TATALAKSANA DAN PENCITRAAN

DIAGNOSTIK DARI STENOSIS

ATEROSKLEROTIK INTRAKRANIAL:
PANDANGAN TERKINI DAN PETUNJUK
MASA DEPAN
Journal Reading
Pembimbing : dr. Martua Rizal Situmorang, Sp.S., M.Kes
Co-Ass NEURO
Periode 4 Februari – 9 Maret 2019
 PENDAHULUAN
• Stroke menjadi beban globel yang besar dan terus meningkat.
• Stroke cardioemboli, aterosklerosis arteri besar, dan penyakit pada
pembuluh darah kecil adalah masalah yang paling umum dalam praktis
klinis.
• Saat ini, aterosklerosis intrakranial telah diusulkan sebagai penyebab umum
terjadinya stroke diseluruh dunia.
• Perbedaan ras telah menjadi subjek dalam sebaran kejadian aterosklerosis.
• Angka kejadian aterosklerosis ekstrakranial lebih tinggi pada ras Kaukasia,
sedangkan aterosklerosis intrakranial lebih tinggi pada ras Afrika-Amerika
dan Asia.
 PENDAHULUAN
• Walaupun demikian, saat ini, aterosklerosis intrakranial telah diperlihatkan
sebagai sebuah faktor risiko yang lebih penting pada stroke iskemik pada
ras Kaukasia dari pada yang dilaporkan sebelumnya.
• Lokasi yang paling umum untuk aterosklerosis intrakranial adalah :
a. Arteri karotis interna,
b. Arteri serebri media, dan
c. Arteri basilaris.
• Sementara arteri vertebralis intrakranial, arteri serebri anterior dan posterior
jarang terpengaruhi.
 PENDAHULUAN
• Stenosis aterosklerosis intrakranial menggambarkan tahapan yang lebih
progresif dari penyakit aterosklerosis intrakranial, yang mana lumen
pembuluh darah telah menyempit, dalam praktis klinis biasanya 50-99% dari
diameter, karena lesi aterosklerosis.
• Pada penderita asimptomatis, prevalensi dari stenosis aterosklerosis
intrakranial (SAI) telah diperkirakan sekitar 4 hingga 13% tergantung usia dan
etnis.
• SAI dipertimbangkan sebagai penyebab utama stroke pada orang Asia,
Afrika-Amerika, dan Hispanik. Sedangkan hanya 10% pada orang Kaukasia.
• Perkiraan prevalensi pada penderita yang simptomatik pada rentang
literatur terkini dari 20% hingga 53% bergantung pada populasi, ras, dan
metode pencitraan diagnostiknya.
 PENDAHULUAN
• Pasien-pasien dengan Stenosis Aterosklerosis Intrakranial yang simptomatis
memiliki risiko tinggi stroke berulang sampai dengan 25-30% dalam dua
tahun setelah kejadian pertama.
• SAI berhubungan dengan depresi, defisit kognitif, dan demensia.
• Terlebih lagi, terdapat ketidakpastian mengenai modalitas pencitraan
diagnostik non-invasif yang paling optimal untuk mengevaluasi keberadaan,
perburukannya, dan risiko stroke pada aterosklerosis intrakranial.
 PENDAHULUAN
• Yang akan dibahas dalam journal reading ini adalah :
1. Berbagai Mekanisme Stroke dan fitur-fitur radiologi untuk prognostik dari SAI yang
mungkin mempengaruhi pencitraan diagnostik dan strategi tatalaksana.
2. Sebuah pembaharuan terkini dari pilihan tatalaksana dan berdiskusi mengenai
kontroversi dalam tatalaksana SAI.
3. Mengulas berbagai modalitas dalam pencitraan diagnostik yang tersedia untuk
mengevaluasi plak-plak aterosklerosis intrakranial dan stenosis, dengan sebuah
penekanan pada nilai perkiraannya dan penggunaannya dalam praktis klinis.
4. Teknik-teknik terbaru pencitraan diagnostik yang mampu untuk menggambarkan
dinding arteri dari arteri-arteri intrakranial akan didiskusikan.
 STRATEGI PENELAAHAN
• Referensi-referensi dari ulasan naratif ini telah diidentifikasi melalui pencarian-pencarian pada
database PubMed diatas Oktoberi tahun 2015.
• PubMed merupakan media pertama yang digunakan untuk mencari berbagai artikel mengenai
aterosklerosis/ stenosis intrakranial dan lebih lanjut mengenai penelitian tentang pencitraan
diagnostik untuk aterosklerosis/ stenosis intrakranial.
• Kata kunci berupa “stenosis intrakranial” atau “ intrakranial aterosklerosis” dan “pencitraan
diagnostik” atau “tatalaksana” dikombinasikan.
• Sebagai tambahan, pencarian literatur diperluas dengan kombinasi dari kata kunci “ stenosis
intrakranial” atau “aterosklerosis intrakranial” dan teknik-teknik dari berbagai pencitraan diagnostik
secara terpisah :
1. Transcranial Doppler Ultrasound (TCD),
2. Computed Tomography (CT),
3. Computed Tomography Angiography (CTA),
4. Magnestic Resonance Angiography (MRA),
5. High Resolution Imaging,
6. Vessel Wall Imaging (VWI).
 MEKANISME STROKE PADA STENOSIS
ATEROSKLEROSIS INTRAKRANIAL
• Mekanisme utama dari stroke iskemik pada SAI yang khas diduga oleh pola infark
pada neuroimaging. Pola yang khas adalah zona infark sebagai sebuah hasil dari
hipoperfusi karena sebuah arteri yang sangat stenosis, teritorial infark-infark tersebut
merupakan hasil dari emboli artery-to-artery.
• Dalam sebuah penelitian prospektif yang besar, berbagai mekanisme stroke telah
dipelajari pada pasien-pasien stroke akut dengan ICAS (>50%) yang dievaluasi oleh
MRI DWI (diffusion-weighted imaging) dan MRA, CTA, atau DSA.
• Prevalensi dari mekanisme stroke telah dilaporkan pada aterosklerosis intrakranial :
1. Embolisme artery-to-artery (46%)
2. Perforator branch occlusion (21%)
3. In situ thrombo-occlusion (19%)
4. Hemodynamic impairment (1%), dan
5. Campuran (13%)
• Berkenaan dengan lokalisasi, aterosklerosis intrakranial pada sirkulasi anterior
lebih sering berhubungan dengan embolism artery-to-artery dan lebih
jarang pada perforator branch occlusion dibandingkan aterosklerosis pada
sirkulasi posterior.
• Dalam memutuskan stenosis arteri intrakranial pada simptomatis atau
asimptomatik mungkin tidak mudah dimengerti, sejak sedikitnya 19%
kejadian stroke berulang pada SAI dapat disebabkan oleh mekanisme
lainnya yang berdampingan seperti kardioemboli dan penyakit arteri besar
ekstrakranial.
• Dan juga, berbagai penelitian dengan pemantauan sinyal mikroemboli oleh
TCD menunjukkan mekanisme sebuah kombinasi embolisme-hipoperfusi
dapat menjadi umum pada kasus simptomatik stenosis ateri serebri media.
• Pada sebuah penelitian prospektif yang melibatkan 30 pasien dengan kasus
stenosis arteri serebri media yang simptomatik, pemantauan TCD
menunjukkan sinyal-sinyal mikroemboli pada 8 dari 16 pasien dengan infark
border zone.
• Kerusakan hemodinamik pada gabungan dengan beberapa emboli artery-
to-artert kecil mungkin menunjukkan infark border zone karena kegagalan
untuk mengeliminasi emboli di area otak yang buruk perfusinya.
• Juga, untuk stroke berulang pada SAI, telah ditunjukkan bahwa artery-to-
artery thrombo-embolism (seperti yang ditunjukkan dengan TCD) dalam
kombinasi dengan kelemahan total pada border zone) (seperti yang
didemonstrasikan dengan infark watershed pada MRI DWI) adalah
mekanisme yang umum.
 PENCITRAAN MEKANISME STROKE
PADA STROKE LAKUNAR
• Pada pasien dengan aterosklerosis intrakranial, dengan tampilan lakunar
dan nonlakunar memiliki risiko tinggi yang sama pada kejadian stroke
berulang (18% vs. 22%, di atas sebuah rata-rata tindak lanjut dari 1,8 tahun
pada Penyakit Intrakranial Simptomatis Warfarin-Aspirin.
• Perbedaan dari subtipe dari stroke iskemik lakunar disebabkan oleh focal
macroatheroma (yang diketahui sebagai branch occlusive disease atau
fibrohyalinosis (yang dihubungkan dengan hipertensi, microatheroma, dan
endothelial failure) dapat menjadi penting karena pasien tanpa
macroatheroma dapat keuntungan jangka-panjang yang lebih rendah dari
terapi antiateromatosa.
• Pada pencitraan konvensional, lumen arteriolar yang akan perforasi dan
ateroma pada pembuluh darah yang berperforasi menjadi lebih sulit untuk
di identifikasi.
• Saat ini, 7-Tesla MRI telah tersedia, yang mana memiliki potensi untuk
meningkatkan pemahaman kita tentang small vessel disease (SVD) dengan
memvisualisasikan gambaran patologis vaskularnya sebaik marker-marker
parenkim yang sebelumnya dapat dinilai postmortem.
• Dengan 7-Tesla MRI, perbedaan dalam arter-arteri lentikulostriata dari
pasien dengan SVD, hipertensi, dan riwayat stroke sebelumnya telah
dilaporkan dengan sebuah penurunan angka percabangan dibandingkan
dengan pasien sehat.
• Visualisasi secara langsung pada ateri lentikulostriata yang terkena pada
sebuah infark spesifik lakunar telah dillakukan pada beberapa kasus.
• Pencitraan dinding pembuluh darah dengan 7-Tesla MRI untuk SVD
merupakan sebuah teknik yang menjanjikan sejak dapat dipergunakan
untuk memvisualisasi penyakit dinding pembuluh darah basal intrakranial
yang mana mungkin dapat digunakan untuk menentukan peranan
ateroma intrakranial dalam patogensis dari infark lakunar.
 FITUR FITUR PENCITRAAN PROGNOSTIK
DARI ATEROSKLEROSIS INTRAKRANIAL
3.1 Lumen Vaskular dan Derajat dari Stenosis
Metode yang saat ini digunakan dalam praktis klinis untuk
mengklasifikasi aterosklerosi adalah dengan mengukur derajat dari stenosis
yang terekspresi dalam persentase total lumen pembuluh darah.
Bagaimanapun, sebuah lumen vaskular yang tampaknya normal pada
pasien dengan aterosklerosis intrakranial tidak menunjukkan sebuah bagian
pembuluh darah yang normal karena lumennya dapat menjadi normal untuk
waktu yang lama karena remodeling vaskular.
Remodeling yang positif dan penebalan plak-plak dihubungkan
dengan morfologi plak yang tidak stabil, menghasilkan ruptur plak, yang telah
ditunjukkan dengan pencitraan resolusi tinggi untuk subtipe emboli penyakit
aterosklerosis intrakranial.
• Dengan mengukur lumen pembuluh darah sebagai penanda aterosklerosis
intrakranial mungkin merendahkan risiko komplikasi tromboemboli dari
pasien-pasien ini.
• Keparahan dari ICAs juga dihubungkan dengan mekanisme stroke. Pada 80
pasien yang simptomatikl, stroke dengan subtipe penyakit branch-occlusive
memiliki sebuah derajat yang lebih ringan dibandingkan dengan penyakit
non-branch-occlusive pada pasien-pasien ICA. Walaupun keparahan dari
ICA berhubungan dengan risiko infrak border zone, tetapi risiko dari strok
ebranch occlusive tidak berhubungan dengan keparahan stenosis ICA.
• Pengurangan diameter lumen, lebar dari stenosis terlihat relevan karena
risiko dari stroke iskemik ipsilateral satu tahun setelah penyempitan adalah
8% untuk lesi ≤ 5 mm, 12% untuk lesi 5-10 mm lebarnya, dan 56% pada posien
dengan lebar ICA > 10 mm.
 STATUS COLLATERAL
• Sebagian dari infark pada pasien dengan stenosis arteri serebri media lebih kecil
dibandingkan infark-infark kortikal besar yang disebabkan oleh oklusi akut MCA.
• Hal ini dapat dijelaskan dengan pertumbuhan perlahan-lahan dari anastomosis
leptomeningeal yang cukup antara arteri cerebri anterior, posterior, dan media
dalam proses stenosis aterosklerosis dari arteri media serebri.
• Stenosis yang lebih parah secara umum menunjukkan derajat dari aliran kolateral
yang terkompensasi yang diukur dengan DSA.
• Observasi di percobaan klinis telah mengonfirmasi sebuah peranan penting dari
sirkulasi kolateral dalam mencegah risiko stroke pada ICA. Pada sebuah analisis post
hoc dari percobaan WASID, dua pola divergen tercatat dalam hubungan kolateral
dengan risiko stroke berdasarkan keparahan lumen yang ter-stenosis.
• Pembuluh darah kolateral dinilai pada DSA dengan the American Society of
Interventional and Therapeutic Neuroradiology (ASITN) / Society of
Interventional Radiologi (SIR) Collateral Flow Grading System.
• Pembuluh darah kolateral kemudian dikategorikan :
1. None (grade 0)
2. Poor (grade 1 atau 2)
3. Good (grade 3 atau 4)
• Good collateral menunjukkan sebuah efek protektif pada pencegahan
risiko teritorial stroke pada plak stenosis intrakranial yang buruk (≥ 70%) (tidak
terdapat atau poor collateral pada stenosis sedang (50-69%) tidak memiliki
sebuah efek protektif .
• Akan tetapi, para penulis menyimpulkan bahwa pengukuran yang terpisah
dari derajat stenosis pada sebuah arteri mungkin menjadi inadekuat untuk
mengidentifikasi makna hemodinamik atau embolik.
• Analisis angigrafik dari sirkulasi kolateral dari pasien-pasien mendaftarkan
pada Percobaan The Stenting and Aggresive Medical Management untuk
mencegah stroke berulang pada stenosis intrakranial bahwa tidak
ditemukan yang menderita stroke dalam 30 hari setelah pendaftaran dari
117 pasien denmgan good collaterals.
• Secara kontras, stroke berulang terjadi pada 5/25 (20%) pada pasien yang
diobati secara medis, dan 11/46 (24%) dari pasien stenosis pada groub
dengan sebagian rekanalisasi dan poor collateral.
• Pada sebuah penelitian kohort retrospektif yang mana terdiri dar penilaian
vaskular pada aterosklerosis intrakranial digunakan, kompensasi good
collateral pada pasien dengan aliran antegrade terkompensasi
berhubungan dengan sebuah outcome yang mengunntungkan.
• Status Collateral saat ini sedang digunakan untuk pasien seleksi pada
penelitian ICA, tetapi untuk nilai pasti dari status collateral dalam ICA
membutuhkan penelitian lebih lanjut sebelum dapat dipergunakan dalam
pengambilan keputusan dalam praktis klinis.
 KOMPONEN PLAK
• Berbagai komponen dari plak aterosklerotik mungkin juga menjadi indikator
penting dari risiko tromboemboli.
• Plak aterosklerotik dapat di definisikan sebagai stabil atau tidak stabil.
• Plak yang tidak stabil memiliki ciri-ciri lembut, tinggi lemak, dan memiliki
sebuah cap fibros tipis yang terinflamasi. Dan lebih rentan untuk mengalami
gangguan plak dibandingkan dengan plak kaya kolagen yang memiliki cap
fibros yang tebal, yang mana dipertimbangkan sebagai plak stabil.
• Untuk aterosklerosis intrakranial, karakteristik plak ini dapat menunjukkan
kemungkinan dari kondisi iskemik yang akan datang, bahkan pada stenosis
intrakranial yang ringan dari < 50% mungkin secara klinis relevan pada
penampakan plak yang tidak stabil.
• Pada 259 otopsi pasien dengan stroke iskemik, 43% setidaknya memiliki satu plak
intrakranial yang meningkatkan deerajat stenosis luminal ≥ 30%, yang
dipertimbangkan menjadi penyebab dari stroke dari 6% kasus, diantaranya, 73%
stenosis berat, dan 27% terstenosis antara 30 dan 75%.
• Penulis menyimpulkan bahwa stenosis grade 30-75% dapat dihubungkan dengan
terjadinya stroke iskemik sebelum munculnya klinis yang signifikan.
• Penelitian terkini menginvestigasi arteri-arteri otak besar dari 15 kasus otopsi dengan
infark otak non-cardioembolik, ditemukan bahwa 20% terdapat lesi-lesi aterosklerotik
lanjutan (ateroma cap fibros tipis dan plak-plak fibrokalsifikasi) hanya menunjukkan
stenosis dari < 40% dari lumen pembuluh darah.
• Temuan ini menyarankan bahwa derajat dari stenosi tidak secara penuh
bertanggung jawab atas beban aterosklerosis serebral.
• Diperlukan karakteristik lebih lanjut mengenai morfologi plak in vivo, tidak hanya
pada pasien dengan ICA yang parah tetapi pasien dengan derajat stenosis lebih
ringan yang menyediakan pandangan lebih pada mekanisme penyebab
terjadinya stroke iskemik.
 TATALAKSANA DARI STENOSIS
ATEROSKLEROSIS INTRAKRANIAL
4.1 Tatalaksana medikamentosa
• Terapi optimal untuk pasien ICA yang simptomatik saat ini masih
berkembang.
• Terapi terkini bagi pasien pasien dengan iskemik disebabkan oleh stenosis
intrakranial didasari oleh sebuah kombinasi obat0obatan antiplatelet dan
optimasi dari tekanan darah dan nilai kolesterol LDL melalui modifikasi gaya
hidup dan terapi obat-obatan.
• Dukungan untuk tatalakana medis agresif (seperti manajemen faktor risiko
intensif dan kombinasi aspirin ditambah clopidogrel) datang dari tingkat
stroke berulang dini yang lebih rendah pada percobaan SAMMPRIS
dibandingkan dengan pasien kontrol dari percobaan WASID yang
mengonsumsi aspirin atau warfarin.
• Setelah penyesusaian untuk perbedaan dalam karakteristik dasar, outcome primer
pada pasien dari percobaan WASID memiliki risiko dua kali lipat lebih btinggi dari
pada percobaan SAMMPRIS (12,6% vs. 21,9 % untuk berbagai stroke atau kematian
dalam 30 hari setalah pendaftaran atau iskemik stroke pada teritorial dari kualifikasi
arteri lebih dari 30 hari pendaftaran.
• Temuan ini mendukung hipotesis yang mana hasil primer dari SAMMPRIS
dibandingkan dengan WASID lebih rendah yang merupakan hasil dari manajemen
medis agresif yang digunakan dalam percobaan SAMMPRIS.
• Dukungan lebih lanjut diperlukan untuk terapi dual antiplatelet berasal dari
Percobaan CLAIR (Clopidogrel plus aspirin vs. Aspirin sendiri untuk mengurangi
embolisasi pada pasien dengan stenosis arteri karotis atau arteri serebri akut
simptomatik), yang menunjukkan bahwa kombinasi aspirin dan clopidogrel
mengurangi angka temuan dari sinyal-sinyal mikroemboli pada TCD dibandingkan
dengan penggunaan aspirin saja pada pasien dengan ICA simptomatik.

• VISSIT (Studi Stent Intrakranial Vitesse
untuk Terapi Stroke Iskemik), hasil yang
lebih buruk setelah stenting juga
ditunjukkan dengan stent yang
berbeda (misalnya balon yang
membesar) dibandingkan dengan
terapi medis pada stenosis
aterosklerotik intrakranial simptomatik
STENTING VS AGRESIF
MANAJEMEN MEDIS
• Stenting vs Agresif Manajemen medis
untuk Mencegah Stroke Berulang di
intrakranial Stenosis (SAMMPRIS)
percobaan, tingkat komplikasi untuk
beberapa prosedur endovascular
melampaui mereka yang hadir setelah
"manajemen medis yang agresif" (yaitu,
manajemen tanpa operasi). dalam
kasus SAMMPRIS, teknik yang dimaksud
adalah arteri intrakranial stenting
dengan penggunaan sistem stent
Lebar sayap, dengan beberapa
komplikasi akibat mungkin karena fakta
bahwa stenting dari pembuluh darah
intrakranial secara teknis lebih
menantang dari stenting pembuluh di
tempat lain
 TATALAKSANA UNTUK SUBGRUP
YANG BERESIKO TINGGI
Sampai saat ini masih menjadi perdebatan, apakah subgroup yang beresiko
tinggi, yang tidak respon dengan tatalaksana manajemen medis akan
berespon baik jika ditatalaksana dengan pemasangan stent.
Dalam studi terkini, imaging hemodinamik preprocedural (contoh:perfusi CT)
juga dapat digunakan sebagai tatalaksana untuk subgrup yang beresiko
tinggi.
 TERAPI LAIN
Dalam sebuah penelitian yang baru-baru ini diterbitkan, pasien dengan gejala ICAS
dipertimbangkan untuk revaskularisasi tidak langsung oleh EDAS (encephalo-duro
arterio-synangiosis) jika mereka memiliki TIA atau stroke yang tidak memungkinkan di
wilayah stenosis, meskipun perawatan medis yang optimal.
Alasan untuk EDAS pada pasien ICAS adalah bahwa beberapa pasien dengan ICAS
mengembangkan jaminan leptomeningeal yang memadai pada mereka sendiri,
tetapi pasien-pasien yang tetap simtomatik berpotensi mendapatkan manfaat dari
jaminan tambahan yang dibuat sebagai hasil dari prosedur EDAS.
Jika kriteria pemilihan pencitraan tambahan digunakan dalam ICAS (yaitu, hanya
inklusi pasien dengan bukti hipoperfusi dan aliran kolateral yang buruk), perawatan
bedah dengan EDAS tampaknya mengurangi tingkat kejadian iskemik berulang
(5,6%) pada median tindak lanjut. lebih dari 2 tahun
 GAMBARAN DARI INTRACRANIAL
ATEROSKLEROSIS
• Hal penting dari gambaran aterosklerosis intrakranial adalah bahwa plak bukanlah
gambaran pasti senosis, plak bersifat dinamis dan dapat mengalami renovasi di
bawah terapi medis
• Hasil radiologis dari ICAS sering dijumpai seperti vaskulitis, penyakit moyamoya,
displasia fibromuskular, vasospasme, vasopati- terinduksi radiasi, atau diseksi dan
mungkin memerlukan pencitraan multimodal untuk dapat membedakannya
• Teknik pencitraan luminal yang secara tradisional digunakan untuk penilaian
vasculopathy tidak cukup menilai patologi dinding pembuluh dan dapat memiliki
nilai terbatas dalam membedakan antara penyebab vasculopathies intrakranial
• ICAS umumnya menunjukkan penebalan eksentrik dengan peningkatan variabel,
sedangkan vaskulitis menunjukkan peningkatan halus, intens, dan homogen; dan
sindrom vasokonstriksi serebral reversibel (RCVS) menunjukan tidak ada atau minimal
enhancement dan juga penebalan dinding yang minimal.
DSA
(DIGITAL SUBTRACTION
ANGIOGRAPHY)
MODALITAS PENCINTRAAN (DSA)
• teknik yang dilakukan untuk menggambar pembuluh
darah, dengan menyemprotkan zat kontras (iodine) agar
bisa dideteksi oleh alat X-ray melalui film
• DSA bisa mendeteksi abnormalitas pada pembuluh darah
secara lebih jelas dan terukur, serta penggunaan cairan
kontras seminimal mungkin
• menjadi teknik yang lebih banyak digunakan pada kasus
aneurisma dan stroke, karena penggunaan obat menjadi
lebih tepat sasaran
 • tindakan pemeriksaan minim risiko (non-invasif) yang
menggunakan gelombang ultrasound untuk
mengukur aliran darah di dalam otak.
TCD • Tes untuk mengukur kecepatan aliran darah di
(TRANSCRANIAL pembuluh darah otak. Digunakan untuk
DOPPLER) mendiagnosis emboli, stenosis, vasospasm dari
subarachnoid hemorrhage
• Relatif cepat dan tidak mahal
• TCD menggunakan sebuah transduser yang
digerakkan ke bagian-bagian yang ada di dalam
tengkorak, gelombang ultrasoniknya memantul
melalui sel darah merah yang melewati pembuluh
darah. Ultrasound dari alat ini tidak menghasilkan
gambar namun gelombang suara yang dapat
mengukur kecepatan aliran darah.
 • tes medis invasi% minimal yang membantu dokter m
endiagnosa danmengobati suatu kondisi medis. Angio
graphy menggunakan salah satu dari tiga teknologi pe
ncitraan dan dalam banyak kasus bahan kontras injek
si diperlukan untuk menghasilkangambar pembuluh
CT ANGIOGRAFI darah dalam tubuh
• menggunakan scanner CT untuk menghasilkan
gambar rinci baik
pembuluhdarah dan jaringan di berbagaibagian tubuh
. Bahan kontras kaya yodium (dye) biasanyadisuntikka
n melalui kateter kecil ditempatkan di vena lengan.
CT scan selanjutnya dilakukansementara kontras
mengalir melalui darah kapal ke berbagai organ
tubuh.
 • deteksi dini untuk mengetahui apakah seseorang
terkena stroke atau tidak
MR ANGIOGRAFI • MRA dapat mendeteksi aterosklerosis
(penyempitan atau pengerasan pembuluh
(MAGNETIC darah) sebagai salah satu penyebab stroke dan
RESONANCE kelainan pembuluh darah seperti aneurisma
ANGIOGRAFI) atau AVM (Arteriovenous Malformation).
• MRA menjadi pilihan untuk menegakkan
diagnosis dan mengobati kondisi medis yang
berkaitan dengan pembuluh darah otak untuk
penyakit stroke karena gambaran rinci dari
pembuluh darah dan aliran darah ke otak
diperoleh tanpa harus memasukkan cairan
kontras ke dalam pembuluh darah. Hasil MRA
memberikan solusi yang cukup baik dan sangat
bermanfaat untuk memperlihatkan kondisi
pembuluh darah otak lebih rinci, yang tidak
terlihat oleh tes diagnostik lain
 CE MRA
• Kerugian: resolusi dan sensitivitas terbatas
• Solusi: Resolusi spasial CE MRA telah ditingkatkan dengan teknik yang lebih
baru, termasuk sistem koil yang lebih efisien.
• MRA tidak dapat menggantikan DSA standar emas sehubungan dengan
tingkat stenosis pembuluh darah di pembuluh darah intrakranial
 TEKNIK NOVEL
• High resolution computed tomography angiography
• High resolution MRI
 HIGH RESOLUTION COMPUTED
TOMOGRAPHY ANGIOGRAPHY
• CB-CTA (cone-beam CTA) —> modalitas berbasis kateter invasif dengan
dosis radiasi yang mirip dengan CTA konvensional.
• Perbedaan CB-CTA dengan modalitas 3D lainnya tidak begitu signifikan
dalam menilai persenan stenosis absolut dari lesi
• CB-CTA dan angiografi rotasi 3D lebih akurat daripada 2D-DSA standar
 HIGH RESOLUTION MRI
• Keuntungan: berbagai
komponen dari plak dapat
diidentifikasi, di mana
keberadaan inti lipid dan
perdarahan intraplaque telah
dikaitkan dengan kerentanan
plak aterosklerotik.

.
 KESIMPULAN
• Saat ini, manajemen medis yang agresif tetap menjadi standar
perawatan untuk pasien dengan ICAS. Modalitas pencitraan non-invasif
adalah alat skrining yang berguna untuk ICAS. Penggunaan teknik MRA
dan CTA canggih telah meningkatkan penilaian pembuluh darah
intrakranial, dengan nilai sensitivitas dan spesifisitas tinggi untuk
identifikasi satu elemen ICAS, derajat stenosis pembuluh darah,
dibandingkan dengan DSA. Namun, konsensus tentang strategi
pencitraan noninvasif yang optimal untuk mengidentifikasi dan
mengevaluasi ICAS belum ditetapkan sejauh ini. Teknik yang lebih baru,
menggunakan pencitraan resolusi tinggi dengan teknik CT atau MR,
saat ini menjadi subjek penelitian yang luas. Meskipun validasi lebih
lanjut diperlukan, tampaknya HR MRI mungkin merupakan teknik yang
paling menjanjikan sejauh ini untuk mencapai penilaian rinci pencitraan
aterosklerosis intrakranial.
TERIMAKASIH