LAPORAN JAGA IGD

Kamis, 18 Oktober 2018

Pembimbing :
dr. Mulya Sundari, Sp.PD, FINASIM

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

RSUD. DR. M. YUNUS
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BENGKULU
2018
 PASIEN JUMLAH

MASUK IGD 22

RAWAT INAP 4

ICCU 1

RAWAT INAP PARU 4

RAWAT JALAN 13

NO Nama pasien Diagnosis Keterangan

1. Tn. j Hipertensi Emergency Rawat Inap

2. Ny. J CKD Rawat Inap

KASUS 1
 IDENTITAS

Nama : Tn. J
Umur : 59 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan :-
Alamat : Jl. Merapi Ujung, Kota Bengkulu
Masuk RS : Kamis, 18-10-2018, pukul: 16.55 WIB
 ANAMNESIS

Keluhan Utama :

Tidak sadarkan diri sejak + 1 jam SMRS

• DD Penurunan Kesadaran
1. Penyakit dalam
• Hipoglikemia
• Syok hipovolemik
• DSS
• Malaria Serebral
• KHH
Neuro
•
•
KAD
Gangguan keseimbangan elektrolit • Stroke
• Hipotermia
• Encelopathy hepatikum(koma hepatikum) • Perdarahan intrakranial
• Encepalopathy uremikum
• Syok kardiogenik
(trauma)
•
•
Hipoksia
DLI • Tetanus
• Sepsis berat
• Typhoid Toxic • Meningoencephalitis
• Leptospirosis
• Histeria
 ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan keluhan tidak sadarkan diri sejak + 1
jam SMRS. Pasien mengaku pandangan mata menjadi gelap dan
tidak sadarkan diri secara tiba-tiba pada saat pasien selesai sholat.
Pasien tidak sadarkan diri sekitar setengah jam, dan pasien langsung
dilarikan ke RS.
Setelah sadar pasien merasakan sakit kepala seperti
berputar dan tertekan di seluruh kepala. Pandangan mata juga
dirasakan kabur, badan terasa lemas dan pegal di bagian leher dan
ekstremitas. Nyeri dada (-), mual-muntah (-), riwayat trauma (-),
penurunan nafsu makan (-), sesak (-), BAB & BAK normal, nyeri
abdomen (-). Riwayat darah tinggi sejak 1 tahun yang lalu, pasien
tidak rutin meminum obat darah tinggi.
Riwayat penyakit dahulu:
Batu ginjal + 15 tahun yang lalu
Diabetes mellitus (-)
Keluhan serupa (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

• Saudara perempuan pasien hipertensi (+)

Riwayat Sosial
• Merokok (-)
• Konsumsi obat-obatan (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
KU : TSS
VAS :7
Kesadaran : Composmentis
TD : 200/100 mmHg
N : 60 x/menit reguler, isi dan
tegangan cukup
RR : 26 x/menit
T : 36,6 °C
BB : 60kg
 MAP
MAP= SBP + (2 x DBP)
3
= 200 + (2 X 100)
3
= 133

20% MAP = 20 x 133 = 27

100
Dalam 1 jam diharapkan Sistolik -27
S – 27 = 200 -27
= 173 mmHg
Dalam 6 jam diharapkan Sistolik 160mmHg
 PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : Normocephali

Mata : Konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),

pupil isokor.

Hidung : Nafas cuping hidung (-), tidak ada secret

Telinga : Tidak ada sekret, nyeri tekan tragus (-/-), nyeri tekan
mastoid (-/-)

Mulut : mukosa bibir kering (-), pucat (-), stomatitis (-), lidah
kotor (-), faring hiperemis (-)

Leher : Pembesaran KGB (-), kelenjar tiroid tidak teraba

membesar,
 PEMERIKSAAN FISIK
Thorax
Pulmo I : Gerakan dinding dada simetris saat statis dan dinamis,
retraksi sela iga (-)
P : Stem fremitus normal
P : Sonor
A : Vesikuler (+/+), wheezing (-/-), Rhonki (-/-)
Cor I : Iktus kordis tidak terlihat
P : Iktus kordis tidak teraba
P : Batas jantung dalam batas normal
A : Bunyi Jantung I-II (+), irama reguler, murmur (-),
gallop (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen I : Datar, simetris

P : Nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba

P : Timpani

A : Bising usus (+) normal

Ekstremitas Sianosis (-), Akral hangat (+/+), edema (-/-), CRT <
superior 2”

Ekstremitas Sianosis (-), Akral hangat (+/+), edema (-/-), CRT <
inferior 2”
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

GDS 120 70-120 mg/dl

HT 43 37-47%

HB 14.7 13-18 g.dl

150.000 – 450.000
Trombosit 265.000
sel/mm3

Leukosit 11.2000 4.000 – 10.000 mm3

Ureum 49 20-40 mg/dl

Creatinin 2.0 0.5-1.2 mg/dl

Elektrokardiografi
 Interpretasi
• Irama : Sinus
• Laju : 300/5 = HR: 60x/menit
• Ritme : Reguler
• Interval P-R : 0,2s
• Kompleks QRS : 0,06s
• Interval QT : 0,44s
• Interval ST : ST Elevasi 2mm di V1 V2
• Gelombang T : normal

• Kesan : Stemi Septal

 ASSESMENT
Diagnosis kerja :
• Hipertensi emergensi + AKI

DD:
• Hipertensi urgensi
• Acute on chronic Kidney disease
 RENCANA TERAPI
Non-Farmakologi
• Istirahat

Farmakologi:
• Rehidrasi: IVFD RL xx tetes/menit
• Nikardipin IV 1mcg/KgBB/m -> 15tpm
• Ketorolac Inj 1x30mg IV prn. nyeri
 Sediaan obat emergensi
• Nicardipin 25mg/10mL diencerkan dalam NacL
100mL
= 0,5-6mcg/kgBB/mnt
Contoh BB 50kg
250mcg/menit = 0,25mg/menit
kebutuhan : 0,25 x 60 = 15mg/jam
100cc=25mg
50cc=15mg -> 50cc syringe pump
50mg/50cc -> 50/15 -> 3cc/jam
• Kebutuhan 0,5-6mcg/kgBB/menit
• BB 50kg, kebutuhan 250mcg/menit
• Micro -> 25000mcg/10ml + Nacl 100ml
• 25000mcg/100cc = 15 TPM micro
-> 60 tetes/menit/cc

PR dosis penggunaan nicardipin

 RENCANA PEMERIKSAAN
• Foto polos Thorax PA
• Funduskopi
• EEG
• Profil lipid (kolesterol, LDL, HDL)
• Cek ureum creatinin ulang
• Jika ada nyeri dada, periksa enzim jantung (
KASUS 2
 Anamnesis
Identitas Pasien:
• Nama : Ny. S
• Jenis kelamin : Perempuan
• Umur : 48 tahun
• Tanggal masuk : 18 Oktober 2018, pukul 21.40
• No.MR : 783591
• Alamat : Jl.Adam Malik 10 Pagar Dewa,
Bengkulu
Keluhan Utama :
mual muntah sebanyak + 5 kali sejak 2 jam SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang:

Sejak 8 jam SMRS pasien mengeluhkan perut terasa tidak
nyaman yang disertai dengan BAB cair sebanyak + 10 kali. Setiap
kali diare, BAB yang didapatkan dengan konsistensi cair, berbusa
(+), berwarna kuning (+), tanpa disertai dengan lendir dan darah.
BAB cair yang dikeluarkan dalam jumlah sedikit kurang lebih
sebanyak seperempat gelas belimbin namun sering.
Sejak + 2 jam SMRS pasien mulai mengeluhkan nyeri perut di
ulu hati disertai mual muntah >5x. Pasien mengaku muntah sekitar
setengah gelas belimbing dan muntah yang keluar berupa
makanan yang dimakan pasien. Pasien juga merasakan lemas
diseluruh badan dan nyeri perut yang berlokasi di tengah atas.
Keluhan perut terasa kembung (-), demam(-), BAK normal, nyeri
saat berkemih disangkal. Penurunan nafsu makan (-).Pasien
mengaku makan nasi putih seperti biasa sebelum keluhan timbul
Riwayat penyakit dahulu :
-Pasien tidak pernah mengalami keluhan serupa
sebelumnya
- Riwayat DM (-)
- Riwayat Hipertensi (-)
- Riwayat Gastritis (-)
Riwayat penyakit keluarga :
Tidak ada riwayat penyakit pada keluarga.

Riwayat sosial :
• Merokok (-)
• Alkohol (-)
• Obat-obatan (-)
 Pemeriksaan Fisik
• Keadan umum : Tampak sakit sedang
• Kesadaran : CM
• Nilai VAS :6
• BB : 60 kg
• Tanda vital :
Nadi : 95 x/menit, reguler, isi cukup
TD : 120/80 mmHg
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,8C
Kepala Normocephali, rambut hitam, tidak mudah dicabut.

Mata Konjungtiva palpebra tidak anemis, sklera tidak ikterik,

cekung (-)

Hidung Nafas cuping hidung tidak ada, tidak ada sekret.

Telinga Tidak ada sekret, nyeri tekan tragus - / -, nyeri tekan

mastoid - / -

Mulut Bibir tidak sianosis, mukosa bibir kering (+), lidah

tidak kotor, gusi tidak berdarah,

Leher Pembesaran KGB (-) dan tiroid (-)

Thorax I Statis dada kanan dan kiri simetris, dinamis dada kanan dan
Pulmo kiri simetris. Retraksi dinding dada (-)
P Stem fremitus kanan = kiri normal

P Sonor seluruh lapangan paru

A Suara napas vesikuler (+/+) normal, wheezing (-/-), ronkhi (-/-)

Cor I Iktus kordis tidak terlihat

P Iktus Cordis tidak teraba

P Jantung
Batas kiri : SIC V linea midclavicula sinistra
Batas pinggang jantung : ICS II Linea parasternalis sinistra
Batas kanan : Linea sternalis dextra

A Bunyi Jantung I-II normal, reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen I Datar dan simetris

P nyeri tekan (+) pada regio epigastrium, hepar lien tidak

teraba , VAS= 6
P Timpani seluruh regio abdomen

A Bising usus (+) normal

Extrimitas Sianosis (-), akral hangat +/+, edema -/-, CRT < 2’, Turgor
Superior kulit <2’

Extrimitas inferior Sianosis (-), akral hangat +/+, edema -/-, CRT < 2’, Turgor
kulit <2’
 Hasil pemeriksaan lab
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
HB 14.2 13-18 gr/dl
HT 42 37-47 %
Leukosit 9.300 4000-10000/mm3
Trombosit 474.000 150000-400000 sel/mm3
GDS 156 70 -120 mg/dl
Ureum 31 20-40 mg/dl
Creatinin 1.0 0.5 – 1.2 mg/dl
 Diagnosis kerja
Diagnosis:
• Gastroenteritis Akut

Diagnosis Banding
• Gastritis
• Diare akut e.c parasit
 Penatalaksanaan
• Non- Medika Mentosa
 Istirahat
 Perbaiki pola makan

• Medikamentosa
- IVFD RL gtt xx/menit
- Cotrimoxsazole 2x1 tab p.o
- Ranitidin inj 2x1 amp i.v
- Attapulgit tab 3x1 p.o

 Planning
-Endoskopi
- Cek Feses Rutin.