Laporan Jaga IGD 28-11-2018

No Nama Diagnosis
1. Tn. K UAP
2. Ny. M Penurunan kesadaran
e.c Hipoglikemia
Kasus 1
 ANAMNESIS

• Nama : Tn.K
• Umur : 54 tahun
• Jenis kelamin : Laki-laki
• Alamat : Perumdam RT 05 RW 02 Kelurahan
Kandang Mas Kota Bengkulu
• Masuk ICCU : 28 November 2018
 ANAMNESIS
Keluhan Utama
Nyeri dada yang semakin hebat sejak 5 jam
SMRS.
 Riwayat Penyakit Sekarang
• Nyeri dada sejak 5 jam SMRS.
• Nyeri dada timbul tiba-tiba pada saat pasien sedang
istirahat, tidak dipengaruhi aktivitas
• Nyeri dada tidak membaik dengan perubahan posisi
• Nyeri dirasakan seperti tertusuk benda tajam
• Nyeri dirasakan menjalar ke daerah epigastrium dan
bahu
 Riwayat Penyakit Sekarang
• Skala nyeri 7

• Nyeri dirasakan terus menerus dan berlangsung

lebih kurang 20 menit
• Keluhan sesak nafas (-), batuk pada malam hari (-),
sesak pada malam hari (-)
• Keluhan mual-muntah (-)

• Keluhan BAB dan BAK (-)

 Faktor Risiko
• 1. Riwayat hipertensi (+)
• 2. Riwayat Diabetes Melitus (+)
• 3. Riwayat kolestrol tinggi (-)
• 4. Riwayat merokok (-)
• 5. Riwayat Penyakit Jantung Keluarga (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
KU : TSS
Kesadaran: Compos Mentis
TD : 100/70 mmHg
N : 92 x/menit (reguler, isi dan tegangan
cukup
P : 20 x/menit (reguler, abdomino-torakal)
T : 36,4 oC
SpO2 : 100%
 PEMERIKSAAN FISIK
Kepala Normocephali, rambut hitam tersebar merata,
tidak mudah dicabut
Mata Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),
pupil isokor, refleks cahaya (+)
Hidung Nafas cuping hidung (-), tidak ada sekret

Telinga Tidak ada sekret, nyeri tekan tragus (-/-),

nyeri tekan mastoid (-/-)
Mulut mukosa bibir kering (-) , pucat (-), stomatitis
(-), lidah kotor (-), faring hiperemis (-)
Leher Pembesaran KGB (-), kelenjar tiroid tidak
teraba membesar, JVP 5+2 cmH2O
 PEMERIKSAAN FISIK
Thorax I Gerakan dinding dada saat statis dan dinamis simetris
Pulmo kiri=kanan, retraksi sela iga (-)
P Stem fremitus normal
P Sonor semua lapang paru
A Vesikuler (+/+), wheezing (-/-), Rhonki (-/-)
Cor I Iktus kordis tidak terlihat
P Iktus kordis tidak teraba
P Batas jantung
A Bunyi Jantung I-II normal, irama reguler, murmur (-),
gallop (-), HR=83 x/menit
 PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen I Datar (-), simetris (-), cembung (+)

P Nyeri tekan (-), lien tidak teraba

P Timpani, Shifting dullness (+) undulasi (+)

A BU (+)

Extremitas akral hangat +/+, edema -/-, CRT < 2’

Superior

Extremitas akral hangat +/+, edema -/-, CRT < 2’

inferior
Genitalia Dbn
EKG
 Interpretasi EKG
• Irama : Sinus
• Laju : 93 x/menit
• Reguler
• Aksis : normoaksis
• Morfologi gelombang P : normal (0.08 detik)
• Interval PR : 4 mm (0,16 detik)
• Kompleks QRS : 0.06 detik
• Segmen ST : segmen ST depresi 1mm di V5 V6
• Interval QT: 0,2 detik (normal)
• Gelombang T : Normal
• Gelombang U: Tidak ada
• Kesan : Iskemik
 ASSESMENT
Diagnosis kerja :
• Unstable Angina Pectoris

DD:
• NSTEMI
 TERAPI
Non Farmakologi:
• Tirah baring

Farmakologi:
• Inj Diviti 1 x 25 mg
• Inj Ranitidin 2x1 amp
• Inj Lasix 1x1 amp
• Inj Ondancentron 3x1 amp
• ISDN tab 3x5 mg
• Spironolakton tab 1x 25 mg
• Atrovastatin tab 1 x 20 mg
• Candesartan tab 1x 8 mg
• Digoxin 1 x1 tab
• Loading dose Brilinta 2 x 90 mg
• Loading dose Aspilet 2x 80 mg
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
GDS 75 mg/dl 70-120 mg/dl
Ureum 87 mg/dl 20-40 mg/dl
Creatinin 2.7 mg/dl 0,5-1,2 mg/dl
HT 34 % 37-47 %
HB 11.7 gr/dl 13.0 – 18.0 gr/dl
Leukosit 4.900 mm3 4000-10000/mm3
Trombosit 187.000 sel/mm3 150.000 -450.000
sel/mm3
CKMB 15 U/L <25 U/L
Troponin 65.1 ng/ml 20 – 100 ng/ml
Rontgen Thorax

CRT membesar ke kiri

sebesar 50%
 Planning
• Echocardiogram
KASUS 2
 Anamnesis
Identitas Pasien:
• Nama : Ny. M
• Jenis kelamin : Perempuan
• Umur : 57 tahun
• No. MR : 786621
• Tanggal masuk : 28 November 2018
• Alamat : Desa Suka Negara
Keluhan Utama :
Os mengeluh semakin lemas dan sesak yang
semakin memberat 2 jam SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang:
- Os mengeluh semakin lemas 2 jam SMRS
- Lemas sudah dirasakan pasien sejak 1 minggu SMRS
- Batuk 3 bulan SMRS berdahak disertai demam
Riwayat penyakit dahulu :
• Riwayat DM (-)
• Riwayat hipertensi (-)
Riwayat penyakit keluarga :
Keluarga tidak ada yang mengalami gejala serupa.

Riwayat sosial :
 Pemeriksaan Fisik
• Keadan umum : Tidak dapat dinilai
• Kesadaran : Somnolen
• Tanda vital :
Nadi : 115 x/menit, reguler, isi cukup
TD: 70/40 mmHg
RR: 38 x/menit
Suhu : 36C
SpO2: 85%
Kepala Normocephali, rambut hitam, tidak mudah dicabut.

Mata Konjungtiva palpebra tidak pucat, sklera tidak ikterik,

Hidung Nafas cuping hidung tidak ada, tidak ada sekret.

Telinga Tidak ada sekret, nyeri tekan tragus - / -, nyeri tekan

mastoid - / -

Mulut Bibir tidak sianosis, mukosa bibir kering (-), lidah tidak
kotor, gusi tidak berdarah,

Leher Pembesaran KGB(-) pembesaran tiroid (-)

Thorax I Statis dada kanan dan kiri simetris, dinamis dada kanan dan kiri
Pulmo simetris. Retraksi dinding dada (-)
P Stem fremitus kanan = kiri normal
P Sonor seluruh lapangan paru
A Suara napas vesikuler (+/+) normal, wheezing (-/-), ronkhi basah
kasar di basal paru (+/+)
Cor I Iktus kordis tidak terlihat
P Iktus Cordis tidak teraba
P Jantung dalam batas normal

A Bunyi Jantung I-II normal, reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen I Datar dan simetris

P nyeri tekan (-), hepar lien tidak teraba

P Timpani seluruh regio abdomen

A Bising usus (+) normal

Extrimitas Sianosis (-), akral hangat -/-, edema -/-, CRT < 2’
Superior

Extrimitas inferior Sianosis (-), akral hangat -/-, edema -/-, CRT < 2’
 Hasil pemeriksaan lab
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
GDS 68 70-120 mg/dl
HB 11,2 13-18 gr/dl
HT 36 37-47 %
Leukosit 10.600 4000-10000/mm3
Ureum 28 20-40 mg/dl
Creatinin 0,8 0,5-1,2 mg/dl
Trombosit 310.000 150000-400000 sel/mm3
Kolesterol total 168 140-200 mg/dl
Trigliserida 93 <150 mg/dl
Urid acid 5,7 3,4-7,6 mg/dl
HDL 44 30-60mg/dl
LDL 94 <150 mg/dl
 Diagnosis
• Penurunan kesadaran ec Hipoglikemia
 Penatalaksanaan
• Non- Medika Mentosa
Istirahat
NRM 10 l/m
Naso gastric tube
Catheter

• Medikamentosa
- Infus D40 2 flash
- Loading 1000cc Rl
 Planning
– Modifikasi pola hidup
– Cek GDS
– Ukur kadar elektrolit