PEMBERIAN ANTIBIOTIK PADA 

SEPSIS

Dr. Hadi Sulistyanto, SpPD, 
MHKes, Finasim

RS BHAYANGKARA SEMARANG
3 JULI 2013
INFLAMATION AND SEPSIS
Inflammation is a vascular tissue reaction against all
forms of lesion. Basically a process of inflammation is
the body's defenses

SIRS : Systemic Inflamatory Response 
Syndrome

SEPSIS : The systemic inflammatory response 
to infection.
 LESI

 INFLAMASI

      

                                 LOKAL  SISTEMIK

               
                           + INFEKSI                             SIRS

                              SEPSIS
 bacterial Cardiac surgery

viral sepsis Systemic Asphyxia/Hypoxia

inflammatory
response Trauma and burns
fungal
(SIRS)

parasital Neonatal lung

Severe affectionS
sepsis or SIRS

others shock Others 

(Septic shock) 

Infective cause Noninfective cause

ROLE OF CYTOKINES
IL1,TNF, IL6, IL8, IL-10
netrofil
ENDOTHEL
(Guntur 2000)
INFLAMMATORY TRIAD

Fever

Tachycardia

Flushed skin
GRADASI SEPSIS
SIRS

SEPSIS

SEPSIS BERAT

SEPSIS DENGAN HIPOTENSI

SYOK SEPTIK
DEFINITION
   Sepsis is an infection accompanied by 
systemic response/inflamtion is marked by 
two or more of the following :
 Temperature >38°C or <36ºC
 Pulse rate >90x/minute 
 Respiratory rate> 20/minute or PaCO2< 32 
mmHg
 Leucocyte >12000/mm3, <4000/mm3 or >10% of 
immature/band leucocyte
 SIRS/SEPSIS : CLINICAL 
SYNDROM
COLD
*Hypothermi : *< 35,6 0C
*Tachypneu ( resp > 20 /mnt)
*Tachycardi ( pulse > 100 / mnt)
*Leukopenia < 4000 / mm3
*10% > cell imature
•Suspected infection (1992)
• Biomarker dini PCT dan CRP
(2003)
WARM
*Hyperthermi : *38,3 0C
* Tachypneu ( resp > 20 /mnt)
*Tachycardi ( pulse > 100 / mnt)
*Leukocytosis > 12000 / mm3
*10% > cell imature
• Suspected infection (1992)
• Biomarker dini PCT dan CRP
(2003)
INSIDEN SEPSIS & SEPSIS BERAT
 Insiden sepsis USA   400.000  kasus sepsis; 
200.000  kasus syok septik; 100.000  kematian
• More than 750,000 cases of severe sepsis in US 
annually, more than 500 patients die of severe 
sepsis daily.
• Indonesia  data??
Mediator Inflamasi pada Sepsis
MEDIATORS
PRO­ ANTI­
INFLAMMATORY INFLAMMATORY
•Bacterial Endotoxin •Interleukin­10
•TNF­α •PGE2
•Interleukin­1 •Protein C
•Interleukin­6 •Interleukin­6
•Interleukin­8 •Interleukin­4
•Platelet Activating Factor  •Interleukin­12
(PAF) •Lipoxins
•Interferon­Gamma •GM­CSF
•Prostaglandins •TGF
•Leukotrienes •IL­1RA
 COMMON MICROBIAL 
ETIOLOGY OF SEPSIS
 GRAM NEGATIVE : 60­70%
 E.coli, Enterobacteriaceae, Klebsiella sp, 
Pseudomonas aeruginosa, Haemophillus influenzae
 GRAM POSITIVE :
 Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, 
Coagulase Negative Staphylococcus, Group  B 
Streptococcus
 Yeast : Mucormycosis

 Virus : CMV 

Andrew d Bradley, Current Diagnostic and Treatment in Infection Disease, 2001

 Structureof
Structure ofthe
thecell
cellsurface
surfaceof
ofaagram-negative
gram-negativebacterium
bacterium

Porin Receptor protein

Lipoprotein LPS

Outer
membrane

Peptidoglycan
Periplasmic
space

Cytoplasmic
membrane

O antigen

Lipid A Salyers, 1994

Bacterial Pathogenesis a Molecular Approach
CLINICAL CONDITION AND PCT 
(NG/ML)

Clinical condition PCT (ng/mL)
Health 0.05
Local Infection 0.05
Systemic Infection  2
(Sepsis)
Severe Sepsis 10
Septic Shock >>>

PCT = Pro Calcitonin
PCT  AND SEPSIS, SEVERE SEPSIS 
& SEPTIC SHOCK

PCT 1000
PENYEBAB DEMAM

8. PENY. ENDOKRIN
1. INFEKSI
9. TRAUMA FISIK
2. PENY. KOLLAGEN
3. PENY. SSP 10. BAHAN­2 KIMIA

4. TUMOR GANAS 11. GGN BALANS CAIRAN

5. PENY. DARAH 12. PSIKOGENIK
6. PENY. KARDIOVASKULER 13. FAKSISI/FALSE 
7. PENY. GASTROINTESTINAL FEVER/DEMAM PALSU

14. FUO (FEVER OF 

UNKNOWN ORIGIN)
KAUSA FUO
 40% INFEKSI        
 20% NEOPLASMA
 15% PENYAKIT JARINGAN IKAT
 SISANYA(25% BERBAGAI  SEBAB 
 5­10% TETAP TIDAK  DIKETAHUI
Clinical conditions associated with sepsis
Gastrointestinal Intravascular 
   Liver      Central iv line
   Gallbladder     Infected prostetic device
   Colon     Septic thrombophlebitis
   Intraabdominal abscess Lower respiratory tract
   Intestinal obstruction     Community acquired pneumonia 
   Intraabdominal instrumentation
    Nosocomial pneumonia
Genitourinary     Empyema
   Acute pyelonephritis     Lung abscess
   Renal abscess
   Renal calculi
Cardiovascular
   Urinary tract obstruction      Acute bacterial endocarditis
   Prostatic abscess      Myocardial abscess
   Instrumentation Central nervous system
Pelvic       Bacterial meningitis
    Pelvic abscess, peritonitis      Brain abscess
     Perimeningeal infection
Cuncha B. In : Conn Current Therapy  2003
SYMPTOMS AND SIGNS
  Fever
 Tachycardia
 Tachypnea
 Hypotension 
 Organ dysfunction
MANAGEMENT OF SEPSIS
1. Terapi dasar
2.  ANTIBIOTIKA DAN ELIMINASI SUMBER 
INFEKSI
3. Resusitasi cairan
4. Nutrisi enteral – Imuno nutrisi

5. Terapi suplementatif   
1. PENGOBATAN DASAR
 Mengatasi penyebab vasodilatasi:
 IL­1 (Interneukin­1)
 TNF (Tumor Necrosis Factor)
 NO (Nitric oxide)
 Prostaglandin
 Aktivasi komplemen (C3a, C5a)

 ABC (airway, breathing dan circulation):
 Oksigen
 Koloid  dan kristaloid bergantian

 Sodium bikarbonat  koreksi asidosis
FACTORS TO BE CONSIDERED FOR
THE CHOICE OF ANTIBIOTICS
 Community versus hospital­acquired 
infections/ nosocomial
 The anatomical site of the focus of 
sepsis
 The presence of underlying diseases
 Diagnostic or surgical intervention 
in the recent past
Samples have to be taken for culture before 
the administration of antibiotics
Begin intravenous antibiotics as early
as possible & always within the first
hour of recognizing severe sepsis
/septic shock
Bactericidal antibiotics should be chosen
ANTIBIOTIC
The  probability  of  effectivenes  of  antimicrobial 
therapy  should  be  at  least  90­95  %  in  severe 
infections
Broad-spectrum empirical antimicrobials (3rd 
Generation    or  4th    Generation  Cephalosporin) 
should be reviewed no later than 48 hours and
stepped down to narrow spectrum agents
promptly when appropriate
The Combination therapy de-escalation
following susceptibilities
Duration of therapy typically limited to 7-10
days: longer if response is slow or there are
undrainable foci of infection or immunologic
deficiencies/HIV

Stop antimicrobial therapy if cause is found

to be non infectious
MAJOR GROUP CEPHALOSPORIN
1st generation 2nd  3rd  4th  
Generation Generation Generation
Cefadroxil Cefotetan Ceftriaxon Cefepime
Cefazolin Cefoxitin  Ceftazidine Sefpirom
Cephalotin Cefamandol Cefotaxime
Cephapirin e Ceftizoxime
Cephalexin/ Cefuroxime Cefoferazone
1 Cefaclor Cefpodoxine
Cephradine/ Cefuroxine Ceftinir/1
1 axetil Ceftibuten/1
Cefixime
/1 : Oral
 COMMON MICROBIAL 
ETIOLOGY OF SEPSIS
 GRAM NEGATIVE : 60­70%
 E.coli, Enterobacteriaceae, Klebsiella sp, 
Pseudomonas aeruginosa, Haemophillus influenzae
 GRAM POSITIVE :
 Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, 
Coagulase Negative Staphylococcus, Group  B 
Streptococcus
 Yeast :Mucormycosis

 Virus : CMV 

Andrew d Bradley, Current Diagnostic and Treatment in Infection Disease, 2001

EMPIRIC THERAPIES FOR CLINICAL 
PRESENTATIONS 
UNDERLYING SEPSIS SYNDROME
Suspected Empiric therapy
Sources
Intra-abdominal Ampicillin OR third generation cephalosporin and
sepsis (eg. aminoglycoside and metronidazole, OR ampicillin/
perforated viscus) sulbactam OR ticarcillin/clavulanate OR piperacillin/
tazobactam OR imipenem/MEROPENEM
Fever in Ceftazidime OR cefepime OR
neutropenia imipenem/MEROPENEM
patient
Biliary sepsis (eg, Ampicillin and aminoglycoside and metronidazole,
cholangitis) OR piperacillin/tazobactam OR ticarcillin/clavulanate
OR imipenem/MEROPENEM
Unknown Vancomycin + aminoglycoside + OR piperacillin/
tazobactam OR imipenem/MEROPENEM

Andrew DB, James MS, CURRENT DTID, 2001

 Perbandingan Dengan Imipenem

Isolat bakteri patogen sejumlah 30.244 dari 9 negara.

Hasil:
• Meropenem 4-64 kali lebih aktif dari imipenem thdp
Gram negatif termasuk Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus
influenzae, dan Neisseria meningitidis.
• Imipenem 4-8 kali lebih aktif dari meropenem terhadap
bakteri Gram positif

Pfaller M.A.; Jones R.N., Diagnostic Microbiology and Infectious Disease, Vol

28 (4), 1997, pp. 157-163(7)
II. RESUSITASI CAIRAN

Perubahan hemodinamika sepsis 

Permeabilitas kapiler 

Cairan keluar  ruang interstital 

Cairan intravaskular berkurang

Dilatasi pembuluh darah  resistensi 

Tekanan darah menurun  syok   
  
Restorasi volume intravaskuler
    
Kristaloid + koloid
KRISTALOID:KOLOID = 4:1 ATAU 3:1; 

KECEPATAN TETESAN KOLOID 10­20 
ML/KGBB/JAM

MAKSIMAL 1000­1500 ML/24 JAM
TUJUAN RESUSITASI 
CAIRAN
        ­ Perbaikan volume darah 
        ­ Mengoptimalkan Cardiac Output
        ­ Mengurangi resiko edema paru
        ­ Koreksi acidosis
VASOACTIVE THERAPY

Indikasi vasoaktif
Syok septik jika mengalami 

hipoperfusi jaringan
Tidak merespon terapi cairan
VASOAKTIF
 Dobutamine, ß-adrenergic agonist
 Increasing contractility
 Decreasing afterload
 Initial dose: 0,5-1 mcg/kg/min/iv continous, then
titrated every few minutes (range 2-20
mcg/kg/min/iv)
 Dopamine
Low doses: 2­3 mcg/kg/min, stimulation 
of dopaminergec  & ß-adrenergic
receptprs:
  Glomerular filtration 
  Heart rate

  Contratility Hight doses: > 5 mcg/kg/min, 

­adrenergiceffect
Peripheral vasoconstriction 
 Norepinephrine

 Vasopressine (ADH=antidiuretic 

hormone)

Pheripheral vasoconstriction
VASOPRESSOR AND INOTROPIC
   Drug                                                Activity to adrenergic 
resceptor      
                                                  1             2                1            2  
        DA

    Dobutamin                             +                +             ++++       ++    
      0
    Dopamine                           ++/+++         ?              ++++       ++     
 ++++
    Epinephrin                           ++++         ++++        ++++       +++  
      0
    Norepinephrin                        +++         +++           +++        +/++ 
     0

    Contractility            Heart rate            Vasoconstriction    
    Vasodilatation 
IV. TERAPI SUPLEMENTATIF
 Strategi Anti Eksotoksin dan Endotoksin

 Monoklonal antibodi 

 Strategi Anti Mediator

 Netralisasi NO

 Terapi Herbal??
 Intra Venus Immuno Globulin (IVIG)

 Kortikosteroid  ???
 Some Immunomodulatory Therapy in Sepsis

  Antiendotoxin therapy Immunostimulation
     Monoclonal or polyconal antibodies    Immunoglobulins
     LPS analog, LPS elimination    G­CSF
  Specific mediators    IFN 
    anti TNF Immunonutrition
    TNF receptors Non specific
    IL­1 RA Corticosteroids
    Coagulants (AT, activated protein C)    Pentoxifillin
    Tissue factor pathway inhibitors    Hemofiltration
    PAF
    Arachidonic metabolites
    Bradikinin antagonist
    Nitric oxide synthase inhibitors

Vincent JL, Sun Q, Duboid MJ. Clin Infec Dis 2002;34:1084­93
 Supportive Therapy in Sepsis

Oxygenization
Fluid and volume resucitation 
Vasopresor and inotropic
Albumine
Blood trasfusion
Nutrition
Blood glucose controlled
Renal dysfuction
Bicarbonate therapy
Corticosteroids
Coagulation disorders

Jindal N, Hollenberg SM, Dellinger RP. Crit Care Clin 2000;16(2):233­49
KESIMPULAN

Sepsis merupakan penyebab utama kematian di 
ruangan perawatan, oleh karena itu diperlukan 
diagnosis yang lebih dini.
Untuk mencegah terjadinya kematian akibat sepsis 
diperlukan penanganan yang adekuat.
Penanganan sepsis diantaranya:
Terapi dasar
Resusitasi cairan
Nutrisi parenteral­imuno nutrisi
Pemberian Antibiotik yang adekuat dalam hal ini 
dari golongan MEROPENEM, SEFALOSPORIN 
GEN 3 ATAU 4.
Pemberian agen vasoaktif