FAILURE MODE

AND EFFECT ANALYSIS

(FMEA)

MUTU KLINIS (UKP) DAN KESELAMATAN PASIEN

CIREBON, 31 MEI 2018
 Mengapa kita selalu terlihat
punya banyak waktu
memperbaiki masalah yang
timbul tapi tidak pernah punya
cukup waktu untuk mencegah
masalah dengan melakukan
hal yang benar mulai dari
awal
 DEFENISI FMEA
• ketika suatu sistem atau bagian dari sistem
Failure menunjukkan sesuatu yang tidak seperti yang
dimaksudkan atau diinginkan

• Jalan atau cara dimana sesuatu seperti

Mode kegagalan (failure) dapat terjadi . Failure
modes adalah yang dapat menyebabkan
sesuatu menjadi gagal

• hasil atau konsekuensi dari

Effect failure modes

• uji mendetail dari elemen

Analysis atau struktur dari proses
 APAKAH FMEA

• SUATU ALAT MUTU UNTUK MENGKAJI SUATU PROSEDUR

SECARA RINCI, DAN MENGENALI MODEL-MODEL ADANYA
KEGAGALAN/KESALAHAN PADA SUATU PROSEDUR,
MELAKUKAN PENILAIAN TERHADAP TIAP MODEL
KESALAHAN/KEGAGALAN, DENGAN MENCARI PENYEBAB
TERJADINYA, MENGENALI AKIBAT DARI
KEGAGALAN/KESALAHAN, DAN MENCARI SOLUSI DENGAN
MELAKUKAN PERUBAHAN DISAIN/PROSEDUR
TIGA HAL YANG HARUS
DIPERHATIKAN
• Sesuatu yang kita amati yang
Failure memberitahu kita suatu
Mode kegagalan (failure) mungkin
sedang terjadi

Potensial • Bagaimana kemungkinan

Effects of kegagalan ini berdampak
failure pada pelanggan kita

Potensial • Elemen y ang menciptakan/

causes of menyebabkan/ memungkinkan
failure terjadi kegagalan
KEUNTUNGAN-KEUNTUNGAN DARI
FMEA

Meningkatkan kualitas, keandalan dan keamanan

Membantu meningkatkan kepuasan pelanggan

Meningkatkan citra baik dan daya saing

Mengurangi waktu dan biaya

Memperkirakan tindakan dan dokumen yang

dapat mengurangi resiko
 LANGKAH-LANGKAH FMEA

• Tentukan proses yang mempunyai resiko tinggi

1

• Bentuk Tim FMEA (SK?), Pembagian tugas dalam tim, Tujuan

2 pembentukan tim, Tanggung jawab tim

• Susun diagram proses

3

• Identifikasi Failure modes

4

• Identifikasi akibat jika terjadi failure mode untuk tiap-tiap

5 failure mode
 • Identifikasi hal-hal yang menyebabkan failure mode (potensial
6 causes of failure) dari tiap-tiap hal yang menimbulkan akibat

• scoring Severiti dari akibat yang telah didapat

7

• Scooring occurrence dari hal-hal yang menyebabkan failure modes

8

• Scooring detactability dari hal-hal yang menyebabkan failure modes

9

• Tentukan prioritas failure modes dengan menghitung RPN (rate priority

10 number) dan merangking berdasarkan urutan serta cut off point

• Selesaikan permasalahan, dapat dengan analisa RCA

11
 • Tentukan RTL dari masing-masing
prioritas failure modes yang ditemukan
12

• Buat laporan evaluasi terhadap

pelaksanaan RTL
13
• Jika RTL salah satunya adalah desain
ulang maka buat alur yang baru untuk
14 kegiatan.
 Dokter menulis Resep
resep diterima Resep
pasien

Tulisan tidak
jelas terbaca
Penggunaan
singkatan yang Pasien Petugas Farmasi
tidak lazim menerima
Obat tidak obat
sesuai
formularium Mempersiapkan
obat
FAILURE
MODES

Didapat dari
hasil curah
pendapat
ketika
menganalisa
alur proses
POTENSIAL
EFFECTS OF
FAILURE
= AKIBAT atau
DAMPAK

Didapat dari
hasil diskusi
untuk tiap-tiap
failure mode
POTENTIAL
CAUSES OF
FAILURE
= PENYEBAB

Didapat dari
diskusi yang
merupakan
penyebab
timbulnya failure
mode yang
berakibat
kegagalan
tersebut
FORM FMEA
 Severity Rating Scale
Nilai Penjelasan Pengertian

10 Amat sangat Kesalahan yang dapat menyebabkan kematian pelanggan dan kerusakan sistem
berbahaya tanpa tanda-tanda yang mendahului
9 Sangat Kesalahan yang dapat menyebabkan cedera berat/permanen pada pelanggan
8 berbahaya atau gangguan serius pada sistem yang dapat menghentikan pelayanan dengan
adanya tanda yang mendahului
7 Berbahaya Kesalahan yang dapat menyebabkan cedera ringan sampai sedang dengan tingkat
ketidak puasan yang tinggi dari pelanggan dan/atau menyebabkan ganggung
sistem yang membutuhkan perbaikan berat atau kerja ulang yang signifikan
6 Berbahaya Kesalahan berakibat pada cedera ringan dengan sedikit ketidak puasan
5 sedang pelanggan dan/atau menimbulkan masalah besar pada sistem

4 Berbahaya Kesalahan menyebakan cedera sangat ringan atau tidak cedera tetapi dirasakan
3 ringan sampai mengganggu oleh pelanggan dan/atau menyebabkan masalah ringan pada sistem
sedang yang dapat diatasi dengan modifikasi ringan

2 Berbahaya Kesalahan tidak menimbulkan cedera dan pelanggan tidak menyadari adanya
ringan masalah tetapi berpotensi menimbulkan cedera ringan atau tidak berakibat pada
sistem
1 Tidak berbahaya Kesalahan tidak menimbulkan cedera dan tidak berdampak pada sistem
SEVERITY
(KEGAWATAN)

= Seberapa berat
efeknya terhadap
pelanggan

10 = ekstrim =
menyebabkan
kematian
1 = tidak
menimbulkan
bahaya
 Occurence Rating Scale
Nilai Penjelasan Pengertian

10 Kemungkinan Kesalahan terjadai paling tidak sekali sehari atau hampir setiap saat
terjadinya dapat
dipastikan

9 Hampir tidak Kesalahan dapat diprediksi terjadi atau terjadi setiap 3 sampai 4 hari
dapat
dihindarkan

8 Kemungkinan Kesalahan sering terjadi atau terjadi paling tidak seminggu sekali
7 terjadai sangat
tingggi

6 Kemungkinan Kesalahan terjadi sekali sebulan

5 terjadi tinggi
sedang

4 Kemungkinan Kesalahan kadang terjadi, atau sekali tidap tiga bulan

3 terjadi sedang

2 Kemungkinan Kesalahan jarang terjadi atau terjadi sekitar sekali setahun

terjadi rendah

1 Kemungkinan Kesalahan hampir tidak pernah terjadi, atau tidak ada yang ingat kapan terakhir
terjadi amat terjadi
sangat rendah
OCCURRENCE

= seberapa
sering penyebab
atau kegagalan
tersebut terjadi

10 = sangat
sering
1 = sangat jarang
 Detection Rating Scale

Nilai Penjelasan Pengertian

10 Tidak ada peluang Tidak ada mekanisme untuk mengetahui adanya kesalahan
untuk diketahui
9 Sangat sulit Kesalahan dapat diketahui dengan inspeksi yang menyeluruh, tidak feasible dan
8 diketahui tidak segera dapat dilakukan

7 Sulit diketahui Kesalahana dapat diketahui dengan inspeksi manual atau tidak ada proses yang
6 baku untuk mengetahui, sehingga ketahuan karena kebetulan

Berpeluang sedang Ada proses untuk double checks atau inspeksi tetapi tidak otomatis atau dilakukan
5 untuk diketahui secara sampling

4 Berpeluang tinggi Dipastikan ada proses inspeksi yang rutin tetapi tidak otomatis
3 untuk diketahui
2 Berpeluang sangat Dipastikan ada proses inspeksi rutin yang otomatis
tinggi untuk
diketahui
1 Hampir dipastikan Ada proses otomatis yang akan menhentikan proses untuk mencegah kesalahan
untuk diketahui
DETECTABILITY

=bagaimana kemungkinan kita dapat mendeteksi kegagalan atau

penyebab
= kemudahan untuk mendeteksi

10 = susah terdeteksi
1 = mudah
 Menetapkan “cut off point”dengan Pareto

 Urutkan failure mode dengan nilai RPN

dari yang tertinggi ke yang terendah

 Hitung persentase kumulatif

 Perhatikan nilai kumulatif sampai

dengan 80 %, maka pada nilai kumulatif
80 % tersebut kita tetapkan sebagai “cut
off point”
MENGHITUNG CUT OFF POINT
Terima kasih