dengan keluarga tentang masalah yang dihadapi
keluarga dalam merawat klien
- Jelaskan pentingnya perawtan diri
- Diskusikan dg klg tentang fasilitas kebersihan diri yg dibutuhkan
oleh pasien untuk menjaga perawatan diri pasien
- Anjurkan klg utk memberikan pujian atas keberhasilan pasien dlm
merawat diri
- Latih keluarga cara merawat pasien dengan defisit perawatan diri
EVALUASI
Hari/tgl/j Dx evaluasi paraf
am keperawatan
1 2 3 4
Selasa, 16 Defisit S: Klien mengatakan kalau tidak membersihkan diri
mei 2015 perawatan diri bisa gatal – gatal, baunya jelek. Klien mampu
Pk: 10.00 mengatakan cara menjaga kebersihan yaitu
WITA dengan mandi
O: Mata klien tidak ada kotorannya, Gigi klien tidak
kuning, Kutu di rambut klien berkuran, Badan klien
masih agak bau, Klien masih tidak memakai alas
kaki, Klien mau mengganti baju
A : SP 1 Pasien poin 1 tercapai, SP 2 Pasien poin 2
tercapai
P: lanjutkan SP 1 Pasien poin 2 dan 3, SP 2 Pasien
poin 1 dan 3
Hari/tgl/j Dx evaluasi paraf
am keperawatan
1 2 3 4
Rabu, 17 Defisit S: pasien mengatakan alat-alat mandi berupa air,
mei 2015 perawatan diri sabun dan handuk. Pasien juga mengatakan baju
Pk: 10.00 digunakan di atas dan celana digunakan di bawah
WITA O: pasien tampak mampu mempraktikkan tahap-
tahap mandi yang diawali dengan membasahi
badan dengan air lalu memakai sabun dan
membilasnya sampai bersih. Pasien tampak
memakai pakaian yang cukup rapi.
A : SP 1 Pasien poin 2 dan 3 tercapai, SP 2 Pasien
poin 1 tercapai
P: lanjutkan SP 3 Pasien poin 1,2,3dan 4, SP 4 Pasien
poin 1,2 dan 3
Hari/tgl/ja Dx keperawatan evaluasi paraf
m
1 2 3 4
Kamis, 18 Defisit S: pasien mengatakan makan 3x sehari dengan
mei 2015 perawatan diri nasi lauk dan sayur. Pasien mengatakan biasa
Pk: 10.00 BAB 1x sehari pada pagi hari di kamar mandi.
WITA O: pasien tampak berantakan saat makan,
namun sudah mampu membersihkan
tempat makan setelah selesai makan. Saat
BAB pasien tampak tidak menyiram toiletnya.
A : SP 3 Pasien poin 1 dan 3 tercapai, SP 4
Pasien poin 1 tercapai
P: lanjutkan SP 3 Pasien poin 2 dan 4, SP 4
Pasien poin 2 dan 3
Hari/tgl/j Dx keperawatan evaluasi paraf
am
1 2 3 4
Jumat, 19 Defisit S: pasien mengatakan makan 3x sehari dengan
mei 2015 perawatan diri nasi lauk dan sayur, sebelum makan harus
Pk: 10.00 cuci tangan dan makan yang rapi. Pasien
WITA mengatakan biasa BAB 1x sehari pada pagi
hari di kamar mandi dan sudah
membersihkannya.
O: pasien tampak rapi saat makan, sudah
mampu membersihkan tempat makan setelah
selesai makan. Setelah pasien BAB toilet
tampak bersih dan tidak tercium bau pesing.
A : SP 3 Pasien poin 2 dan 4 tercapai, SP 4 Pasien
poin 2 dan 3 tercapai
P: lanjutkan SP 1 Keluarga poin 1,2,3,4 dan 5
Hari/tgl/j Dx evaluasi paraf
am keperawatan
1 2 3 4
Sabtu, 20 Defisit S: keluarga pasien mengatakan di rumah sudah ada
mei 2015 perawatan diri kamarmandi lengkap dengan bak mandi, air dan
Pk: 10.00 centong. Keluarga mengatakan akan berusaha
WITA sebisa mungkin untuk membantu pasien dalam
merawat kebersihan diri pasien
O: keluarga pasien dapat mengulangi informasi
yang diberikan perawat, dan tampak memahami
pentingnya kebersihan diri untuk pasien.
A : SP 1 Keluarga poin 1,2,3,4 dan 5 tercapai.
P: masalah pasien teratasu, pertahankan kondisi
pasien
THANK