LAPORAN JAGA IGD

Selasa, 25 Desember 2018

Oleh :
Sonia Oktarina
Risda Yana

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

RSUD. DR. M. YUNUS
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BENGKULU
2018
KASUS 1
 Identitas Pasien

• Nama : Ny Hn
• Umur : 37 tahun
• Jenis Kelamin : perempuan
• Alamat : Desa Talang Randai Pasmah
Air Keruh empat lawang
• No RM : 777925
• MRS : 24-12-2018, pukul 20:45 WIB
 Anamnesis
• Keluhan Utama:

Mual muntah sejak tadi pagi SMRS

• Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien merasakan mual muntah sejak tadi pagi setelah dari ruangan HD,
muntah ± 3 kali sebanyak ½ gelas aqua. Muntah berupa makanan yang dimakan,
darah (-). Selain itu pasien juga mengeluhkan lemas, nyeri kepala seperti ditusuk-
tusuk, serta mengalami kejang ± 45 detik dan sempat keluar buih dari mulut.
Demam (-), nafsu makan turun, BB turun (45 kg-40 kg), BAK dan BAB tidak ada
keluhan.
• Riwayat Penyakit Dahulu

– Riwayat penyakit hipertensi (+)

– Riwayat penyakit ginjal (+)
– Riwayat penyakit anemia (+)
– Riwayat penyakit Diabetes Melitus (-)
• Riwayat Penyakit Keluarga
- Keluarga belum pernah mengalami hal yang sama dengan
pasien
- Riwayat penyakit hipertensi (-)

- Riwayat penyakit ginjal (-)

- Riwayat penyakit diabetes melitus (-)

 Pemeriksaan Fisik

• Keadaan umum : Tampak sakit sedang

• Kesadaran : Compos mentis, GCS=15
Tekanan darah : 200/120 mmHg
Nadi : 89x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup,
RR : 20 x/menit, reguler
Suhu : 36,0 C
saturasi oksigen : 97%
 Pemeriksaan Fisik
Kepala Normocephali, rambut tersebar merata, tidak
mudah dicabut.
Mata Konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-, edema
palpebra -/-, mata cekung (-/-), Pupil isokhor.
Refleks cahaya langsung/tidak langsung (+/+).
Eksoftalmus (-).
Hidung Sekret (-), deviasi (-)
Telinga Sekret (-/-), serumen (-/-), nyeri tekan tragus -/-,
nyeri tekan mastoid (-/-), tanda radang (-/-).
Mulut Bibir kering (-), bibir sianosis (-), Gusi berdarah (-),
lidah kotor (-) Faring hiperemis (-), sariawan (-)
Leher Tidak terdapat pemb. KGB. Pembesaran kel. Tiroid
(-). Retraksi m. Sternocleidomastoideus (-/-).
Thorax I Gerakan dinding dada simetris saat statis dan dinamis.
Pulmo Retraksi dinding dada (+/+). Otot bantu napas (+).
Spider nevi (-). Tipe pernapasan torako-abdominal
P Stem fremitus kanan = kiri

P Sonor pada seluruh lapang paru

A Suara napas pada lapang paru vesikular (+/+).

wheezing (+/+), ronkhi (-/-)

Cor I Iktus kordis tidak terlihat

P Iktus kordis tidak teraba

P Batas kiri : SIC V linea midclavicula sinistra

Batas pinggang jantung : ICS II Linea parasternalis
sinistra
Batas kanan :ICS III Linea sternalis dextra
A Bunyi Jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-), irama
reguler, heart rate: 101x/menit
Abdomen I Datar, tidak tampak scar dan benjolan. Tidak ada
perubahan warna kulit, Caput medusae (-), striae
(-).
P Hepar tidak teraba. Splen tidak teraba. Turgor
kulit normal. Nyeri tekan abdomen (-)
P Thympani
A Bising usus (+) normal
Extrimitas Pucat (-/-), Petekie (-/-), Sianosis (-/-), akral
Superior hangat +/+, edema -/-, crt <2 detik.
Extrimitas Pucat (-/-) Petekie (-/-), Sianosis (-/-), akral hangat
inferior +/+, edema (-/-), CRT <2 detik.
 Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium:
- HB : 9,5
- GDS : 102 mg/dl
- Ureum : 43 mg/dl
- Creatinin : 4,8 mg/dl
- Kalium : 4,3 mg/dl
- Clorida : 104 mmol/l
- Hematokrit : 28%
- Leukosit: 5500 mm3
- Trombosit : 142.000 sel/mm3
Pemeriksaan Radiologi: CT Scan kepala
 Diagnosis
- Chronic Kidney Disease (CKD) stage V on HD
- Hipertensi grade III
 Penatalaksanaan

• IVFD RL XX gtt/m
• Ceftriaxone 2x1 IV
• OMZ 1x1 IV
• Citicolin 3x1 iv
• Ondansetron 1x16 PO
• CaCo3 3x1 PO
• Asam Folat 3x1 PO
• Amlodipin 1x10 PO
• NaCl 100cc drip nicardipin XV gtt/menit