Anda di halaman 1dari 17

LAPORAN JAGA

Senin, 25 Maret 2019


Dokter DPJP : dr. Willy , Sp.BA
Nama Anggota

M.Herpian Nugrahadil
Riska Yuliza Saidris
Fitri Febriandani
Regina D Darosty
Wahyu Saputra
IDENTITAS PASIEN

An.D/12 th//25-03-2019/dr. Willy, Sp.BA

Keluhan Utama: Nyeri di seluruh perut


ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang dengan keluhan nyeri diseluruh perut


sejak 2 hari SMRS nyeri dirasakan hilang timbul dan
semakin memberat,pasien juga mengaku tidak bisa BAB
dan kentut sejak 3 hari SMRS , keluhan juga disertai mual
dan muntah , muntah sebanyak kurang lebih 3-5x perhari
dengan muntahan bervolume setengah gelas belimbing
yang berisi makanan dan cairan , darah (-), hitam (-) ,
demam (+) , 7 hari SMRS pasien mengaku bahwa pada
bagian perut bawah nya terkena tendangan saat berlatih
silat oleh pelatih nya ,lalu nyeri mulai timbul dan jejas juga
sempat di urut oleh ibu nya
ANAMNESIS

mual (+), muntah (+)

nyeri (+) diseluruh lapangan perut

Demam (+)

tidak bisa BAB dan kentut (+)


ANAMNESIS

Riwayat Penyakit Dahulu : (-)

Riwayat Penyakit Keluarga : (-)


STATUS GENERALISATA

 Keadaan Umum : Tampak sakit sedang


 Kesadaran : Compos mentis (GCS 15 V5 E4M6)
 TandaVital :
• 100/70 mmHg
TD

N
• 90 x/menit, kuat angkat

RR
• 21 x/menit

T
• 37,3 ºC

• 96%
SpO2
PEMERIKSAAN FISIK UMUM

 Kepala : Normochepal
 Mata : CA (-/-), SI (-/-), RC (+/+), pupil isokor
 Hidung : Deviasi septum (-)
 Telinga : Serumen (-), otore (-)
 Leher : Pembesaran KGB (-), deviasi trakea (-)
Thoraks:
Inspeksi : simetris, pergerakan dada tertinggal (-),
sikatrik (-)
Palpasi : nyeri tekan (-), krepitasi (-)
Perkusi : sonor (+/+)
Auskultasi : vesikular (+/+), rh (-/-), wh (-/-)

Jantung :
Inspeksi : IC tidak terlihat
Palpasi : IC teraba di ICS V Linea midclavicula
sinistra
Perkusi : Batas jantung DBN
Auskultasi : BJ I/II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen:
Inspeksi : Cembung, Jejas (+) daerah suprapubis, scar (-)
Auskultasi : BU (+) Menurun
Palpasi : nyeri tekan (+), distensi (+), defans muskuler (+) hepar
dan lien tidak teraba
Perkusi : Hipertimpani (+)

Ekstremitas:
Superior : L : edema (-), deformitas (-)
F : krepitasi (-), akral hangat
M: Aktif

Inferior : L : edema (-), deformitas varus (-)


F : krepitasi (-), akral hangat
M : Aktif
Status Lokalisata

Nyeri di seluruh lapangan perut

Jejas Suprapubis
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Rutin : Elektrolit:


 WBC : 11,06 10 9 / L Na : 139,51
 RBC : 5,3 10 12 / L K : 3,57
 HGB : 14 g/dl Cl : 108,93
 PLT : 266 Ca : 1,08

Faal Ginjal :
Ur : 45
Kr : 0,8
Rontgen :
(Terlampir)
Rontgen :
DIAGNOSA KERJA

Susp. Ileus Obstruksi


PENATALAKSANAAN
- Inj.Ondansentron 2 x ½
- IVFD RL 100 cc 15 tpm
- Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr
- Inj. Ranitidine 2 x ½
- Pro Laparotomi

Konsul DPJP Spesialis Bedah