IDENTITAS

 Nama : By. Ny. S

 Umur : 18 hari
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Agama : Islam
 Suku : --
 Alamat : Bandar Lor, Kediri
 
 Nama Ayah : Tn. H
 Umur : 38 tahun
 Pekerjaan : Karyawan
 
 Nama Ibu : Ny. S
 Umur : 37 tahun
 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
ANAMNESIS
 Keluhan Utama : Bayi mengeluarkan banyak cairan dari mulut.
 Riwayat Penyakit Sekarang
Ibu G1P0A0 37 tahun, hamil aterm di bawa ke Rumah sakit pada tanggal 27
Maret 2019, karna tekanan darah tinggi, tidak terdapat rasa mules ,perut
juga tidak terasa kencang, dan tidak ada air maupun darah yang keluar dari
kemaluan. Setelah dilakukan pemeriksaan,dan dilakukan tatalaksana tidak
terdapat kemajuan persalinan. Akhirnya diputuskan untuk dilakukan operasi
section caesarea pada ibu.
Operasi dilakukan oleh dokter spesialis kandungan pada tanggal 7 Maret
2019, lahir bayi lak-laki secara section caesarea, bayi lahir tidak langsung
menangis, ekstremitas membiru, dengan AS 4/9, BBL 3200 gram, PB 50 cm.
saat dilakukan pembersihan jalan nafas menggunakan suction, bayi
mengeluarkan banyak cairan dari saluran nafas. Keluar gelembung dari mulut
dan hidung bayi. Air ketuban jernih. Pasien kemudian langsung di bawa ke
ruang perinatologi.
Hari pertama dirawat diruang perinatologi, Diberikan oksigen0,5 l/m dengan
nasal kanul dan dilakukan pemasangan infuse pada lengan kanan. Paien di
observasi untuk menilai tanda-tanda vitalnya. Pasien masih banyak
mengeluarkan cairan dan gelembung dari mulutnya. Dan saat menangis
suara pasien serak dan pasien semakin sesak. Kemudian pasien di sarankan
untuk pemasangan OGT. Tapi saat dilakukan pemasangan ogt tidak bisa
masuk dan seperti tersendat. Lalu dicoba lagi pemasangan NGT tetapi juga
terdapat tahanan.
Riwayat Penyakit dahulu
 Riwayat ibu menderita diabetes mellitus, hipertensi, asma, penyakit
jantung sebelum hamil disangkal
 Riwayat Ibu menderita penyakit menular seksual selama kehamilan
atau pada saat proses persalinan seperti gonorea, klamidia,
trikomoniasis, kandidiasis vaginalis disangkal.
 Riwayat Ayah menderita penyakit menular seksual sebelum dan selama
istrinya hamil disangkal.
 Riwayat ibu menderita demam tinggi selama proses kehamilan
disangkal
 Riwayat ibu mendapat transfuse darah selama kehamilan disangkal
 Riwayat ibu dan anggota keluarga lain mengidap batuk-batuk lama lebih
dari 3 minggu, mendapat pengobatan paru selama 6 bulan dan
membuat kencing bewarna merah disangkal.
 Riwayat Ibu mengidap HbsAg (+) untuk jangka waktu lebih dari 6 bulan
dan tetap positif disangkal
 Riwayat ayah merokok diakui, Biasanya, ayah merokok diluar rumah,
tidak dekat dengan ibu saat mengandung
Riwayat Pemeliharaan Prenatal
 Ibu biasa memeriksakan kandungannya secara
teratur ke bidan di puskesmas terdekat. Mulai saat
mengetahui kehamilan hingga usia kehamilan 8
bulan, pemeriksaan dilakukan 1x/ bulan. Tidak
pernah menderita penyakit selama kehamilan.
Riwayat perdarahan saat hamil disangkal. Riwayat
trauma saat lahir disangkal. Riwayat minum obat
tanpa resep dokter disangkal, Minum jamu-jamu
selama kehamilan diakui ibu. Obat-obat yang
diminum selama kehamilan adalan vitamin dan
tablet penambah darah. Riwayat hipertensi (+)
sejak usia kehamilan 9 bulan dan kencing manis
selama kehamilan disangkal.
 Riwayat Sosial Ekonomi
 Ayah penderita bekerja sebagai
karyawan swasta, Ibu adalah ibu
rumah tangga.
 Biaya pengobatan ditanggung pribadi
3. Pemeriksaan fisik
Status General
Anak laki-laki usia 1 hari, Berat badan 3200
gram, panjang badan 50cm, lingkar kepala 36
cm, lingkar, 35 dada cm.
Kesan Umum
Compos mentis, gizi cukup, neonates preterm,
menangis lemah, bernafas spontan adekuat
 
Tanda- Tanda Vital
Tekanan darah : - mmHg
Nadi : 124 x/menit, Isi dan tegangan
cukup
 Kepala : Mesocephale, ukuran lingkar kepala 36 cm, ubun-ubun besar
datar
ukuran 1,5 x 1,5 cm tidak tegang dan tidak menonjol, caput
succendaneum (-), cephal hematom (-), sutura tidak melebar,
rambut hitam terdistribusi merata, tidak mudah dicabutm
kulit
kepala tida ada kelainan
 Mata : Konjungtiva anemis (-/-), Sclera ikterik (+/+), pupil bulat
isokor
2mm, reflex cahaya (+/+), kornea jernih
 Hidung : Bentuk normal, tidak ada septum deviasi, secret (-/-),
nafas cuping hidung (-)
 Telinga : Bentuk normal, membalik segera ketika dilipat, tulang
rawan tebal
teraba sampai ke tepi, liang telinga lapang, discharge (-)
 Mulut : Trismus (-), Sianosis (+), stomatitis (-)
 Thorax :
 Paru
 Inspeksi : Normothorax, simetris dalam diam dan pergeraka nafas,retraksi suprasternal
(+)
 Palpasi : Papilla mammae (+/+), aerola mamae teraba datar
 Perkusi : Sulit dinilai
 Auskultasi : Suara dasar vesikuler, suara tambahan (-/-), rhonki (+/+),wheezing(-/-)
 Jantung
 Inspeksi : Pulsasi ictus cortis tidak sama
 Palpasi :Tidak teraba pulsasi ictus chordis
 Perkusi : Sulit dinilai batas jantung
 Auskultasi : BJ I-II regular, Gallop (-), Thrill (-), bising (-)

 Abdomen
 Inspeksi : Cembung, tidak ada retraksi episgastrium, tali pusat sudah lepas dan kering,
 Auskultasi : Bising usus (+) normal
 Perkusi : Sulit dinilai
 Palpasi : supel, hepar dan lien tidak teraba.
Genitalia
•Lak-laki ,Kedua testis sudah turun, dalam batas normal
Anorektal
•Tidak terdapat atresia ani
Ekstremitas
Kulit
•Kulit coklat

  Superior Inferior
Deformitas -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Akral +/+ +/+
sianosis
Oedem -/- -/-
Capillary <2 detik <2 detik
refill time
Tonus Baik baik
  Foto thorax Babygram , 27 Maret 2019
 COR : Ukuran normal, bentuk dan letak normal
 Pulmo : Corakan bronkovaskuler normal, Tak tampak bercak
 Diafragma dan sinus costophrenicus kanan kiri normal
 Tampak dilatasi usus, tak tampak gambaran feses air, tak
tampak gambaran udara pada dinding usus
 KESAN: Cor tak membesar
Pulmo tak tampak kelainan
Gambaran Meteorismus
 4.
Diagnosis
Diagnosis :
Bayi Aterm
Asfiksia Sedang
Suspect atresia esofagus
5. Planning
Diagnosis:
- Foto UGI (Barium enema)
5. Planning
Terapi :O2 0,5 l/m (nasal kanul)
Infus D5% 8 tpm mikro
Inj. Cefotaxime 2 x 150 mg IV
In. Gentamisin 1x 8 mg I
Diet : pasien dipuasakan
Program : Evaluasi keadaan umum dan tanda-tanda vital
Suction berkala
Jaga kehangatan bayi
Rawat tali pusat
Pro Sp.B
5. Planning
Monitoring
• Keadaan umum pasien
• TTV pasien
• Keluhan
TERIMA KASIH