Muhammad Fikriyadi

18NS260

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KESEAHATAN
UNIVERSITAS SARI MULIA
2019
Nama : Ny. N
Usia : 60 Tahun
Alamat : Jl. Pramuka Banjarmasin
No. Registrasi : 1-42-xx-xx
Kriteria Klien : Total Care
Tanggal MRS : 14-03-2019
Tanggal Pengkajian : 18-03-2019
 Keluhan Utama :
Pasien mengalami penurunan kesadaran
 Riwayat Penyakit Sekarang :
Keluarga pasien mengatakan pada tanggal 14-03-2019
sekitar pukul10.00 WITA pasien ke kamar mandi dan tiba-tiba
mendadak jatuh. Keluarga pasien pun langsung membawa
pasein ke Rumah sakit Ansari Saleh, sesampainya diigd pasien
dilakukan pemeriksaan CT-Scan dan didapatkan hasil Stroke
Hemoragik, pasien pun kemudian dirujuk oleh dokter yang
disana ke RSUD Ulin Banjarmasin untuk penanganan lebih lanjut
dan pasien direncanakan untuk dilakukannya tindakan operasi
craniatomy pada tanggal 16-03-2019, untuk menunggu jadwal
operasi pasien dirawat inap terlebih dahulu diruang perawatan
stroke center, pada tanggal 16-03-2019 pukul 08.30 pasien
dilakukan tindakan operasi craniatomy dengan indikasi
Intracerebral hematoma dengan general anastesi, operasi
berjalan dengan lancar dan selesai operasi pukul 13.00,
kemudian pasien ditransfer ke ruang ICU untuk perawatan lebih
intensif. Pada saat pengkajian tanggal 18-03-2019 post op
craniatomy hari ke-2 pasien masih mengalami penurunan
kesadaran dengan tingkat kesadaran samnolen nilai GCS
E2M3V2.
No. Data Penyebab Masalah

1. DS:- Peningkatan Intra Penurunan

Kranial Kapasitas Adaftif
DO: Intrakranial
• Pasien mengalami
penurunan kesadaran
• Tingkat Kesadaran:
Samnolen
• Nilai GCS E3,V2,E3
• TD: 173/83 mmHg, MAP:
115
• Post op Craniatomy hari
ke-2
• Cairan drain: 200 cc
• Hasil MSCT-Scan Kepala:
Intra Cerebral Hematom
oedem disekitar vol. 13cc
thalamus
No. Data Penyebab Masalah
2. DS: - Gangguan Neurologis Ketidakefektifan Pola
Nafas
DO:
• Frekuensi Nafas lambat dan
dangkal 13x/menit
• Irama nafas Reguller
• Pasien terpasang nasal canul 2
Lpm
• Terdapat retraksi dinding dada
dan otot bantu nafas
3. DS: - Gangguan Hambatan Mobilitas
Neuromuskular Fisik
DO:
• Pasien mengalami kelemahan
otot ekstremias atas dan bawah
kanan
• Skala otot: 2 2 2 2 3 3 3 3

2222 3333
• Kemampuan ADL pasien dibantu
total oleh perawat
• Pasien tidak bisa membolak
balikan posisi secara mandiri
• Skala aktivitas: 4 (dibantu total)
No. Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Keperawatan
1. Penurunan  Tissue Perfusion:  Intrakranial Pressure (ICP)
Kapasitas Cerebral Monitoring
Adaptif Setelah dilakukan 1. Monitor TTV secara berkala
Intrakranial tindakan 2. Posisikan kepala pasien 30-45º
keperatawatan 3 x 8 tergantung kondisi pasien
jam diharapkan 3. Monitor tingkat kesadaran pasien
penurunan kapasitas 4. Monitor tekanan intrakranial dan
adaptif dapat teratasi respon neurology
dengan kriteria hasil: 5. Monitor jumlah drainage cairan
• Tekanan systole dan cerebrospinal
diastole dalam 6. Kolaborasi dengan tim medis lain
rentang normal untuk pemberian terapi
• Pasien tidak
mengeluh sakit
kepala
• Tidak ada tanda-
tanda peningkatan
intracranial
No. Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Keperawatan
2. Ketidakefektifan  Status Pernafasan:  Airway Management
Pola Nafas b.d Ventilasi 1. Posisikan pasien untuk
gangguan Setelah dilakukan memaksimalkan ventilasi
neurologis tindakan 2. Monitor respirasi dna pergerakan
keperatawatan 3 x 8 dinding dada
jam menunjukan 3. Auskultasi buni nafas dan cata
keefektifan pola nafas adanya bunyi nafas tambahan
dengan kriteria hasil: 4. Monitor status oxygen
1. Frekuensi 5. Berikan terapi oxygen
pernafasan dalam
batas normal
2. Tidak ada retraksi
dinding dada
3. Bernafas dengan
mudah
4. Tidak didapatkan
penggunaan otot
bantu nafas
5. Tidak didaparkan
suara nafas
tambahan
No. Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Keperawatan
3. Hambatan  Body mechanics  Exercise TheraphyMobility
mobilitas fisik performance 1. Kaji keterbatasan sendi
b.d gangguan Setelah dilakukan 2. Kaji motivasi pasien untuk
neuromuskular tindakan mempertahankan pergerakan sendi
keperatawatan 3 x 8 3. Jelaskan alasan/rasional pemberian
jam pasien tetap latihan pasien atau keluarga
mempertahankan 4. Anjurkan pasien untuk ROM aktif
pergerakannya jika memungkinkan
dengan kriteria hasil: 5. Lakukan ROM pasif pada pasien
1. Mempertahankan sesuai yang diindikasikan
kekuatan otot
2. Mempertahankan
fleksibilitas sendi
3. Tidak terjadinya
kontraktur sendi
No. Tanggal/ Jam Implementasi Keperawtan

1. 18-03-2019
08.30 1. Memonitor TTV secara berkala : monitor TTV dilakuan
08.40 satu jam sekali
2. Memposisikan kepala pasien 30-45º tergantung kondisi
08.45 pasien: pasien dengan posisi kepala 30º
08.50 3. Memonitor tingkat kesadaran pasien: tngkat kesadaran
08.55 pasien samnolen GCS: E2V3M2
09.00 4. Memonitor tekanan intrakranial dan respon neurology
5. Memonitor jumlah drainage cairan cerebrospinal
Cairan darinage : 60 cc
6. Mengkolaborasi dengan tim medis lain untuk pemberian
terapi diuretik: Manitol 1 x 100 ml, Diltiazem (IV) 9,5 ml/jam.
No. Tanggal/ Jam Implementasi Keperawtan

2. 18-03-2019
09.05 1. Memposisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi:
Posisi kepala pasien 30º
09.10 2. Memonitor respirasi dan pergerakan dinding dada:
Respirasi 12 x/menit dan pergerakan dinding dada
simetris
09.15 3. Mengauskultasi bunyi nafas dan cata adanya bunyi nafas
tambahan: Suara Nafas Vesikuler diseluruh lapang paru
09.17 4. Memonitor status oxygen: SpO2 97%
09.20 5. Memberikan terapi oxygen: Pasien terpasiang nasal canul
dengan oxygen 2 Lpm
No. Tanggal/ Jam Implementasi Keperawtan

2. 18-03-2019
10.00 1. Mengkaji keterbatasan sendi
10.10 2. Mengkaji motivasi pasien untuk mempertahankan
pergerakan sendi
10.15 3. Menjelaskan alasan/rasional pemberian latihan pasien
atau keluarga
10.20 4. Menganjurkan pasien untuk ROM aktif jika memungkinkan
10.30 5. Melakukan ROM pasif pada pasien sesuai yang
diindikasikan
No. Diagnosa Tanggal/Jam Evaluasi Keperawatan
Keperawatan

1
1. 18-03- S: -
2019/
13.30 WITA O:
• Pasien masih mengalami penurunan kesadaran
• Tingkat kesadaran: Samnolen
• Nilai GCS: E3,M2,V3
• TD: 165/84 mmHg, MAP: 111
• Nadi: 85 x/menit
• Pupil bereaktif positif
• Cairna drain: 200cc

A: Masalah belum teratasi

P: Intervensi dilianjutkan 1, 2, 3, 4, 5, 6
No. Diagnosa Tanggal/Jam Evaluasi Keperawatan
Keperawatan

2
2. 18-03- S:-
2019/
13.30 WITA O:
• Frekuensi nafas 15 x/menit
• Pasien masih terpasang nasal canul 2 Lpm
• Terdapat masih adanya retraksi dinding dada dan
otot bantu nafas

A: Masalah belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan 1, 2, 3, 4, 5
No. Diagnosa Tanggal/Jam Evaluasi Keperawatan
Keperawatan

3
3. 18-03- S:-
2019/
14.00 WITA O:
• Pasien masih mengalami kelemahan otot
ekstremitas atas dan bawah kanan
• Kemampuan ADL masih dibantu total oleh
perawat
• Pasien tidak masih tidak mampu melakukan
mobilisasi ditempat tidur secara mandi
• Skala aktivitas 4 (dibantu total)
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan 1, 2, 3, 4, 5
 Judul : THE EFFECT OF HEAD ELEVATION ON MEAN ARTERIAL
PRESSURE, BLOOD PRESSURE, AND INTRACRANIAL PRESSURE
AMONG HEMORRHAGIC STROKE PATIENTS IN THE MARGONO
SOEKARDJO HOSPITAL, PURWOKERTO.
 Hasil : Pengaruh elevasi posisi kepala pada klien stroke hemoragik
terhadap tekanan rata-rata arterial, tekanan darah dan tekanan intra
kranial sesudah intervensi (p value 0,00) pada kelompok intervensi
di Rumah Sakit Margono Soekarjo Purwokerto. Sedangkan pada
kelompok control tidak ditemukan perubahan tekanan rata-rata
arteri, tekanan darah sistolik dan diastolic, dan TIK pada kelompok
control dengan p value adalah 0,206 secara berurutan.
 Kesimpulan : Hasil penelitian ini mengindikasi-kan bahwa elevasi
posisi kepala 30° dapat menghambat aliran darah serebral ke otak
pada pasien dengan stroke hemoragik.