DIAGNOSA DAN PENATALAKSANAAN

INFEKSI VIRUS DENGUE

Renny Bagus, dr, Sp.A

SMF ILMU KESEHATAN ANAK

RSUD JAYAPURA/ F K UNCEN
DEFINISI:

Aedes aegypti
Ada 4 jenis serotipe :
 adalah penyakit yang
disebabkan oleh Virus Dengue - Den 1, Den 2, Den 3, Den 4

dan ditularkan oleh nyamuk - Serotipe Den 3 dan 4

Aedes Aegypti merupakan serotipe yg

dominan, dan berhubungan

dg kasus berat
 Pendahuluan
 Infeksi dengue merupakan penyakit
arbovirus utama dengan angka kesakitan
dan kematian serta beban biaya yang
tinggi
 Indonesia merupakan negara dengan
jumlah kasus dengue terbanyak di Asia
Tenggara dalam 3 tahun terakhir
 EPIDEMIOLOGI

 DBD  penyakit menakutkan

 WHO  dunia 10 juta penderita/thn, Mortalitas 5 %

 Indonesia : pertamakali di Jakarta & Surabaya (1968)

Selanjutnya fluktuatif, cenderung 

Wilayah yg terjangkit tambah luas

- Masa Inkubasi dlm tubuh manusia : 4 – 6 hr (3 – 14 hr)

Penyebab kematian penderita DBD di RS :

 Pemeriksaan penyaring yg kurang ketat thd pasien yg

datang ke sarana pelayanan kesehatan

 Keterlambatan pasien datang ke sarana pelayanan

kesehatan

 Informasi dr petugas kesehatan di sarana pelayanan

kesehatan kpd keluarganya tentang DBD yg masih
kurang
 Epidemiologi ….

Faktor yg menyebabkan peningkatan & penyebaran :

1. Urbanisasi yg tidak terencana & tidak terkendali

2. Pertumbuhan penduduk yg tinggi

3. Tidak ada kontrol vektor nyamuk yg efektif

didaerah endemis

4. Peningkatan sarana transportasi

PATOGENESIS
Secondary heterologous dengue infection

Replikasi virus Anamnestic antibody

response
Kompleks virus-antibodi

Aktivasi komplemen
Anafilatoksin (C3a,C5a) Komplemen
Histamin dlm urin 
Permeabilitas kapiler 

>30% pd kasus Perembesan plasma Ht 

Syok 24-48 jam Na 
Hipovolemia
Cairan dlm rongga serosa
Syok
Anoksia Asidosis
Meninggal
 Secondary heterologous dengue infection

Replikasi virus Anamnestic antibody response

Kompleks virus antibody

Agregrasi trombosit Aktivasi koagulasi Aktivasi komplemen

Plasma
Penghancuran trombosit Pengeluaran Aktivasi Faktor
Oleh RES Platelet F III Hagemen
Anafilatoksin
Trombositopeni Koagulasi Sistem
Konsumtif Kinin
Gangguan
Fungsi trombosit Kinin Peningkatan
Penurunan Faktor
Permeabilitas kapiler
Pembekuan
FDP 

Perdarahan masif Syok

Manifestasi Klinis dan Diagnosa (WHO 2011)
 Manifestasi klinis ….

UNDIFFERENTIATED
FEVER
Demam ringan
Ruam kulit
Gejala infeksi saluran napas
dan gastrointestinal

Serologi Dengue (+)

Atau kontak DD/DBD (+)
 Manifestasi klinis ….
DEMAM DENGUE

2 atau lebih tanda klinis :

DEMAM 2 - 7 HARI Nyeri kepala
Nyeri retro-orbital
Myalgia / arthralgia
AKUT Ruam kulit
LANGSUNG TINGGI Manifestasi perdarahan
Lab : Lekopenia dan
Trombositopenia < 150.000

Serologi Dengue (+)

Atau kontak DD/DBD (+)
 Manifestasi klinis ….

DEMAM BERDARAH DENGUE

DEMAM 2 - 7 HARI

AKUT Gejala klinis demam dengue

LANGSUNG TINGGI + manifestasi perdarahan
(provokasi/spontan)
Lab: trombositopenia< 100.000

Serologi Dengue (+) Plasma Leakage

Atau kontak DD/DBD (+)
 DEMAM
Antara 2-7 hari, demam tinggi > 38oC

MULAI DEMAM
MINGGU jam ??

Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu

1
2 Masa
3 Kritis
4
5
6
7

Gambar perjalanan demam pada DBD

 Tanda Bahaya (warning sign)
 Untuk antisipasi kemungkinan terjadinya
syok pada DBD :
Klinis
– demam turun tetapi keadaan anak memburuk, nyeri perut
dan nyeri tekan abdomen, muntah persisten, letargi,
gelisah, pendarahaan mukosa pembesaran hati,
akumukasi cairan, oliguria
Laboratorium
- Peningkatan kadar hematokrit bersamaan dengan
penurunan cepat jumlah trombosit hematokrit awal tinggi
Suhu Fase Inkubasi Fase Akut Fase Kritis Fase
penyembuhan

5 - 9 hari 1- 4 hari 1 – 3 hari 1- 2 hari

41

40

39

38

37

0 1 2 3 4 5 6 7 8 Hari

Gambar : Menghitung hari demam dan hari kritis

 Uji Tourniquet/Uji Bendung
(Rumple Leede/RL)
Pasang manset (manset : 2/3 lengan atas)
Ukur tekanan darah
Tekanan dipertahankan antara sistolik-
diastolik selama 5 menit
Volar/fossa kubiti  lihat petekie

Uji (+) > 10 pada Ø 2,56 cm

 Manifestasi perdarahan :
1. Provokasi : RL (+)
2. Spontan : Petekiae, ekimosis, purpura,perdarahan
mukosa (epistaksis,perdarahan gusi), perdarahan tempat
lain

Tanda Plasma Leakage

Terdapat minimal satu tanda-tanda plasma leakage :
- Peningkatan Hematokrit > 20%, dibandingkan standar
sesuai umur & jenis kelamin
- Penurunan Hematokrit > 20% setelah mendapat terapi
cairan, dibandingkan dg nilai Ht sebelumnya
- Tanda kebocoran plasma : efusi pleura, ascites,
hipoproteinemia, atau hiponatremia
 PEMBULUH DARAH
 Bagian cair = plasma
 Bagian padat =
1. sel darah merah = eritrosit
2. sel darah putih = lekosit
3. keping darah = trombosit
Lekosit
Eritrosit
Kapiler

Trombosit Plasma
KEBOCORAN PLASMA
 Manifestasi klinis ….

DAMPAK INTRA VASKULER

Ht   20 % , Tanpa gangguan sirkulasi

Dengan gangguan sirkulasi

 penyempitan tekanan nadi (selisih
sistole dan diastole < 20 mmHg)

Dengan gangguan sirkulasi

 Syok berat (Tensi tidak terukur dan
nadi tidak teraba)
 Klasifikasi Derajat Penyakit Infeksi Virus Dengue

KLASIFI Derajat Gejala Laboratorium

KASI
DBD I Demam disertai 2 - Trombositopenia
atau lebih tanda : (< 100.000/µl), Hemosta
sakit kepala, nyeri bukti -sis bisa
retro- ada kebocoran Ab N
orbital,mialgia, plasma
artralgia + uji
bendung positif

DBD II Gejala di atas - Trombositopenia Hemosta

ditambah (< 100.000/µl) + -sis bisa
perdarahan bukti ada kebocoran ab N
spontan plasma
KLASIFI Derajat Gejala Laboratorium
KASI
DBD III Gejala di atas - Trombositopenia Hemosta
SSD ditambah (< 100.000/µl),bukti sis bisa
terkompensasi kegagalan ada kebocoran ab N
sirkulasi (kulit plasma
dingin dan
lembab serta
gelisah)
IV
SSD
DBD dekompensasi Syok berat - Trombositopenia
disertai Hemosta
(< 100.000/µl),bukti
tekanan darah sis bisa
ada kebocoran
dan nadi tidak
plasma ab N
terukur
 Manifestasi klinis ….
Demam Dengue dan Demam Berdarah Dengue
Demam Dengue Demam Berdarah Dengue
Gejala Klinis
(DD) (DBD)
++ Nyeri kepala +
+++ Muntah ++
+ Mual +
++ Nyeri otot +
++ Ruam kulit +
++ Diare +
+ Batuk +
+ Pilek +
++ Limfadenopati +
+ Kejang +
0 Kesadaran menurun ++
0 Obstipasi +
+ Uji tourniquet positif ++
++++ Petekie +++
0 Perdarahan saluran cerna +
++ Hepatomegali +++
+ Nyeri perut +++
++ Trombositopenia ++++
0 Syok +++
Keterangan : + : 25% ++ : 50% +++ : 75% ++++ : 100%
Tabel 1. Gejala klinis demam dengue dan demam berdarah dengue
 Manifestasi klinis ….

Sindroma Syok Dengue (SSD)

Sindroma Renjatan Dengue (SRD)
DEMAM BERDARAH DENGUE

GANGGUAN SIRKULASI

terkompensasi dekompensasi
Nadi tidak teraba &
Tensi terukur
 Manifestasi klinis ….
Sindroma Syok Dengue (SSD)
DBD dengan kegagalan sirkulasi :
Sianosis sekitar mulut
Lemah, gelisah
Nyeri perut  hati-hati perdarahan GIT
Nadi cepat dan lemah,sampai tidak teraba
Tekanan nadi sempit (selisih sistole dan diastole < 20 mmHg)
Hipotensi (sesuai umur)
Kulit dingin dan lembab
Kencing < 1 cc/kg/jam
Komplikasi asidosis metabolik, hipoksia, perdarahan
gastrointestinal
 EXPANDED DENGUE SYNDROME
Sistem Organ Unusual atau atypical manifestation
NEUROLOGI Kejang Demam pd anak, Ensefalopati, Ensefakitis/meningitis
aseptik, Perdarahan Intrakranial/trombosis, Efusi subdural,
Mono/Polineuropati/Sindrom Guillan-Barre, Mielitis transversal
GIT/HEPATIK Hepatitis/Fulminant hepatic failure, Aculculous cholecystitis,
Pankreatitis Akut, Hiperplasia Paque Payeri, Parotitis Akut
GINJAL GGA, Hemolytic Uremic Syndrome
JANTUNG Konduksi Abnormal, Miokarditis, Perikarditis
RESPIRASI Sindrom Distres Respirasi Akut, Perdarahan
MUSKULO- Miositis dg Creatine phosphokonase (CPK)
SKELETAL
LIMFORETIKULAR ITP, Lymph node infarction,
MATA Macular haemorrhage, Gg. Visual aculty, Neuritis optikus
LAIN-LAIN Post Infectious fatique syndrome, Depresi, Halusinasi, Psikosis,
Alopecia
 PEMERIKSAAN PENUNJANG LABORATORIS
PADA DENGUE

 Tidak ada satu pemeriksaan yang dapat mendiagnosis

infeksi Dengue dalam semua tahapan perjalanan penyakit
 Confirmed diagnosis:
 Virus isolation
 Nucleic acid detection
 Antigen detection  NS 1
 Seroconversion for IgM
 4-fold rise in IgG titres

 Highly suggestive cases:

 IgM positive
 Analisis parameter hematologi
27
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
DARAH LENGKAP
 Trombositopenia

NORMAL TROMBOSITOPENI
Jumlah leukosit :
- Awal: normal atau menurun, dominasi
neutrofil
- Akhir: fase demam, limfositosis relatif,
limfositosis atipikal (LPB > 15 %)
Limfosit Plasma Biru
(LPB)
 Pem.penunjang…

Hemokonsentrasi
Kelainan pembekuan/study coagulasi
(PT,APTT,Fibrinogen,D-Dimer atau
FDP,Ethanol Gelation Test)
Hipoproteinemia (kasus berat)
Serum SGOT/SGPT 
Serologis
MUNCULNYA IgM DAN IgG PADA PASIEN
YANG TERINFEKSI VIRUS DENGUE
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM DEMAM DENGUE
HARI JENIS PEMERIKSAAN CATATAN / INTERPRETASI
DEMAM

HEMATOLOGI : Biasanya masih Normal

1-2 Ht, Lekosit,
Trombosit
VIROLOGI : Sudah bisa positif ( penting pada KLB )
NS1,
PCR, Isolasi virus

HEMATOLOGI :
Hb - Hemoglobin meningkat
3
Ht - Hemokonsentrasi (peningkatan Ht 20% dari
asal)
Ht/Hb ≥ 3,5 dipertimbangkan DBD*
Hitung Lekosit - Leukopenia
- Limfositosis relatif ( > 45 % dari total leko)
- Limfosit plasma biru
(>15% dari total leuko / >4% dari total limfosit)
Hitung Trombosit - Trombositopeni(< 100.000/L)/ penurunan serial
- Trombosit < 2/100 eri/LPB
(min dilihat 10 lapang pandang)
 HARI JENIS PEMERIKSAAN CATATAN / INTERPRETASI
DEMAM

HEMATOLOGI
4-7  Waspadai DIC
 Hb (PT>,APTT>,D-Dimer +, atau Fibrin Monomer
 Ht +, Fibrinogen <)
 Hitung leukosit
 Hitung trombosit  Indikasi pemberian darah :
 Hapus darah tepi -FFP : perdarahan masif, APTT>1,5 x N
-Trombosit : bila perdarahan masif
IMUNOSEROLOGI
 Anti-Dengue IgM, IgG  Peningkatan IgM dan atau IgG
IgM +, IgG - : Inf Primer
Ig M+, IgG+ : Inf Sekunder
IgM -, Ig G+: Riwayat terpapar / Dugaan Inf
Sekunder
IgM - , IgG - : Bukan Inf Flavivirus,
ulang 3-5 hr bila curiga
 Uji HI  1:2560 Inf Sekunder Flavivirus

KIMIA  SGOT/SGPT ↑ , allbumin ↓,

 AGD (syok> : asidosis metabolik)
 Ureum  , kreatinin  (acute tubular necrosis)
 HARI JENIS PEMERIKSAAN CATATAN / INTERPRETASI
DEMAM

8-10
8-10 HEMATOLOGI  Normal pada fase penyembuhan
 Hb
 Ht
 Hitung leukosit
 Hitung trombosit
 Hapus darah tepi
11-12
11-12
IMUNOSEROLOGI
 Uji HI  Peningkatan titer > 4 x
 1 : 1280 Inf Flavivirus Akut Primer
 1 : 2560 Inf Flavivirus Akut Sekunder
* Pada Lab dg kemampuan terbatas
 PEMERIKSAAN RADIOLOGIS

Foto thorax RLD USG

Gambaran effusi Pleura & asites

DIAGNOSIS BANDING
1. Demam Tifoid
2. Campak
3. Influenza
4. Chikungunya
5. Leptospirosis
6. Malaria
TATA LAKSANA
Indikasi RAWAT :
 Adanya tanda-tanda syok
 Sangat lemah shg asupan oral tdk dpt mencukupi
 Perdarahan
 Hitung trombosit < 100.000/l dan atau peningkatan
Ht 10-20%
 Mengantuk,lemah badan,tidur sepanjang hr ketika
penurunan suhu
 Nyeri abdominal akut hebat
 Tempat tinggal yg jauh dr RS
 Tatalaksana kasus Dengue Fever
Gejala klinis : demam 2-7 hr
RL (+) atau
perdarahan spontan
Laboratorium : hematokrit tidak 
trombositopenia ringan

Pasien masih dapat minum Pasien tidak dapat minum

- Beri minum banyak 1-2 L/hr Pasien muntah terus menerus
atau 1 sd mkn tiap 5 mnt
- Jenis minuman: air putih, teh
manis sirup, jus buah, susu,
oralit Pasang infus D1/2 tetesan rumatan ~ BB
- Bila suhu > 38,5oC beri Parasetamol Periksa Hb, Ht,trombosit tiap 6-12 jam
- Bila kejang beri obat anti konvulsif

Ht 
Monitor gejala klinis dan laboratorium
- Perhatikan tanda syok
- Palpasi hati setiap hari
- Ukur diuresis setiap hari Infus ganti Ringer laktat
- Periksa Hb, Ht, tiap 6 j, trombosit tiap 12 jam (lihat Bagan 3)

Perbaikan klinis dan laboratoris Pulang

(lihat : Kriteria memulangkan pasien)
Tatalaksana kasus DBD
Cairan awal
RL/RA/NS : BB < 15 kg : 6-7 ml/kg BB/jam
BB 15-40 kg: 5 ml/kg BB/jam
BB > 40 kg : 3-4 ml/kg BB/jam
Pantau tanda vital/nilai Ht & trombosit tiap 6 jam

Perbaikan Tidak ada perbaikan

Tidak gelisah Gelisah

Nadi kuat, Tekanan darah stabil Distres pernafasan
Diuresis cukup 1 ml/kgBB/jam Frekuensi nadi 
Ht turun 2 x pemeriksaan Ht tetap tinggi /
Diuresis kurang/tidak ada
Tetesan dikurangi Tanda vital memburuk
5 ml/kgBB/jam Ht  Masuk ke protokol Syok

Perbaikan
Sesuaikan tetesan
3 ml/kgBB/jam

Perbaikan IVFD stop setelah 24-48 j

Bila tanda vital/Ht stabil
sesuaikan tetesan 1,5 cc/kgBB/jam diuresis cukup
 Tatalaksana
Sindrom Syok
Dengue
Terkompensasi :
 Tatalaksana
Sindrom Syok
Dengue
Dekompensasi
Tanda hipovolemia :
 Kesadaran ,TD tdk N,Nadi ,Tek nadi menyempit,RR ,
diuresis < 1 ml/kg/jam
Tanda hipervolemia :
 Sesak,nafas cuping hidung,tachypnoe,retraksi, edema
palpebra,edema paru
Respons pemberian cairan dinilai dari tanda vital serta diuresis
 JENIS CAIRAN KRISTALOID
 Ringer laktat
 Ringer asetat
 Normal saline
 Jenis Cairan Koloid
Sifat Dextran Gelatin Hydroxyl ethyl starch
(Hemacel (HES)
Gelofusine)
Isotonik   6% HES 200/ 0,5 & 0,6
6% HES 450/ 0,7
Isoonkotik  6% HES 200/ 0,5 & 0,6
6% HES 450/ 0,7
Hiperonkotik  10% HES 200/ 0,5

Intravaskular 10%D-40: 3,5- 2-3 6%&10% HES 200/0,5 : 4-8

(jam) 4,5 6% HES 200/ 0,6 : 8-
6%D-70: 6,0- 12
8,0 6% HES 450/ 0,7 : 8-
12
Gangguan   Apabila volume > 1500 ml
pembekuan Kontraindikasi
DIC
 KRITERIA MEMULANGKAN PASIEN
Demam (-) selama 24 jam tanpa antipiretik
Nafsu makan membaik
Tampak perbaikan klinis
Hematokrit stabil
3 hari setelah syok teratasi
Trombosit > 50.000/µl dan cenderung
meningkat
Distres pernafasan (-)
Formulir Pesanan

Nama : ……………………………………………………………………………..
No.Rek.Medik : …………………………………………………………………..
Tanggal & jam datang ke UGD : …………………………………………..

Isi Pesan :
1. Kontrol ke Poliklinik ………………………,Hari/Tanggal …………….
2. Segera kembali ke UGD membawa kartu pesanan ini,apabila
timbul salah satu gejala seperti di bawah ini :
a. Muntah terus menerus
b. Anak lemas
c. Tdk mau mkn/minum
d. Tangan/kaki dingin dan atau disertai gelisah
e. Kejang
f. Mimisan,muntah darah,berak darah atau tanda perdarahan
lain
FAKTOR PROGNOSIS
Keterlambatan berobat
Keterlambatan/kesalahan diagnosa
Kurang mengenal tanda klinis tak lazim
Kurang mengenal tanda kegawatan
Kegagalan mengatasi kegawatan
PENCEGAHAN
 Larvasiding

3M Ikanisasi Obat Nyamuk Semprot

Obat Nyamuk Gosok

plus
Pencahayaan
Ventilasi

Kasa
Alur Pelaporan Kasus DBD
DINAS KESEHATAN
Form KDRS

Penyelidikan
Puskesmas dan
DESA Epidemiologi
Puskesmas perawatan (PE)

Form S ф
K
D
R
S
RS/Unit Pelayanan
Keluarga
Kesehatan
 Jumlah serbuk Temephos 1%
Yg dibutuhkan utk ditaburkan
Ke dlm bak penampungan air berbagai ukuran
Sbg upaya membunuh jentik nyamuk
Jml takaran sendok
Ukuran wadah,drum Banyaknya gram Teh yg dibutuhkan,
Atau bak penampung dari 1% serbuk yg
Memisalkan satu
Air lainnya (dlm Liter) dibutuhkan
sendok teh dpt diisi 5 gram

Kurang dari 25 Kurang dari 5 g Sejumput: sejumlah kecil

Serbuk yg dipegang antara
ibu jari dan telunjuk
50 5 1
100 10 2
200 20 4
250 25 5
500 50 10
1000 100 20