Laporan Jaga IGD 17 Oktober 2018

15.00 - 07.00 WIB

MAYA NOVIANASARI
H1AP14031

KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT DALAM

RSUD Dr. M. Yunus BENGKULU
2018
NO NAMA JK USIA DIAGNOSIS KETERANGAN
(tahun)

1 An. C P 6 Astma Pulang

2 Ny. T P 64 Herpes + DLI Rawat Teratai

3 Ny. L P 52 Hiperglikemi BLPL

4 Nn. I P 21 Pebris ? BLPL

5 Ny. R P 35 GEA BLPL

6 An. Z P 7 Febris HCU

7 Ny. S P 92 SH VIP

8 Ny. R P 25 Gangren digiti II Teratai

NO NAMA JK USIA DIAGNOSIS KETERANGAN
(tahun)

9 An. C P 6 Asma Edelweis

10 Tn. E L 32 Cephalgia BLPL

11 Tn. B L 22 Colic abdomen BLPL

12 Tn. T L 47 vomitus C2

13 Ny. H P 52 Gastritis BLPL

14 Ny. NI P 18 Gastritis akut BLPL

NO NAMA JK USIA DIAGNOSIS KETERANGAN
(tahun)

15 Ny. AA P 55 Bronkitis Kemuning

16 An. F P 5 GEA Edelweis

17 Ny. S L 18 Colic abdomen BLPL

18 An. P L 8 Abses BLPL

19 Ny. N P 85 DLI VIP melati

20 Tn. B L 60 Vertigo Seruni

21 Tn.R L 21 Ispa BLPL

NO NAMA JK USIA DIAGNOSIS KETERANGAN

22 Tn. B L 61 Febris hari I BLPL

23 Tn. I L 32 Svt ICCU

24 Tn. M L 57 dyspneu Iw iccu

 PASIEN JANTUNG

NO NAMA DIAGNOSIS KETERANGAN

PASIEN
1 Tn. R Svt Iccu
2 Tn. M Chf iccu
KASUS 1
 Anamnesis
Identitas Pasien:
• Nama : Tn. I
• Jenis kelamin : laki-laki
• Umur : 32 tahun
• MR : 783511
• Tanggal masuk : 17 oktober 2018
• Alamat : perum betungan asri no 46, kota
bengkulu
Keluhan Utama :
Os mengeluh nyeri dada sejak + 5 jam SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang:

• Os mengeluh nyeri dada semakin berat + 5 jam SMRS
• Nyeri dada terus menerus tidak membaik saat istirahat
• Nyeri dada dirasakan ≥ 20 menit
• Nyeri menjalar hingga ke punggung
• Nyeri dada seperti tertimpa beban berat
• Pasien juga mengeluh jantung berdebar, sesak, mual
(+), Muntah (+), nyeri perut
 Cont..
• Nyeri dada muncul sejak 3 hari SMRS saat istirahat,
durasi >20 menit
Riwayat penyakit dahulu :
• Riwayat hipertensi (-)
• Riwayat diabetes mellitus (-)
• Riwayat dislipidemia (-)
Riwayat penyakit keluarga :
Riwayat pada keluarga disangkal

Riwayat sosial :
- Riwayat perokok aktif (sudah berhenti sejak 2 tahun
yang lalu)
- Riwayat konsumsi alkohol ( sudah berhenti sejak 6
tahun yang lalu )
 Pemeriksaan Fisik
• Keadan umum : Tampak sakit berat
• Kesadaran : CM
• Tanda vital :
Nadi : 60 x/menit, regular, lemah
HR : 120x/menit
TD : 120/70 mmHg
RR : 24 x/menit
Suhu : 37C
SPO2 : 96%
Berat badan : 60 kg
• Tinggi Badan : 163 cm
Kepala Normocephali, rambut hitam, tidak mudah
dicabut.

Mata Konjungtiva tidak anemis, sklera ikterik,

Hidung Nafas cuping hidung tidak ada, tidak ada

sekret.

Telinga Tidak ada sekret, nyeri tekan tragus - / -, nyeri

tekan mastoid - / -

Mulut Tidak ditemukan kelainan

Leher Pembesaran KGB (-) dan tiroid (-).

Thorax I Statis dada kanan dan kiri simetris, dinamis
Pulmo dada kanan dan kiri simetris. Retraksi dinding
dada (-)
P Stem fremitus kanan = kiri normal
P Sonor seluruh lapangan paru
A Suara napas vesikuler (+/+) normal, wheezing (-/-
), ronkhi (-/-)
Cor I Iktus kordis terlihat
P Iktus Cordis teraba
P Batas jantung kanan melewati linea sternalis
dextra.
Batas pinggang jantung di ICS 4 parasternalis
sinistra
Batas kiri jantung ICS 6 midclavicula sinistra.
A Bunyi Jantung I-II normal, reguler, murmur (-),
gallop (-)
Abdomen I Datar dan simetris

P nyeri tekan (+) , hepar lien tidak teraba

P Timpani seluruh regio abdomen

A Bising usus (+) normal

Extrimitas Sianosis (-), akral dingin -/-, edema -/-,
Superior CRT < 2’
Extrimitas Sianosis (-), akral dingin -/- edema -/-,
inferior CRT < 2’
EKG
 Interpretasi EKG
• Irama : takikardi
• Frekuensi: 120 x/ menit
• Aksis : LAD
• Regularitas : irreguler
• PR interval: 0,12 sec
• Komplek QRS : 0,04 sec
• Segmen ST : normal
CRT = A+B X 100%
C
= 6+11 x 100%
24
= 70%
 Diagnosis kerja
• UAP
• Atrial fibrilasi rapid

• Dd :
- NSTEMI
 Hasil pemeriksaan lab
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
GDS 111 70-120 mg/dl
HB 12.3 13-18 gr/dl
HT 38 37-47 %
Leukosit 15.900 4000-10000/mm3
Ureum 41 20-40 mg/dl
Creatinin 1.1 0,5-1,2 mg/dl
Trombosit 368.000 150.000 – 400.000
Natrium 127 136-145 mmol/l
Kalium 3.8 3,5-5,1 mmol/l
Klorida 95 96-106 mmol/l
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
SGOT 392 Lk = 10-37 pr = 10-
35 u/l
SPGT 492 <41 u/l
HBSAg - -
 Penatalaksanaan
• Non- Medika Mentosa
Manuver valsava
• Medikamentosa
Digoxin 1x1 ampl bolus
Simarc 1x2mg
Spironolakton1x25mg
Lasix 2x1mg
 PLANNING
• Pemeriksaan echokardiografi
• Angiografi koroner
KASUS 2
 Anamnesis
Identitas Pasien:
• Nama : Tn. M
• Jenis kelamin : laki-laki
• Umur : 57 tahun
• MR : 783515
• Tanggal masuk : 17 oktober 2018
• Alamat : jalan ulama pasar lais no 144,
ebngkulu utara
Keluhan Utama :
Os mengeluh sesak sejak + 8 jam SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang:

• Os mengeluh sesak semakin berat + 8 jam SMRS
• Sesak terus menerus tidak membaik saat istirahat
maupun dalam posisi duduk
• Os masih mengeluh sesak meski tidur dengan 2 bantal
• Os mengeluh ada batuk, namun mual (-), Muntah (-),
BAK dan BAB lancar, tungkai membengkak (+), keringat
dingin (+)
Riwayat penyakit dahulu :
• Riwayat hipertensi (-)
• Riwayat diabetes mellitus (+)
• Riwayat dislipidemia (+)
• Riwayat PJK (+)
• Riwayat stroke (+)
• Riwayat asma (-)

Riwayat penyakit keluarga :

Riwayat pada keluarga disangkal

Riwayat sosial:
Riwayat perokok aktif
 Pemeriksaan Fisik
• Keadan umum : Tampak sakit berat
• Kesadaran : CM
• Tanda vital :
Nadi : 65 x/menit, regular, lemah
TD : 80/60 mmHg
RR : 24 x/menit
Suhu : 36,2C
SPO2 : 96%
Berat badan : 80 kg
• Tinggi Badan : 167 cm
Kepala Normocephali, rambut hitam, tidak mudah
dicabut.

Mata Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik,

Hidung Nafas cuping hidung tidak ada, tidak ada

sekret.

Telinga Tidak ada sekret, nyeri tekan tragus - / -, nyeri

tekan mastoid - / -

Mulut Tidak ditemukan kelainan

Leher Pembesaran KGB (-) dan tiroid (-).

Thorax I Statis dada kanan dan kiri simetris, dinamis
Pulmo dada kanan dan kiri simetris. Retraksi dinding
dada (-)
P Stem fremitus kanan = kiri normal
P Sonor seluruh lapangan paru
A Suara napas vesikuler (+/+) normal, wheezing (-/-
), ronkhi (-/-)
Cor I Iktus kordis tidak terlihat
P Iktus Cordis teraba
P Batas jantung kanan melewati linea sternalis
dextra.
Batas pinggang jantung di ICS 4 parasternalis
sinistra
Batas kiri jantung ICS 6 midclavicula sinistra.
A Bunyi Jantung I-II normal, reguler, murmur (-),
gallop (-)
Abdomen I Datar dan simetris

P nyeri tekan (-) , hepar lien tidak teraba

P Timpani seluruh regio abdomen

A Bising usus (+) normal

Extrimitas Sianosis (-), akral dingin -/-, edema -/-,
Superior CRT < 2’
Extrimitas Sianosis (-), akral dingin -/- edema
inferior pitting +/+, CRT < 2’
EKG
 Interpretasi EKG
• Irama : disaritmia
• Frekuensi: 70 x/ menit
• Aksis : normoaksis
• Regularitas : irreguler
• PR interval: 0,12 sec
• Komplek QRS : 0,08 sec
• Segmen ST : normal
CRT = A+B X 100%
C
= 6,5+8 x 100%
28
= 51%
 Diagnosis kerja
• Chf

• Dd :
• Ppok
• CAP
 Hasil pemeriksaan lab
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
GDS 181 70-120 mg/dl
HB 15,4 13-18 gr/dl
HT 45 37-47 %
Leukosit 18.200 4000-10000/mm3
Ureum 36 20-40 mg/dl
Creatinin 0,8 0,5-1,2 mg/dl
Trombosit 215.000 150.000 – 400.000
 Penatalaksanaan
• Non- Medika Mentosa
tirah baring

• Medikamentosa
Dobutamin 2-5mcg/kgBB/menit
Furosemid 1x1 ampl
 PLANNING
• Pemeriksaan echokardiografi
• Angiografi koroner
Terima kasih.