LAPORAN

KASUS
HT Urgency dg Suspect HHD

Pembimbing : dr. I.B. Wisasmita, Sp.JP

Oleh : dr. A.A Sinta Widiani

RSU KARYA DHARMA HUSADA BROS

SINGARAJA
2018
Identitas
- Nama : Ny. NW
- Umur : 45 Th
- Jenis kelamin : Perempuan
- Alamat : Ds. tegalinggah
- Status Marital : Menikah
- Pekerjaan : Swatsa
- Agama : Hindu
- No. RM : 044083
- Tanggal masuk RS : 14 Agustus 2018 pukul 12.15 WITA
- Tanggal pemeriksaan : 14 Agustus 2018
 ANAMNESA
Autoanamnesa
Keluhan utama :
Nyeri Kepala Berat
Riwayat penyakit sekarang :
Nyeri kepala berat dirasakan sejak 2 hari yang lalu sebelum MRS, nyeri
dirasakan pada seluruh kepala. Tidak ada sesak. Tidak ada nyeri dada. Pasien
mengeluh mual tapi tidak muntah. Bicara pelo (-). Kelemahan setengah badan (-).
Pasien mengatakan berdebar (-), demam (-), pilek (-), pandangan kabur (-), rw
jatuh sebelumnya (-). nafsu makan baik, minum (+) + 1 botol aqua 1,5 liter, BAB
(+) tidak diare, BAK (+) lancar.
Riwayat penyakit dahulu :
 Memiliki penyakit tekanan darah tinggi selama 5
tahun
 Tidak ada riwayat penyakit kencing manis
 Tidak ada riwayat asma

Riwayat penyakit keluarga

 Riwayat penyakit tekanan darah tinggi tidak ada
 Riwayat penyakit kencing manis tidak ada
 Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini
• Riwayat Alergi
Alergi Obat : Tidak ada
Alergi makanan : Udang
Riwayat Pengobatan
- Amlodipin 1x5 mg (tidak rutin)

Status Gizi :
• Tinggi badan : 158 cm
• Berat badan : 70 kg
Riwayat Kebiasaan
 Rokok (-)
 Kopi (+) 1x/hari
 Jamu (-)
 Alkohol (-)

Riwayat Sosial:
Pasien sebagai pekerja swasta
 Pemeriksaan Fisik
 Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
 Kesadaran : Compos Mentis
 GCS : 4/5/6
 Vital Sign
Tensi : 190/110 mmHg
Nadi : 88 x/menit (regular, kuat angkat)
RR : 18 x/menit
Suhu : 36,8 oC (axillar)
Sp. O2 : 99 %
 Status Gizi
BMI : 31,91 (over weight)
Kepala / leher :
 Bentuk : oval, simetris (+)
 Warna rambut : hitam
Mata
 Pupil : bulat, isokor 3mm/3mm
 Reflek cahaya :+/+
 Konjungtiva palpebra pucat : -/-
 Sklera ikterik : -/-
Telinga
 Pendengaran : DBN
Hidung
 Tidak terdapat sumbatan
 Pernafasan cuping hidung (-)
Mulut
 Bibir cianosis (-) gusi berdarah (-)
 Lidah kotor (-)
 Bibir kering (-)
Leher
 Deviasi trakea (-)
 JVP tidak meningkat
 Pembesaran KGB (-)
 Massa (-)
Thorax
 Bentuk simetris
 Spider nevi (-)
 Pembesaran kelenjar getah bening aksilla (-)
 Depan Belakang
Paru Kanan Kiri Kanan Kiri
Inspeksi
Bentuk simetris simetris simetris simetris
Gerak nafas simetris simetris Simetris simetris
Penonjolan - - - -
Otot nafas bantuan - - - -
Penyempitan ICS - - - -

Palpasi
Gerak nafas simetris simetris simetris simetris
ICS - - - -
Stem fremitus simetris simetris simetris simetris

Perkusi
Suara perkusi Sonor Sonor sonor sonor
Batas paru – hati ICS V Dextra
Auskultasi
Suara nafas Vesikuler Vesikuler Vesikuler Vesikuler
Suara tambahan - - - -
Jantung
 Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
 Palpasi : Pulsasi iktus cordis (+) pada ICS VI MCL S, thrill (-)
 Perkusi :
• Batas Kiri : ICS VI anterior axilla line sinistra
• Batas Kanan : ICS VI parasternal line dextra
• Kesimpulan : Kesan jantung membesar
 Auskultasi : S1 S2 tunggal regular, punctum maksimum di apex,
bising (-) gallop (-).
Abdomen
 Inspeksi: Bentuk flat, Umbilikus menonjol (-), Vena kolateral (-)
Caput medusa (-)
 Auskultasi : Bising usus (+) 7x/menit, bruit (-)
 Palpasi : Ascites (-), tumor (-), hepar teraba tidak membesar,
nyeri tekan (-)
 Perkusi: Timpani , Meteorismus (-),
Shifting Dullness (-)
Ekstremitas
Atas Bawah

Kanan Kiri Kanan Kiri

Tremor - - - -

Edema - - - -

Varises - - - -

Jari tabuh - - - -

Dingin - - - -
Pemeriksaan Penunjang 14/08/2018
Parameter Hasil Nilai rujukan
Hematologi

•Hemoglobin 13,5 ( L : 14,4-17,5 ) / ( P : 12,0 – 15,3 g/dl )

•Lekosit 7.200 ( 4 – 10 ribu / cmm )
•Trombosit 373.000 ( 150 – 450 ribu )
•PCV 42,8 ( 40 – 50 %)

Faal Ginjal 12,13 (10 - 50 mg / dl)

•Ureum 0,75 (0,70-1,40 mg / dl)
•Kreatinin

GDA 101 (70-140 mg/ dl)

Pemeriksaan Penunjang 14/08/2018
Parameter Hasil Nilai rujukan
Urinalisa

•warna Kuning (kuning)

•Kekeruhan Sedang (jernih)
•Spesific Gravity 1.015 (1.003 – 1.035)
•PH 7.5 ( 4.5 – 8.0)
(negatif)
•Leukosit Negatif
(negatif)
•Nitrit Negatif
(negatif)
•Protein 0,3 (negatif)
•Glukosa Negatif (negatif)
•Keton Negatif (negatif)
•Urobilinogen Normal (normal <1)
•Bilirubin Negatif (negatif)
•Darah 200 (negatif)
Pemeriksaan Penunjang 14/08/2018
Parameter Hasil Nilai rujukan
Sedimentasi

•Leukosit 1-5 (0 - 5)
•Eritrosit 8 - 15 (0 - 2)
•Epitel gepeng Banyak (< 10)
•Epitel bulat 0-1 ( 0 - 3)
(negatif)
•Cylinder Negatif
(negatif)
•Crystal Negatif
(negatif)
•Bakteri Negatif (negatif)

Nb: pasien dalam

kondisi menstruasi
 Pemeriksaan Penunjang
THORAX X-RAY PA 14/08/2018
• Trakea posisi ditengah
• COR :
CTR ratio 53%, posisi normal
Aorta : knob prominent
• Pulmo :
Corakan bronkovaskular meningkat
Hilus paru D/S menebal
Tak tampak infiltrate, cavitas (-), kalsifikasi (-),
nodul (-)
• Sinus phrenicocostalis kanan kiri tajam
• Hemidiafragma kiri, kanan : baik
• Skeletal : fraktur (-)
• Soft tissue normal
Kesimpulan : hypertensive heart configuration
EKG
Pemeriksaan Penunjang
EKG 14/08/2018
• Irama : sinus
• Heart rate : 60x/menit
• Ritme : reguler
• Axis : Normal Axis
• P wave : tidak ada hipertrofi atrium kiri atau kanan
• P R Interval : tidak ada AV blok
• QRS Kompleks
• Q patologis: tidak ada infark miokard
• Gelombang R : R dari V1-V6 normal r wave progression (+)
• Tidak ditemukan LVH dan RVH
• QRS interval : Normal
• Segment ST : Normal
• Gelombang T: Normal
Kesimpulan : NSR
FOLLOW UP 14 agustus 2018
SUBJECTIVE OBJECTIVE ASSESMENT PLANING
Pasien mengeluh sakit kepala KU : tampak sakit sedang HT urgency dg susp 1. Infus NS 0,9 % 8 tpm
berkurang, sesak (-) dada terasa GCS : 456 HHD 2. Amlodipin 1x 10 mg
panas (-), mual (+), muntah (-), T: 170/100 mmHg 3. Valsartan 2x80 mg
BAK (+) kuning, BAB (-) N: 88 x/mnit 4. Diet rendah garam
RR : 21 x/mnit
S : 36,2 ͦC axilla
Kep/leher : kaku kuduk (-), penurunan visus (-)
A/I/C/D = -/-/-/-
Thoraks :
Cor = S1S2 Tunggal reguler, murmur (-)
Rh Wh

Abd :
-I : distended (-)
-Aus : BU (+) 7x/menit ,
-Pa : hepar, lien, ren tidak teraba
-Per : meteorismus (-)
: Shifting dullnes(-)
: Undulasi (-)
Ekstremitas : produksi urin : 550 cc/6 jam
Akral Dingin (-)
Edema (-)
Lateralisasi (-)
 FOLLOW UP 15 agustus 2018
SUBJECTIVE OBJECTIVE ASSESMENT PLANING
Pasien mengeluh sakit kepala KU : tampak sakit sedang HT urgency dg susp 1. Infus NS 0,9 % 8 tpm
berkurang, sesak (-), dada terasa GCS : 456 HHD 2. Amlodipin 1x 10 mg
panas (-), mual (-), muntah (-), T: 150/80 mmHg 3. Valsartan 2x80 mg
BAK (+) kuning, BAB (+) N: 83 x/mnit 4. Diet rendah garam
RR : 19 x/mnit
S : 36,1 ͦC axilla
Kep/leher : kaku kuduk (-), penurunan visus (-)
A/I/C/D = -/-/-/-
Thoraks :
Cor = S1 S2 Tunggal reguler, murmur (-)
Rh Wh

Abd :
-I : distended (-)
-Aus : BU (+) 7x/menit ,
-Pa : hepar, lien, ren tidak teraba
-Per : meteorismus (-)
: Shifting dullnes(-)
: Undulasi (-)
Ekstremitas : produksi urin : 530 cc/6 jam
Akral Dingin (-)
Edema (-)
Lateralisasi (-)
 FOLLOW UP 16 agustus 2018
SUBJECTIVE OBJECTIVE ASSESMENT PLANING
Pasien mengeluh sudah tidak KU : tampak sakit sedang HT urgency dg susp 1. Infus NS 0,9 % 8 tpm
sakit kepala, sesak (-), dada GCS : 456 HHD 2. Amlodipin 1x 10 mg
terasa panas (-), mual (-), T: 140/80 mmHg 3. Valsartan 2x80 mg
muntah (-), BAK (+) kuning, BAB N: 74 x/mnit 4. Diet rendah garam
(+) RR : 18 x/mnit
S : 36,2 ͦC axilla
Kep/leher : kaku kuduk (-), penurunan visus (-)
A/I/C/D = -/-/-/-
Thoraks :
Cor = S1S2 Tunggal reguler, murmur (-)
Rh Wh

Abd :
-I : distended (-)
-Aus : BU (+) 7x/menit ,
-Pa : hepar, lien, ren tidak teraba
-Per : meteorismus (-)
: Shifting dullnes(-)
: Undulasi (-)
Ekstremitas : produksi urin : 480 cc/6 jam
Akral Dingin (-)
Edema (-)
Lateralisasi (-)
 FOLLOW UP 17 agustus 2018

SUBJECTIVE OBJECTIVE ASSESMENT PLANING

Pasien mengeluh sudah tidak KU : tampak sakit sedang HT urgency dg susp 1. Infus NS 0,9 % 8 tpm
sakit kepala, sesak (-), dada GCS : 456 HHD 2. Amlodipin 1x 10 mg
terasa panas (-), mual (-), T: 130/80 mmHg 3. Valsartan 2x80 mg
muntah (-), BAK (+) kuning, BAB N: 75 x/mnit 4. Diet rendah garam
(+) RR : 18 x/mnit 5. KRS
S : 36 ͦC axilla
Kep/leher : kaku kuduk (-), penurunan visus (-)
A/I/C/D = -/-/-/-
Thoraks :
Cor = S1S2 Tunggal reguler, murmur (-)
Rh Wh

Abd :
-I : distended (-)
-Aus : BU (+) 7x/menit ,
-Pa : hepar, lien, ren tidak teraba
-Per : meteorismus (-)
: Shifting dullnes(-)
: Undulasi (-)
Ekstremitas : produksi urin : 500 cc/6 jam
Akral Dingin (-)
Edema (-)
Lateralisasi (-)
Resume
Telah diperiksa perempuan, usia 45 tahun dengan keluhan utama:
Nyeri kepala hebat, dari anamnesa didapatkan:
1. Cephalgia
2. Memiliki tekanan darah tinggi selama 5 tahun
3. Riwayat minum kopi 1x sehari
Dari Pemeriksaan Fisik

• Hipertensi (190/110mmHg)

Dari Pemeriksaan Laboratorium

• EKG : NSR
• Foto thorax : CTR 53 %
• UL : proteinuria
Pembahasan
 Krisis
Hipertensi
JNC 8
Peningkatan tekanan darah hingga > 180/110
dengan atau tanpa kerusakan akut organ target.
 KLASIFIKASI
TD > 180/110 mmHg
Hipertensi
Emergensi
Disertai kerusakan akut
organ target
KRISIS
HIPERTENSI
TD > 180/110 mmHg
Hipertensi Urgensi
Tanpa disertai kerusakan
akut organ target
32
 DEFINISI HT URGENCY
Tekanan darah >180/110

Tanpa disertai kerusakan akut organ target

Membutukan rawat inap

Terapi oral
Terapi HT Urgency
DEFINISI HT EMERGENCY
Tekanan darah >180/110

Tanpa disertai kerusakan akut organ target

rawat inap di ruang intensive

Menurunkan tekanan darah dengan segera

Terapi intravena
 TARGET ORGAN
CV GINJAL
• SKA, hipertrofi ventrikel, • Glomerular sclerosis ,
arterial aneurysm, Acute GGA, hematuria
heart failure, acute
myocardial ischemia

NEURO MATA
• Stroke • Papil edema, flame
iskemik/hemoragik, hemorrhage, Retinopathy,
ensefalopati hipertensi retinal hemorrhages,
• Vitreous hemorrhage,
retinal detachment
38
Terapi HT Emergency
 Teori Kasus
1. TD > 180/100 1. TD mmHg
mmHg 190/110 mmhg
2. Disertai atau 2. Tanpa disertai
tanpa disertai kerusakan akut
kerusakan akut organ target
organ target