Pengelolaan Gigi pada

Pasien Kanker Kepala

dan Leher yang Diterapi
dengan Radioterapi dan
Kemoterapi
Grewal MS and Gupta N
ABSTRAK
 ABSTRAK
• Komplikasi oral yang diinduksi oleh radioterapi (RT) sangat kompleks
• Jaringan mukokutan: ↑permeabilitas vaskuler  endapan fibrin  pembentukan kolagen 
fibrosis.
• Jaringan saliva: degenerasi  produksi saliva ↓secara signifikan.
• Efek kerusakan akibat radiasi di rongga mulut berbahaya karena radiasi mengenai mukosa mulut,
gigi-gigi, kelenjar ludah, otot pengunyah dan tulang.
• Perawatan sebelum radioterapi perlu dilakukan untuk menghindari komplikasi seperti
osteoradionecrosis (ORN).
• Pasien yang menjalani kemoterapi dan radioterapi memiliki risiko lebih besar untuk terjadinya
mucositis oral dan infeksi oral sekunder e.g kandidiasis.
PENDAHULUAN
 PENDAHULUAN
• Di India: 806.000 kasus kematian akibat kanker
• Kanker kepala dan leher (HNC) sering diobati dengan terapi radiasi (RT)
• Komplikasi radioterapi timbul terutama pada sel yang cepat membelah
atau kurang mampu memperbaiki kerusakan akibat radiasi
• Sindrom radiasi spesifik pada rongga mulut:
 xerostomia dan dysgeusia karena kerusakan kelenjar ludah
 mucositis karena kerusakan epitel
 perubahan flora normal
 karies radiasi
 osteoradionekrosis rahang (ORN) karena berkurangnya kapasitas
penyembuhan tulang
 PENDAHULUAN
• Radioterapi menyebabkan ↓ vaskularisasi di dalam pulpa  fibrosis dan
atrofi.
• Penentuan status pulpa penting untuk pengambilan keputusan lebih lanjut.
• Pengelolaan kesehatan mulut sangat penting bagi pasien HNC untuk
mencegah komplikasi
• Komplikasi oral dapat dicegah, oleh karena itu sangat penting bagi tenaga
medis memahami pencegahan dan manajemen radioterapi terkait
komplikasi oral.
KOMPLIKASI ORAL DARI
RADIOTERAPI KEPALA
DAN LEHER
 Xerostomia Dan Hipofungsi Kelenjar
Saliva
• Komplikasi oral paling sering dari RT kepala dan leher
• 64% pasien masih mengalami xerostomia permanen sedang
- berat setelah 22 tahun terapi radiasi.
• Kelenjar ludah sangat sensitif terhadap radiasi.
• ↓ tajam laju aliran saliva selama minggu pertama RT dengan
fraksinasi konvensional (2 Gy / hari).
• ↓laju aliran berlanjut sepanjang periode perawatan,
terutama ketika kedua parotis di radiasi
 Xerostomia Dan Hipofungsi Kelenjar
Saliva
• Keluhan: saliva kental dan lengket serta sensasi
ada terlalu banyak air liur karena sulit menelan.
• RT konvensional  xerostomia bersifat
permanen.
• Aliran saliva residual dapat dirangsang oleh
sialogogues e.g pilocarpine atau cevimeline dan /
atau penggunaan permen karet tanpa gula.
 Mukositis radiasi
• Komplikasi jangka pendek akut yang sering terjadi
• Ditandai dengan ulserasi di mukosa oro-esofagus dan gastrointestinal,
rasa sakit dan disfagia
• Awal: eritema setelah 4-5 hari terapi (dosis kumulatif 10 Gy)
• Pasien sering mengeluh rasa terbakar pada mulut atau intoleransi
makanan pedas.
• Setelah radiasi kumulatif dosis 30 Gy (sekitar dua minggu), terjadi ulkus.
• Puncak mukositis radiasi: dua minggu setelah RT 60-70 Gy. Fase ulseratif
ini dapat berlangsung hingga 5-7 minggu setelah RT
• Mukositis kronis jarang terjadi setelah RT
 Mukositis radiasi
• Dokter gigi: perawatan mulut dasar (edukasi pasien,
kontrol penyakit, dan instruksi kebersihan mulut)
 ↓jumlah mikroba di rongga mulut
 mencegah komplikasi lain yang berhubungan
dengan terapi.
• Penggunaan silikon pelindung mukosa yang dipakai
selama RT dapat ↓keparahan mukositis berhubungan
dengan penyebaran radiasi dari restorasi logam
 Kandidiasis Oropharingeal
• Sangat sering terjadi dalam terapi kanker
• + 27 persen pasien yang menjalani RT
• A. Pseudomembran kandidiasis (sariawan), dengan plak putih tebal yang
menyeka,
• B. Eritema generalisata dan rasa terbakar yang tidak nyaman.
• Klotrimazol 10 mg tab diberikan lima kali sehari efektif dalam mengobati
OPC ringan hingga sedang
• Profilaksis antijamur bermanfaat pada pasien berisiko tinggi.
 Gigi Karies
• Radioterapi standar  perubahan flora mikro oral 
dominasi mikroba asidogenik (Streptococcus mutans
dan lactobacilli) + penurunan dalam aliran saliva =
peningkatan risiko karies
• Berkembang pesat  paling cepat tiga bulan setelah
RT
• Lesi  bagian serviks gigi
• Dapat mempengaruhi permukaan gigi, termasuk tepi
incisivus/gigi seri mandibula
 Gigi Karies
• Radioterapi  meningkatkan kerentanan dalam
menuju dimineralisasi
• Radiasi dianggap memiliki efek merusak langsung pada
jaringan keras gigi, terutama di dentinoenamel
junction (DEJ)
• Perbedaan mikro-morfometrik yang signifikan dalam
demineralisasi alami + radiasi enamel  email kurang
tahan terhadap serangan asam setelah radiasi
 Gigi Karies
• Kerusakan gigi minimal terjadi di bawah 30 Gy
• Terdapat 2-3 kali peningkatan risiko kerusakan gigi
antara 30 dan 60 Gy kemungkinan terkait dengan
dampak kelenjar ludah;
• 10 kali peningkatan risiko kerusakan gigi > 60 Gy
 kerusakan akibat radiasi pada gigi selain
kerusakan kelenjar ludah
 Gigi Karies
• Cisplatin  agen sitostatik pengobatan tumor ganas
• Seifrtova: “sel-sel batang pulpa gigi terkena 5, 10, 20,
atau 40 mmol/L cisplatin mereka memiliki respons
stres genotoksik yang lebih besar dibandingkan dengan
fibroblas kulit manusia normal”
• Cisplatin konsentrasi tinggi mengaktifkan protein kinase
yang diaktifkan mitogen dan apoptosis pada sel batang
pulpa gigi dan bukan fibroblas kulit manusia.
 Gigi Karies
• Karies gigi  pulpa
• Penting untuk dilakukan diagnosis vitalitas pulpa
sebelum dilakukan radioterapi
• Selama terapi radiasi juga pasien senantiasa rutin
kontrol
• Perubahan dapat melibatkan jaringan periradikular 
osteoradionecrosis
 Penyakit Periodontal
• Efek Radioterapi berupa:
– Perubahan langsung dan tidak langsung pada flora mikro oral karena
xerostomia akibat radiasi.
– Percepatan kehilangan perlekatan periodontal
– Peningkatan risiko osteoradionecrosis (ORN)
– Perubahan pada tulang dan jaringan lunak  tulang hipovaskular,
hiposeluler dan hipoksia
• Kegagalan penyembuhan tulang  peningkatan risiko infeksi
osteoradionecrosis.
 Penyakit Periodontal
• Ebstein et al.: “Peningkatan kehilangan gigi lebih besar daripada
kehilangan perlekatan periodontal pada gigi yang terpapar radiasi
dosis tinggi”
• Sebelum radioterapi, dokter gigi harus mempertimbangkan dampak
peningkatan kehilangan perlekatan pada gigi yang tersisa.
 Osteoradionekrosis
• Karena hipoksia, hiposeluler, kemunduran hipovaskular
tulang
• Marx: “ini hasil dari defisiensi pergantian seluler dan
sintesis kolagen akibat induksi radiasi dalam lingkungan
yang hipoksia, hipovaskular dan hiposeluler di mana
kerusakan jaringan melebihi kemampuan perbaikan
jaringan yang terluka.”
 Osteoradionekrosis
• Studi retrospektif  penurunan insiden ORN mengikuti
IMRT.
• Perawatan gigi yang lebih baik pasca radioterapi 
mengurangi jumlah pencabutan gigi dan prosedur bedah
yang diperlukan pasca radioterapi  mengurangi
insidensi ORN
 Trismus
• Otot pterygoid diradiasi  31 persen mengalami trismus
• Radiasi temporomandibular joint (TMJ)  penurunan dalam pembukaan vertikal
maksimum
• Trismus  mengganggu kebersihan mulut dan perawatan gigi.
• Sebelum RT dimulai, diberi edukasi pasien untuk latihan rahang
• Membantu mempertahankan pembukaan mulut dan mobilitas rahang maksimum.
• Tongue spatel dan pembuka gigitan dinamis  meningkatkan pembukaan mandibula
 Trismus
• Pencegahan:
– Mengukur pembukaan mulut maksimal dan gerakan lateral pasien
sebelum RT,
– Evaluasi ulang pembukaan mandibula dan fungsi pada kunjungan gigi
tindak lanjut.
– Apabila pengurangan pembukaan mulut  intensitas dan frekuensi
latihan harus meningkat, dan regimen terapi fisik ditentukan
PENATALAKSANAA
N
 Tujuan Pengelolaan Gigi
Tujuan selama terapi kanker
• memberikan perawatan suportif
• Berikan pengobatan
Tujuan jangka panjang pasca pengobatan
• Tatalaksana xerostomia
• Mencegah dan meminimalkan trismus
• Mencegah dan mengobati karies gigi
• Mencegah osteoradionekrosis pasca radiasi (ORN)
 Penatalaksanaan mukositis
• Perawatan oral analgesik sistemik yang termasuk analgesik opioid. Mukositis harus dirawat
secara konservatif u/ mencegah iritasi jaringan lebih lanjut dan kerusakan sel epitel
regeneratif.
• Analgetik yang diberikan harus sesuai dengan rasa sakit pasien.
• Obat lokal  Vitamin E, zat anti-inflamasi, sitokin dan multidrug obat kumur topikal
• The Multinational Association of Supportive Care in Cancer (MASCC) dan the International
Society of Oral Oncology (ISOO) memperbarui guideline merekomendasikan bahwa tablet
hisap sucralfate, chlorhexidine, dan antimikroba tidak digunakan untuk pencegahan
mucositis oral akibat induksi radioterapi.
• Agen lain yang telah ditemukan bermanfaat termasuk gel aloevera dan produk madu
 Penatalaksanaan Kandidiasis Oral
• Pengobatan topikal (poliena topikal, azole, chlorhexidine) adalah
direkomendasikan sebagai terapi lini pertama
• Antijamur topikal bersama dengan profilaksis sistemik (azoles, caspofungin
(micafungin), amfoterisin B) telah terbukti mengurangi kolonisasi oral, yang
dapat menyebabkan berkurangnya risiko infeksi lokal dan infeksi sistemik
• Amfoterisin B dan beberapa kelas antijamur baru seperti echinocandins dapat
digunakan pasien dengan infeksi resisten
 Penatalaksanaan Trismus
• Tanda-tanda awal trismus harus diidentifikasi. Tes sederhana untuk
mengidentifikasi trismus dilakukan, disebut tes tiga jari, di mana pasien
diminta memasukkan tiga jari ke dalam mulut.
• Perangkat fisioterapi pasif dan aktif digunakan dalam manajemen
trismus. Instrumen-instrumen ini termasuk bilah lidah agregat atau
bukaan paksa dengan tekanan jari beberapa kali sehari
 Penatalaksanaan Osteoradionekrosis
• Debridemen lokal, perawatan antibiotik dan ultrasonografi dapat
dilakukan dan terbukti berhasil jika didiagnosis lebih awal .
• Pada pasien dengan penyakit lanjut, penggunaan oksigen hiperbarik
ditambah dengan reseksi tulang nekrotik diindikasikan
 Penatalaksanaan Xerostomia
• Dosis obat-obatan yang menyebabkan xerostomia (obat anti anxietas, antidepresan, antihipertensi atau analgesik
opioid) dapat dikurangi untuk mengurangi kekeringan mulut
• Asupan air dianjurkan untuk menjaga hidrasi.
• Kafein harus dihindari menyebabkan penurunan produksi air liur.
• Penghentian tembakau harus didorong.
• Sialogogues seperti Pilocarpine hidroklorida, agonis β-adrenergik muskarinik non spesifik adalah obat pertama
yang disetujui yang menunjukkan peningkatan laju aliran saliva dalam kondisi istirahat dan terstimulasi
dibandingkan dengan baseline (dosis standar 5mg 3 kali sehari)
• Permen lemon dapat dihisap untuk meningkatkan jumlah sekresi air liur. Permen karet bebas gula yang
mengandung xylitol dapat merangsang aliran saliva, buffering, pembersihan gula dan dapat mencegah kerusakan
gigi
• Terapi stem cell mungkin merupakan pilihan yang baik untuk mengobati hiposalivasi yang diinduksi radioterapi
tetapi pemahaman yang lebih baik tentang mekanisme masih diperlukan
 Penatalaksanaan Karies Radiasi
• Solusi kumur dan remineralisasi pasta gigi yang mengandung turunan
kasein ditambah dengan kalsium fosfat (CD-CP) ditemukan efektif dalam
mencegah karies pada pasien yang sedang menjalani terapi radiasi
• Edukasi akan pentingnya menjaga kebersihan mulut yang baik. Mereka
harus diinstruksikan tentang manfaat menggunakan sikat gigi untuk
aplikasi gel fluoride atau chlorhexidine sepanjang hidup.
SIMPULAN
Semua pihak pada tim penanganan harus diinformasikan
mengenai rencana perawatan onkologi.
Perawatan oral seharusnya diinisiasi pada awal onset
penatalaksanaan, dengan tujuan mengurangi morbiditas dan
meningkatkan kepatuhan.
 Terimakasih 
Mohon arahan dan bimbingan