Fisiología de la secreción

pancreática
Secreciones del Páncreas Endocrino
• Contiene 2 tipos de secreciones:
• La enzimática
• La hidroelectrolítica.

• La enzimática es la causante de la hidrólisis de las sustancias

nutritivas de los alimentos
• Mientras que la hidroelectrolítica actúa como vehículo de la
enzimática y proporciona un medio alcalino, necesario para la
activación de las enzimas.
 Secreción hidroelectrolítica
Esta secreción está constituida
principalmente por:
Agua En un 98%.
• Las células Los principales cationes son:
centroacinares y
Sodio 154 ± 7 mEq/l
las ductales son
Potasio 4,8 ± 0,9 mEq/l
las encargadas de
la secreción Calcio 1,7 ± 0,3 mEq/l
hidroelectrolítica Magnesio 0,27 ± 0,08 mEq/l
Los principales Aniones son:
Bicarbonato
Cloro
Secreción de Cl por
la célula acinar
pancreática
Secreción de HCO3− por las células del
conducto pancreático.

Estimulada por:
Secretina
CCK
• Activar la adenilciclasa
Anhidrasa • Aumenta AMPc
Carbónica
Enzimas digestivas pancreáticas.
Producción
Las células acinares son las encargadas de la síntesis y la secreción de
las enzimas y proenzimas, que según la función que desarrollan se
clasifican en 4 grupos:
• Proteolíticas
• Endopeptidasas —mayoritariamente serinproteasas
• Exopeptidasas.
• Lipolíticas
• Glucolíticas
• Nucleolíticas
 La síntesis de las enzimas digestivas tiene lugar en el
retículo endoplásmico rugoso

Transportadas al aparato de Golgi. Allí experimentan diversas

modificaciones postraduccionales, (glicosilación), se concentran

Son transportadas a los gránulos de zimógeno. La secreción de las

enzimas

Exocitosis
Secreción de las vesículas
Regulado por control hormonar
y neuronal

La gastrina, la CCK y la secretina estimulan la

secreción y síntesis de enzimas digestivos
actuando sobre el mismo receptor:

• La CCK es secretada por células del intestino

delgado proximal
• La gastrina es secretada por las células del
Estómago
• La secretina se produce en el intestino
delgado proximal
Fisiología de las Enzimas
Amilasa Pancreática (Enzima
amilolítica)
• Es una α-1,4-glucosidasa que
participa en la digestión de
los polisacáridos hidrolizando
enlaces α-1-4.
• Produce monosacáridos
Ej. Degrada almidón y
glucógeno a maltosa
Enzimas proteolíticas
Tripsinogeno
• Se activa en el duodeno por
acción de la enterocinasa de la
mucosa duodenal.
• Activador de las otras proenzimas
por la liberación de pequeños
péptidos de activación del
tripsinógeno.
• Las enzimas proteolíticas activas
procedentes del jugo pan
creático pueden ser de 2 tipos
• Endopeptidasas —
mayoritariamente serinproteasas
• Exopeptidasas.
Endopeptidasas Exopeptidasas
• Tripsina • Carboxipeptidasa A y B
• Quimotripsina
• Elastasa

Hidrolizando enlaces peptídicos Hidroliza enlaces peptídicos en el

en lugares específicos de las extremo carboxiterminal, liberando
cadenas polipeptídicas cualquier tipo de aminoácido
Endopeptidasas
• Tripsina
• Hidroliza enlaces con aminoácidos
básicos, como la lisina o la
arginina
• Quimotripsina
• hidroliza enlaces peptídicos en los
que intervienen grupos carbonilo
de aminoácidos aromáticos.
• Elastasa
• La elastasa 1 o proteasa E:
Actúa específicamente en enlaces
en los que participan la alanina, la
isoleucina, la valina y los
hidroxiaminoácidos.
• Elastasa 2.
Enlaces peptídicos de los que forma
parte un aminoácido
neutro con radical alifático
Exopeptidasas
Carboxipeptidasa A
• Hidroliza enlaces peptídicos en
el extremo carboxiterminal,
liberando cualquier tipo de
aminoácido excepto arginina,
lisina y prolina.
Carboxipeptidasa B
• También hidroliza enlaces
peptídicos carboxiterminales,
pero sólo cuando el aminoácido
carboxiterminal es arginina o
lisina.
Lipasa pancreática (Enzimas lipolíticas)

• Actúa sobre los triacilglicéridos

para dar ácidos grasos libres y
monoacilglicéridos
• Requiere de la denominada
activación de interfase con la
colipasa (complejo de anclaje en
la interfase
hidrófoba/hidrofílica), formada
pH 6-7
gracias a la tripsina
Regulación de la secreción
pancreática.
Regulación neurohormonal
• Principalmente por 2 hormonas intestinales: la secretina, que
estimula la secreción hidroelectrolítica, y la CCK, que estimula la
secreción rica en enzimas.

La CCK es liberada por células neuroendocrinas
(células I) presentes en la mucosa duodenal,
aumentando de 5 a
10 veces a los 10-30 minutos tras ingerir
alimentos.
La secretina se libera a partir de las células
neuroendocrinas (células S) de la mucosa del
intestino delgado en respuesta a la
acidificación duodenal (4,5) y,
en menor cuantía, a los ácidos biliares y los
lípidos
 Colecistoquinina pancreozimina
Estimulado por la
presencia de lípidos en La CCK puede actuar sobre la célula acinar a través de 2 vías
la luz duodenal

Directas Indirectas
Estimulando la relajación y
apertura del esfínter de Oddi

Directamente la secreción enzimática a Activando al sistema nervioso

través del receptor CCKA y B en la célula parasimpático (colinérgico, por receptores
acinar muscarínicos)
Secretina
La secretina actúa conjuntamente con la CCK,
la Ach y otros agentes

Estimula la secreción de HCO3−

• Estimula al estómago para que produzca pepsinógeno

• Al hígado para que produzca la secreción de la bilis
con más agua y bicarbonato.
• Al páncreas para que la secreción sea más rica en
bicarbonato y menor en zimógenos
Neuronal
• Simpático
• El sistema nervioso simpático inhibe la secreción pancreática endocrina y
exocrina, sobretodo la secreción de agua y bicarbonato y este efecto se halla
mediado, al menos en parte, por la producción de vasoconstricción.

• Parasimpático
• La estimulación de fibras colinérgicas en el nervio vago induce la secreción de
enzimas y de hidroelectrolitos.
Integración
 En el intestino, el patrón de secreción enzimática
—mediada por la CCK y vías vagovagales—
• En el estómago depende de la composición de la comida.
• 1) afectar a la liberación
hormonal; Por ejemplo, una comida líquida suscita una
respuesta que es de alrededor del 60% de la
• 2) estimular vías
respuesta máxima.
neurales
• 3) modificar el pH y la Por el contrario, una comida sólida que contenga
disponibilidad de partículas de mayor tamaño y es liberada
nutrientes en el extremo lentamente del estómago suscita una respuesta
proximal del intestino prolongada.
delgado.
La respuesta es máxima con comidas ricas en
calorías.
Patología
Cáncer de Páncreas
• El cáncer de páncreas es una entidad poco común, que se presenta frecuentemente como un
cuadro de ictericia obstructiva indolora, pérdida de peso y en algunos casos como diabetes
mellitus de reciente diagnóstico.
 Usualmente se presentan como masas duras,
Presentación clínica pobremente diferenciadas, que obstruyen de manera
distal el conducto biliar común o en conducto
pancreático principal.

• La neoplasia exocrina de
páncreas más frecuente es el
adenocarcinoma ductal, el
cual abarca más del 75% de
los cánceres de páncreas, de
estos:
• El 65% se produce en la
cabeza, cuello o proceso
uncinado del páncreas
• 15% se origina del cuerpo y
la cola del páncreas
• 20% de manera difusa
involucrando toda la
glándula.
 Diagnostico

• Síntomas comunes:
• Anorexia, pérdida de peso,
malestar abdominal y nauseas,

La hepatomegalia o vesícula biliar palpable

también podrían estar presentes. En estadios
El hallazgo físico más común es la avanzados es más evidente el desgaste
ictericia la cual junto a la pérdida de muscular, la caquexia, un hígado palpable
peso y el dolor epigástrico constituyen la nodular, debido a metástasis, nódulo de
triada más importante en cáncer de Virchow, adenopatía periumbilical y ascitis
páncreas. (15%).
Tratamiento
• Quirúrgico
• Al momento de su diagnóstico, sólo
entre un 10%-20% de los pacientes
son candidatos para cirugía (12). La
resección quirúrgica es sólo posible
en una minoría de pacientes,
estimándose entre un 4%-9% en
hospitales generales. Sin
tratamiento estos pacientes tienen
una sobrevida promedio de 3 a 6
meses.
• Quirúrgico • Quimioterapia
• La cirugía con intento curativo • En ensayos clínicos controlados en
requiere resección completa del los Estados Unidos de
tumor. Las opciones quirúrgicas Norteamérica (EEUU) y en Europa
dependen de la localización del se ha demostrado un aumento en
sobrevida de tan sólo unos meses
tumor y varían desde
pancreatectomías distales,
pancreatectomías centrales
(poco usuales) y pancreático-
duodenectomías (PD) o
procedimiento de Whipple.
¿Qué evita la auto digestión?
Pancreatitis aguda
• La PA resulta de la activación prematura de las enzimas digestivas liberadas
por el páncreas exocrino, principalmente tripsinógeno a tripsina, dentro de las
células acinares provocando su autodigestión y la estimulación potente de
macrófagos que inducen la producción de citoquinas proinflamatorias
Etiología
• Los cálculos biliares ocupan la primer causa (40%), más prevalente en
mujeres; al migrar pueden obstruir el conducto pancreático
• El consumo prolongado de alcohol (4-6 bebidas/día >5 años) es la
segunda causa (30%), al disminuir el umbral de activación de la
tripsina causando necrosis celular.
• La hipertrigliceridemia es la tercera causa (2-5%) en ausencia de otros
factores etiológicos, con un riesgo de 1,5%
• El tabaquismo está asociado al 50% de los casos de PA. Los fumadores
activos tienen 20% más riesgo de padecer enfermedad pancreática al
compararlos con los exfumadores.
 Fisiópatología
Produce isquemia microvascular y
obstrucción de los acinos
pancreáticos
Factor agresor

Radicales libres, causando peroxidación y

desintegración celular. Respuesta inflamatoria subsecuente,
caracterizada por ser de tipo Th1

Las citocinas proinflamatorias producidas por

el páncreas, como el factor de necrosis
tumoral α (TNF-α) las interleucinas (IL) 1β,
IL 6 e IL 8,
Complicaciones sistémicas:
• Sepsis,
• Insuficiencia respiratoria
• Falla orgánica múltiple
Que frecuentemente llevan a la muerte.
Tipos y Fases
• PA intersticial edematosa
• Ocurre en 80-90% de los casos.
Consiste en la inflamación aguda
del parénquima pancreático y/o
peripancreático sin tejido
necrótico identificable por TCC.
Resuelve durante la primera
semana.
• PA necrotizante:
• Inflamación asociada a necrosis
pancreática y/o peripancreática
detectable por TCC. Es la forma
más agresiva
En la mayor parte de los casos la inflamación es
leve, pero en 1 de cada 5 casos es grave. En los
casos leves el pronóstico es bueno y la
recuperación es completa.
Diagnostico
• Se realiza con 2 o más de los siguientes criterios:
• Dolor abdominal superior característico
• Niveles elevados de lipasa y amilasa sérica al menos 3 veces el valor normal
• Hallazgos en imágenes de abdomen: USG, TCC o RM

El dolor abdominal en el cuadrante superior izquierdo, región

periumbilical y/o epigastrio súbito y que se irradia a tórax y
espalda media. Inicia después de ingesta de comida grasosa o
alcohol. Se asocia a náuseas y vómitos, sensación de llenura,
distensión abdominal, hipo, indigestión y oliguria
Grados de severidad (Atlanta)
• PA Leve: Ausencia de FO y complicaciones locales o sistémicas.
Resuelve durante la semana 1, por lo general no requieren exámenes
de imágenes y la mortalidad es muy rara.
• PA Moderadamente Grave: Presencia de FO transitoria o
complicaciones locales o sistémicas. Puede resolver en las primeras
48 horas (FO transitoria o colección líquida aguda) sin intervención o
requerir atención especializada prolongada (PAN estéril sin FO),
resolviendo en la semana 2 o 3, con morbimortalidad <8%
• PA Grave: Presencia de FO persistente (única o múltiple) y una o más
complicaciones locales o sistémicas. Ocurre en fase temprana
(mortalidad de 36-50%) o tardía
Tratamiento
• La PA leve puede tratarse ambulatoriamente con analgesia oral; sin
embargo, la mayoría requiere hospitalización.
• Las primeras 48-72 horas deben enfocarse en detectar
empeoramiento monitoreando la presión arterial, saturación de
oxígeno y gasto urinario cada 1-2 horas inicialmente.
• En las primeras 6-12 horas debe realizarse panel metabólico
completo, hematológico, niveles séricos de calcio, magnesio, glucosa
y BUN, según el estado del paciente.
Pancreatitis crónica
• Es un proceso inflamatorio crónico del páncreas, caracterizado por la
presencia de infiltrado inflamatorio crónico, activación de células estrelladas
pancreáticas con producción de fibrosis parenquimatosa y pérdida progresiva
de células acinares y, posteriormente, islotes de Langerhans
 Fisiopatología
• Activación intracelular de proteasas
pancreáticas
• Liberación de la liberación de radicales libres
de oxigeno (ROS)
Involucra estos eventos • Toxicidad y muerte de células acinares
• Proliferación y migración de células
estrelladas para producir matriz extracelular
y, por ultimo, fibrosis
 • Las primeras lesiones suelen distribuirse en
parches, por lo tanto, el aspecto normal en el
material extraído con aguja no es confiable.
• Cada ataque inflamatorio puede causar focos de
necrosis grasa que pueden dar lugar tanto a los
pseudoquistes como a la fibrosis de la glándula.
• Los nervios muestran rupturas del perineuro
adyacente a los focos inflamatorios, al mismo
Evolución histológica tiempo que se produce una mayor expresión de
sustancias químicas en las terminaciones nerviosas
nocioceptivas.
• La fibrosis es un signo de que en la PC las células
estrelladas intersticiales están activas; estas células
representan una parte importante en la progresión
de la enfermedad, ya que controlan la síntesis y la
degradación de las proteínas de la matriz
extracelular
 Las dos manifestaciones clínicas
Manifestación clínica primarias de la PC son el dolor
abdominal y la insuficiencia pancreática.

• a) Dolor abdominal: típicamente epigástrico, a menudo irradia hacia

atrás y es ocasionalmente asociado con náusea y vómito. Este a
menudo es peor 15 a 30 minutos después de comer
• b) Insuficiencia pancreática: la mayoría de los pacientes con PC
desarrollará insuficiencia pancreática en algún momento debido a la
pérdida del parénquima.
• La secreción de la lipasa pancreática es una de las primeras afectadas en la insuficiencia
exocrina del páncreas conduciendo a la malabsorción de grasa o esteatorrea
re.presentado por la producción de heces de gran volumen
 Diagnostico
• El diagnóstico de la PC se basa en la presentación clínica y estudios de
imagen especialmente en estadios avanzados de la enfermedad.
Clínico Estudio de imágenes
• La presencia de dolor abdominal crónico en • La presencia de calcificaciones pancreáticas en la
especial en la población con factores de radiografía simple de abdomen y/o en el ultrasonido
riesgo. es un hallazgo tardío y la ausencia de éstas, no debe
• Desgraciadamente esta forma de presentación nunca permitir que se excluya el diagnóstico de PC.
no es la más habitual, y son frecuentes los • La tomografía axial computarizada (TAC) puede
casos de PC con síntomas dispépticos demostrar la presencia de un conducto pancreático
inespecíficos. dilatado junto con una glándula aumentada o
• En pacientes con enfermedad avanzada estos disminuida de tamaño de contornos irregulares.
se presentan con signos y síntomas de mal
absorción con esteatorrea y/o diabetes
mellitus.
• Funcional
• El test de mayor eficacia diagnóstica
y "Gold estándar" en el diagnóstico
funcional de la enfermedad es el test
de secreción de la secretina
pancreática. Sin embargo, la
invasividad de esta prueba, la
dificultad en el manejo correcto de
las muestras de secreción duodenal
obtenidas y la ausencia de
estandarización de éste limitan su
aplicabilidad clínica.
• El tratamiento médico gira en torno a:
• Los analgésicos (Los antiinflamatorios no esteroideos y el paracetamol
son los agentes de primera línea)
• Hidratación
• Suplementación con enzimas pancreáticas.
• Modificación de la dieta, tales como la limitación del contenido de grasa en la dieta, y la
administración de las vitaminas liposolubles calcio y vitamina B12. Las vitaminas
liposolubles se pueden administrar oralmente usando preparaciones de formas solubles
en agua
Endoscópico y Quirúrgico
• El objetivo de la terapia
endoscópica es aliviar la
obstrucción del conducto
pancreático y reducir la presión en
el conducto pancreático.
Descompresión del conducto
pancreático mediante CPRE incluye
la dilatación y stenting de la
estenosis del conducto
pancreático, que suele ir precedido
de una esfinterotomía y la
eliminación de la obstrucción del
conducto pancreático por cálculos
• Los objetivos de la cirugía son
descomprimir los conductos
obstruidos y para preservar el
tejido pancreático y órganos
adyacentes. El procedimiento de
Puestow modificado o pancreato-
yeyunostomía lateral, es un
procedimiento relativamente
sencillo que se realiza con
frecuencia.
Coledocolitiasis
• Se define como la presencia de cálculos en el conducto biliar común (CBC), en
un 95% de los casos provienen de la vesícula biliar, a través del cístico, hacia el
colédoco, siendo menos frecuente su formación in situ (coledocolitiasis
primaria)

Cuando éstos se originan en la misma

vía biliar, se denomina “primaria”,
mientras que el término de
“secundaria” se utiliza para designar a
la migración de cálculos a la vía biliar
desde la vesícula.
Cuadro clínico
• La incidencia de la coledocolitiasis sintomática es de 10-20%. La
obstrucción de la vía biliar es incompleta en 90% de los casos, mientras
que en el resto existe obstrucción completa, con dolor abdominal en
hipocondrio derecho, coluria e ictericia

Puede presentar complicaciones graves

como son la colangitis aguda y la
pancreatitis aguda biliar
Diagnostico
• La colangiografía transoperatoria es el patrón de oro para el
diagnóstico de la coledocolitiasis asintomática, pudiéndose efectuar
en el 90% de los casos. (Invasiva)
• Se recomienda la colangiopancreatografía por resonancia magnética
(CPRM) como evaluación inicial más apropiada ante la sospecha de
cálculo en el CBC en muchos pacientes

Una alternativa diagnóstica útil sería el USG

laparoscópico transoperatorio; sin embargo,
rara vez se encuentra disponible en nuestro
país
Tratamiento
• Quirúrgico
• La laparoscopía debe considerarse
el tratamiento estándar de oro
cuando se realiza una
colecistectomía simple, lo que se
debe en primer lugar a los
beneficios que proporciona al
paciente bien seleccionado; mejor
resultado cosmético, rápido
retorno al trabajo, menor costo,
baja morbimortalidad, menos
dolor posoperatorio, menor daño
tisular y corta estancia hospitalaria.
• No quirúrgico
• El tratamiento no quirúrgico es
amplio y debe adecuarse a la
clínica y estado del paciente. El uso
de sales biliares es de las terapias
más utilizadas. El ácido
quenodesoxicólico tiene su
efectividad con cálculos menores a
5mm conformados por colesterol
con resultados hasta de 90% de
éxito
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